林秀蘭 黎慶衛(wèi) 陳玉梅

( 廣東省佛山市中醫(yī)院 , 廣東 佛山 528000 )

在臨床護理工作中，常可見股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術后患者術口周圍，或大腿外、后側(cè)，臀部、髖部或腹股溝、會陰、恥骨聯(lián)合處出現(xiàn)皮下瘀斑，瘀斑面積較大,有時會擴散到腰部。大面積瘀斑的出現(xiàn)給患者帶來疼痛和恐懼緊張心理，擔心手術是否成功，不敢進行早期功能煅煉，對醫(yī)護的指導產(chǎn)生懷疑，影響患者對各項治療和護理的依從性和護理滿意度。為了解除患者疼痛，縮短瘀斑消退時間，消除顧慮，促進患肢的功能恢復，我科對40例股骨粗隆間骨折術后瘀斑患者采用中藥制劑渭良傷科油循經(jīng)穴位按摩取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2019年8月-2020年10月在我院行股骨粗隆間骨折術后瘀斑患者80例，先評估瘀斑面積，按瘀斑面積大小和部位，比例均衡的分成觀察組和對照組，各40例。納入標準：(1)股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術后皮下瘀斑長徑≥3.0cm患者；(2)患者年齡≥62歲<80歲；(3)無明顯凝血功能異常；(4)合并的內(nèi)科疾病控制在穩(wěn)定水平；(5)自愿參與臨床試驗，簽署知情同意書；(6)溝通、認知能力正常，可配合調(diào)查者。排除標準：(1)病理性骨折；(2)伴嚴重肝腎功能異常；(3)既往有血液系統(tǒng)疾??；(4)未簽署知情同意書的患者。觀察組中男21例，女19例；年齡 62-79歲，平均(68±4.50)歲；瘀斑長徑3.0-14.8 cm ，平均(10．50±0．50)cm；瘀斑部位：術口周圍5例，大腿外、后側(cè)18例，臀部5例，髖部10例，腹股溝2例。對照組中男20例，女20例；年齡62-80歲， 平均(69±3.80)歲；瘀斑長徑3.0 -15．0 cm，平均 (10．60±0.50)cm。瘀斑部位：術口周圍6例，大腿外、后側(cè)19例，臀部6，髖部7例，腹股溝1例，會陰部1例。2組患者性別、年齡、瘀斑范圍等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性。

2 瘀斑嚴重程度分級標準[1]：長徑<0.5cm為無瘀斑；長徑0.5-2.0cm為輕度瘀斑；長徑3.0-4.0cm為中度瘀斑；長徑≥5.0cm或形成硬結為重度瘀斑。

3 方法：對照組采用常規(guī)術后護理方法，保持患肢15°-30°外展中立位，指導患者早期進行下肢股四頭肌舒縮，踝關節(jié)背伸、跖屈活動。每天用微波照射瘀斑部位，時間20分鐘,每天2次。觀察組在對照組的治療基礎上，每天2次給予我院制劑渭良傷科油涂抹和循經(jīng)穴位按摩瘀斑部位。具體步驟：操作前向患者詳細解釋梳理經(jīng)絡、按摩穴位的目的、方法、注意事項以及渭良傷科油的功效，取得患者的積極配合。患者取舒適臥位，將渭良傷科油涂于瘀斑部位，同時搓熱手掌，采用撫摸、輕揉手法，自大腿近端開始，漸向其遠端，再自遠端漸向近端，如此往返4-5次，使患者局部充分放松，思想不緊張,逐漸適應。用拇指指腹沾渭良傷科油輕壓瘀斑局部8-10次，每次5秒。再用拇指或大魚際肌以螺旋式手法由瘀斑中心向外輕輕按摩，按摩力度以不引起患者疼痛為宜，按壓的力度要均勻，手法輕柔，手掌與皮膚間無滑動，每次2分鐘。選取環(huán)跳、梁丘、委中、足三里、陽陵泉、豐隆、太沖、三陰交8個穴位[2]，用拇指沾少許渭良傷科油在所選穴位上作輕柔緩和的環(huán)旋活動，過程中分別以一指禪點按各穴位，力度由輕至重，詢問患者有酸、麻、漲、重感覺為宜，每個穴位按摩1-2分鐘。按摩足三陽經(jīng)[3]，沾少許渭良傷科油在掌中搓熱，將兩手掌置于股外側(cè)近端，用適度力量、有彈性感的合力擠壓，循足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)之經(jīng)筋，順序按摩至外踝及足背。按摩足三陰經(jīng)[3]，沾少許渭良傷科油在掌中搓熱，將兩手掌置于股內(nèi)側(cè)近端，適度力量、有彈性感的合力擠壓，從腹股溝循足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，順序按摩至足內(nèi)踝，操作過程中注意避開手術切口。每次循經(jīng)穴位按摩15-20分鐘。整個步驟完成后涂抹渭良傷科油于瘀斑處，覆蓋干紗保護。

4 觀察指標：由責任護士于治療后第1天、第3天對患者皮下瘀斑進行疼痛評分，于治療后第3、5、7天按瘀斑顏色程度的深淺進行評分，比較2組患者治療1周后瘀斑較干預前縮小的比例，做好記錄。(1)疼痛程度評分：采用視覺模擬評分法[4]，于治療1、3、5天發(fā)放患者標有0-10cm直線的疼痛調(diào)查表，將疼痛分級：1-3代表輕度疼痛，4-6代表中度疼痛，7-9代表重度疼痛，10代表劇烈疼痛。根據(jù)患者主觀感受的疼痛在分級調(diào)查表上予以標記。(2)皮下瘀斑評分[5]：按瘀斑顏色程度的深淺分為1-8分。其中1-2分為顏色不明顯；3-4分為顏色淺紅；5-6分為瘀斑顏色暗紅；7-8分為瘀斑顏色青紫，評分越高代表瘀斑程度越嚴重。(3)干預7天后(術后第8天)，瘀斑面積縮小程度：對比干預前縮小70%以上，對比干預前縮小50%-70%，對比干預前縮小50%以下。

6 結果

6.1 2組患者治療后疼痛評分對比：見表1。析因方差分析結果見表2。F檢驗結果表明，干預方法中，觀察組中渭良傷科油涂抹和循經(jīng)穴位按摩瘀斑部位與對照組常規(guī)術后護理相比，可顯著降低疼痛評分(F=32.95，P=0.00)，隨著時間推移，不同干預時間之間也顯著的統(tǒng)計學差異(F=82.93，P=0.00)，干預方法與干預時間之間表現(xiàn)出明顯的交互作用(F=10.82，P=0.00) ，具有協(xié)同效應，干預時間和干預方法共同作用，使疼痛評分顯著降低。

表1 2組不同觀察時間的疼痛評分對比

表2 干預方法(分組)和干預時間的析因設計方差分析

6.2 2組患者瘀斑評分對比：見表3。析因方差分析結果見表4。F檢驗結果表明，干預方法中，觀察組中渭良傷科油涂抹和循經(jīng)穴位按摩瘀斑部位與對照組常規(guī)術后護理相比，可顯著降低瘀斑評分(F=72.75，P=0.00)，隨著時間推移，不同干預時間之間也具有顯著的統(tǒng)計學差異(F=309.05，P=0.00)，干預方法與干預時間之間表現(xiàn)出明顯的交互作用(F=10.56，P=0.00) ，具有協(xié)同效應，干預時間和干預方法共同作用，使瘀斑評分顯著降低。

表3 2組患者瘀斑評分對比

表4 干預方法(分組)和干預時間的析因設計方差分析

6.3 2組干預7天后(術后第8天)，瘀斑面積縮小程度對比：見表5。非參數(shù)秩和檢驗表明，觀察組比對照組患者干預7天后瘀斑面積顯著縮小(Z=-3.19P=0.00)。

表5 2組瘀斑面積變化程度對比(術后第8天)

討 論

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，通常與骨質(zhì)疏松有關。術后常出現(xiàn)大面積皮下瘀斑，隨著我國老齡化社會的發(fā)展，其發(fā)生率逐年遞增。皮下瘀斑的形成與隱性失血有關，隱性失血的概念最早在2000年由Sehat 等[6]提出，逐漸被關注和研究。隱性失血是股骨粗隆間骨折患者,特別是高齡患者存在的一個重要隱患[7]。任海鵬等[8]認為隱性失血的主要原因是由圍術期血液大量進入組織間隙以及積留在關節(jié)腔內(nèi)而造成的。由于股骨粗隆部血運豐富，高齡患者的肌肉軟組織松弛，血管調(diào)節(jié)能力差，加之圍術期間抗凝藥物的使用，致使高齡股骨粗隆間骨折患者隱性失血情況嚴重。據(jù)報道，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術的隱性失血量為1017-1473ml[9]，大量血液外滲在組織間隙和積留在關節(jié)腔內(nèi)形成血腫，最終導致術后患肢皮下瘀斑形成。大面積瘀斑的出現(xiàn)給患者帶來疼痛和恐懼心理，影響患肢的功能恢復。

以往的治療瘀斑方法大多采用50%硫酸鎂濕熱敷，但硫酸鎂濕熱敷容易弄濕被褥，操作過程比較煩瑣，較難達到理想的效果。查閱文獻可知臨床上還有多種方法治療瘀斑：如采用中藥芒硝、大黃外敷法[10]；蘆薈聯(lián)合硫酸鎂濕敷治療法[11]；采用治傷散巴布劑治療法[12]；采用紅花酒精外敷治療法[13]等。而渭良傷科油治療股骨粗隆間骨折術后瘀斑未見研究報道。 渭良傷科油是佛山市中醫(yī)院自主研制的中藥油劑( 粵藥制字 Z20070486)，臨床應用多年。既往有研究報導，渭良傷科油在預防壓瘡、治療靜脈炎、皮膚挫擦傷、陰莖硬結癥、皮膚皸裂、嬰幼兒紅臀和肌內(nèi)注射所致的硬結中都具有較好的療效。組方中主要成分為黃柏、大黃、梔子、地榆等。《藥典》記載，黃柏性味苦寒，清熱解毒、消腫止痛、行血止血。可治筋骨疼痛，促進血管新生，改善創(chuàng)面微循環(huán)和加速傷口愈合[14]。大黃逐瘀通經(jīng)，入血分、調(diào)血脈、利水腫、解熱降溫[10]。梔子具有涼血化瘀，瀉火解毒之功，外治扭挫傷痛，《本草綱目》曰：治“損傷瘀血”[15]。地榆含有大量鞣質(zhì)，有較強的收斂性和收縮血管的作用，可降低血管的通透性，減少炎性滲出[15]。諸藥配伍，增強渭良傷科油解毒消炎、散瘀消腫、止血止痛的功效。中醫(yī)理論認為，股骨粗隆間骨折瘀斑為骨折筋傷致血溢脈外，積而不散，瘀血內(nèi)阻，脈絡閉塞，氣機阻滯不暢所致。應用渭良傷科油循足三陽經(jīng)和足三陰經(jīng)循經(jīng)穴位按摩，可減輕本經(jīng)循行部位的疼痛、麻木癥狀。配合按壓環(huán)跳、梁丘、委中、足三里、陽陵泉、豐隆、太沖、三陰交8個穴位，不但能助陽活血化瘀、補益肝腎、調(diào)理脾胃、強壯筋骨，而且能緩解腿部肌肉緊張，減輕下肢的疼痛腫脹。我科應用渭良傷科油循經(jīng)穴位按摩，有效地疏通脈絡，調(diào)和氣血，擴張血管，加快血液循環(huán)，利于局部瘀斑吸收消散，緩解患者傷肢疼痛，促進傷口愈合。本研究結果顯示，治療后第1天、第3天，觀察組的VAS評分明顯低于對照組，渭良傷科油治療股骨粗隆間骨折術后瘀斑可有效緩解患者的疼痛癥狀。治療后第3、5、7天，觀察組的瘀斑評分明顯低于對照組，瘀斑消散程度明顯優(yōu)于對照組。說明渭良傷科油循經(jīng)穴位按摩治療股骨粗隆間骨折術后瘀斑可促進瘀斑的吸收消散，提高治療效果。其原理是通過藥物的性味歸經(jīng)，直接作用于瘀斑處的皮膚，通過皮膚腠理直達病灶，行活血化瘀、開結消滯、通經(jīng)走絡之效[16]。該中醫(yī)手法滲透力強，既有腧穴的物理刺激，又兼中藥的循經(jīng)藥力，激發(fā)了人體經(jīng)絡之氣，加速瘀斑消散。同時，渭良傷科油是一種油劑，有潤滑作用，可防止因手法直接按摩體表而傷及肌膚，減少按揉時對皮膚的刺激。該項治療安全、實用、經(jīng)濟實惠、操作簡便、易于推廣。

綜上所述，渭良傷科油循經(jīng)穴位按摩治療股骨粗隆間骨折術后瘀斑臨床療效好，能顯著緩解患者的疼痛，縮短瘀斑消退時間，促進患肢功能恢復,使廣大股骨粗隆間骨折患者受益，節(jié)約社會資源，創(chuàng)造更多的經(jīng)濟和社會效益，值得臨床推廣應用。