年素娟,丁小金,沈琴紅,鄭歡歡,嚴(yán)明霞,朱蘇美

杭州市西溪醫(yī)院,浙江杭州 310023

隨著維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的數(shù)量日益增多，血管通路相關(guān)研究越來越受到重視。血管通路不僅是開始血液透析的一個外科步驟，而且是尿毒癥患者的生命線，其質(zhì)量將直接影響患者透析的充分性、生活質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用[1]。因此，保持血液透析血管通路通暢，是保證患者有效進(jìn)行血液透析的重要前提之一。導(dǎo)管功能不良不僅與導(dǎo)管內(nèi)血栓形成有關(guān)，且與導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘的形成有關(guān)。為防止導(dǎo)管功能不良，常用肝素封管及尿激酶溶栓[2-5]。為探索更合理的封管方法，杭州市西溪醫(yī)院血液透析中心對血液透析患者采用肝素個體化封管聯(lián)合尿激酶強(qiáng)化干預(yù)，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：血液透析患者；經(jīng)右頸中心靜脈導(dǎo)管行血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：未控制的嚴(yán)重高血壓(收縮壓≥180 mmmHg及/或舒張壓≥110 mmHg)；存在尿激酶溶栓治療禁忌；近10 d內(nèi)有大的創(chuàng)傷或手術(shù)者；置管初期由于置管原因?qū)е碌膶?dǎo)管欠通暢者；拒絕使用本研究治療方案。選取2016年8月至2017年12月于杭州市西溪醫(yī)院行血液透析治療的72例患者作為研究對象，2016年8月至2017年1月收治的17例患者進(jìn)入A組(肝素原液封管聯(lián)合尿激酶溶栓組)，2017年2月至7月收治的27例患者進(jìn)入B組(低濃度肝素封管聯(lián)合尿激酶溶栓組)，2017年8月至12月收治的28例患者進(jìn)入C組(肝素個體化封管聯(lián)合尿激酶強(qiáng)化溶栓組)。3組患者的性別、年齡、導(dǎo)管類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均采用同一批透析機(jī)進(jìn)行血液透析，采用無糖碳酸氫鹽透析液，透析液鈉離子濃度135～140 mmol/L，溫度36.5～37.0℃，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周透析2～3次，每次持續(xù)4 h。使用藥物：封管用肝素鈉注射液(12 500 U/2 ml)，溶栓用尿激酶注射液(10萬U)。3組除封管方法不同外，其余護(hù)理措施均保持一致。

1.2.1A組

導(dǎo)管功能良好的狀態(tài)下，常規(guī)推注2 ml封管用肝素鈉注射液原液正壓式封管。當(dāng)上機(jī)治療前導(dǎo)管抽吸不暢或透析治療過程中導(dǎo)管功能不良時，首次透析治療過程中，采用10萬U尿激酶注射液(溶解在0.9%氯化鈉注射液20 ml中)微量泵維持1～2 h溶栓，透析治療結(jié)束時再各使用10萬U尿激酶注射液(溶解在0.9%氯化鈉注射液4～5 ml中)分別正壓式封導(dǎo)管動、靜脈端，之后每次透析治療結(jié)束時均用10萬U尿激酶注射液(溶解在0.9%氯化鈉注射液4～5 ml中)封管，一直到透析治療過程中血流通暢無中斷再改用常規(guī)推注2 ml封管用肝素鈉注射液原液正壓式封管。

1.2.2B組

導(dǎo)管功能良好的狀態(tài)下，常規(guī)推注2 ml低濃度肝素鈉注射液稀釋液(500 U/ml)正壓式封管。當(dāng)上機(jī)治療前導(dǎo)管抽吸不暢或透析治療過程中導(dǎo)管功能不良時，尿激酶溶栓方法同A組，一直到治療過程中血流通暢無中斷再改用常規(guī)推注低濃度肝素鈉注射液稀釋液(500 U/ml)。

1.2.3C組

導(dǎo)管功能良好的狀態(tài)下，采取肝素個體化封管，常規(guī)推注2 ml肝素鈉稀釋液正壓式封管，隔1 d進(jìn)行血液透析治療的患者使用的封管液為1 000 U/ml肝素鈉注射液稀釋液，隔2 d進(jìn)行血液透析治療的患者使用的封管液為肝素鈉注射液稀釋液(1 250 U/ml)。當(dāng)上機(jī)治療前導(dǎo)管抽吸不暢或透析治療過程中導(dǎo)管功能不良時，透析治療過程中用10萬U尿激酶注射液(溶解在0.9%氯化鈉注射液20 ml中)微量泵維持2 h溶栓，連續(xù)2～5次使用此方法，一直到治療過程中血流通暢無中斷再改用常規(guī)隔1 d推注1 000 U/ml肝素鈉注射液稀釋液，隔2 d推注1 250 U/ml肝素鈉注射液稀釋液。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1血液透析前導(dǎo)管抽吸通暢情況

每次血液透析開始前，由護(hù)士常規(guī)消毒后用5 ml注射器回抽2～3 ml血液，觀察抽吸通暢情況?；爻轫槙?，沒有阻力，視為順暢；回抽不暢，有阻力，但能抽出長條索狀血栓，視為不暢；回抽不出回血，需要溶栓干預(yù)，視為堵塞。

1.3.2導(dǎo)管功能評估

導(dǎo)管功能正常：導(dǎo)管通暢，透析中血流量≥200 ml/min。導(dǎo)管功能不良：抽吸血液困難或血流量<200 ml/min(連續(xù)2次)、透析過程中靜脈壓頻繁報警超過2次并排除管路扭曲、容量不足和導(dǎo)管位置等因素；導(dǎo)管功能喪失：反復(fù)尿激酶應(yīng)用后導(dǎo)管仍不通暢或因感染治療無效需拔管[6]。滿足其中一項即為導(dǎo)管功能不良。每次透析治療時由護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管功能評估，并記錄導(dǎo)管功能不良需要干預(yù)的事件以及由導(dǎo)管功能不良恢復(fù)到導(dǎo)管功能正常所需的干預(yù)時間(再通時間)。

1.3.3出血相關(guān)并發(fā)癥

出血相關(guān)并發(fā)癥包括導(dǎo)管口局部滲血、皮膚及黏膜(消化道黏膜)出血。導(dǎo)管口局部滲血：每次導(dǎo)管護(hù)理時，覆蓋導(dǎo)管口的紗布有滲血或紗布滲血嚴(yán)重需要更換紗布。皮膚及黏膜(消化道黏膜)出血：每次透析治療，患者皮膚或黏膜有出血點(diǎn)，或大便帶血，或大便隱血試驗陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組血液透析前導(dǎo)管抽吸通暢情況

A組17例共進(jìn)行540次血液透析，B組27例共進(jìn)行924次血液透析，C組28例共進(jìn)行1 225次血液透析。A組、C組未發(fā)生導(dǎo)管堵塞，B組發(fā)生10例；C組導(dǎo)管不暢次數(shù)占比最低，A組次之，B組最高；第1組、第3組通暢次數(shù)占比較為接近，均在97.0%以上，B組最低，為88.1%。見表2。

表2 3組血液透析前導(dǎo)管抽吸通暢情況 次(%)

2.2 3組導(dǎo)管功能不良發(fā)生情況及再通時間

A組、C組導(dǎo)管功能不良次數(shù)占比較低，均低于6.0%，B組最高，為23.9%；發(fā)生導(dǎo)管功能不良事件后，C組所需再通時間最短，A組次之，B組最高，為(8.47±1.32)d。見表3。

表3 3組導(dǎo)管功能不良發(fā)生情況及再通時間

2.3 3組出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

B組未發(fā)生導(dǎo)管口局部滲血、皮膚及黏膜出血。A組、C組發(fā)生導(dǎo)管口局部滲血的次數(shù)分別為12次、2次；A組、C組發(fā)生皮膚及黏膜出血的次數(shù)分別為7次、2次。見表4。

表4 3組出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 次(%)

3 討論

3.1 肝素個體化封管聯(lián)合尿激酶強(qiáng)化干預(yù)可改善血液透析患者導(dǎo)管通暢性

研究發(fā)現(xiàn)30%～40%患者血管通路功能喪失是由于血栓形成引起[3]，導(dǎo)管內(nèi)附壁血栓及蛋白聚附物形成為細(xì)菌定植創(chuàng)造了條件，導(dǎo)管腔內(nèi)蛋白膜的形成是微生物定植、誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的主要發(fā)病機(jī)制[2]。這也是影響患者血液透析和導(dǎo)管使用壽命的主要原因之一，其主要解決方法是尿激酶溶栓治療或更換導(dǎo)管。有研究認(rèn)為MHD導(dǎo)管尿激酶定期封管和尿激酶早期封管能明顯改善導(dǎo)管功能及延長導(dǎo)管壽命[2，7]。尿激酶封管藥物集中在導(dǎo)管內(nèi)部，導(dǎo)管周圍血栓或少量的纖維蛋白鞘得不到溶解，溶栓不徹底，容易復(fù)發(fā)。使用微量泵泵入尿激酶可以使導(dǎo)管周圍保持高濃度狀態(tài)，有利于導(dǎo)管周圍纖維鞘溶解，縮短溶栓時間。Shavit等[8]采取動、靜脈端各12.5萬U尿激酶持續(xù)微量泵泵入3～4 h，溶栓成功率達(dá)97%。本研究結(jié)果顯示，A組、C組未發(fā)生導(dǎo)管堵塞，B組發(fā)生10例；C組導(dǎo)管不暢次數(shù)占比最低，A組次之，B組最高；A組、C組通暢次數(shù)占比較為接近，均在97.0%以上，B組最低，為88.1%。說明使用低濃度肝素聯(lián)合尿激酶溶栓的B組導(dǎo)管通暢性不及A組及C組。本研究結(jié)果還顯示，A組、C組導(dǎo)管功能不良次數(shù)占比較低，均低于6.0%，B組最高，為23.9%；發(fā)生導(dǎo)管功能不良事件后，C組所需再通時間最短，A組次之，B組時間最長，為(8.47±1.32)d。說明盡管C組未采用封管用肝素鈉注射液原液進(jìn)行封管，但當(dāng)上機(jī)治療前導(dǎo)管抽吸不暢或透析治療過程中導(dǎo)管功能不良時，透析治療過程中用10萬U尿激酶注射液微量泵維持2 h溶栓，連續(xù)使用2～5次，仍可達(dá)到與A組使用封管用肝素鈉注射液原液封管相似的保持血液透析患者導(dǎo)管通暢性的作用，降低導(dǎo)管功能不良發(fā)生率，縮短再通時間。

3.2 肝素個體化封管聯(lián)合尿激酶強(qiáng)化干預(yù)可降低血液透析患者出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

由于封管液溢出現(xiàn)象以及高濃度封管液對全身凝血系統(tǒng)的影響，增加出血風(fēng)險，特別是高危出血患者，因此應(yīng)精準(zhǔn)封管液量、避免高濃度肝素液封管[9-10]。目前肝素封管濃度沒有統(tǒng)一的指南標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外專家及《中國血液凈化血管通路專家共識》推薦采用1 250 U/ml的肝素鈉稀釋液封管[11],與本研究C組所用方法基本吻合。研究結(jié)果顯示，B組未發(fā)生導(dǎo)管口局部滲血、皮膚及黏膜出血等出血性相關(guān)并發(fā)癥。A組、C組發(fā)生導(dǎo)管口局部滲血的次數(shù)分別為12次、2次；A組、C組發(fā)生皮膚及黏膜出血的次數(shù)分別為7次、2次。本研究中A組使用封管用肝素鈉注射液原液進(jìn)行封管，因而導(dǎo)致導(dǎo)管口局部出血、皮膚及黏膜出血發(fā)生率較高，B組使用低濃度肝素液稀釋液(500 U/ml)封管，雖然導(dǎo)管口局部出血、皮膚及黏膜出血發(fā)生率降低，但導(dǎo)管通暢性較低，因此本研究推薦中等濃度肝素稀釋液進(jìn)行個體化封管并聯(lián)合尿激酶強(qiáng)化干預(yù)，既能保證導(dǎo)管的通暢性及導(dǎo)管功能正常，又可將血液透析患者出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率控制在較低范圍內(nèi)。