李昭飛

河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 467000

急性闌尾炎作為兒童常見(jiàn)的急性腹部疾病，在臨床診斷中極易與腸系膜淋巴結(jié)炎等其他疾病混淆，年齡較小的兒童由于缺乏典型臨床癥狀，因此診斷上有極大的困難[1-2]。既往臨床研究中顯示，通過(guò)癥狀評(píng)分可以為診斷提供幫助，但因包含主觀條目，因此客觀性不佳，也可能因患兒表述或理解的差異性對(duì)結(jié)果造成影響[3]。對(duì)于患兒早期大多以保守治療為主，在此過(guò)程中對(duì)病情進(jìn)展的預(yù)測(cè)和評(píng)估則成為是否進(jìn)行手術(shù)切除治療的關(guān)鍵[4]。急性闌尾炎穿孔(Perforated appendicitis，PA)是危及急性闌尾炎患兒生命的臨床表現(xiàn)，因此本研究以此作為終末事件，對(duì)影響急性闌尾炎病情進(jìn)展的相關(guān)因素進(jìn)行分析，探索客觀有效的預(yù)測(cè)因子，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以2017年4月—2019年8月我院收治的267例小兒急性闌尾炎患兒作為研究對(duì)象，年齡2～15歲，男158例，女109例，根據(jù)是否發(fā)生PA進(jìn)行分組，60例急性闌尾炎穿孔患兒為PA組，207例未穿孔患兒為NPA組，診斷由影像學(xué)醫(yī)師通過(guò)觀察闌尾情況給予診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)就診時(shí)存在明顯的腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀；(2)年齡2～15歲；(3)自愿接受相關(guān)藥物治療或手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有闌尾炎病史者；(2)有相關(guān)藥物治療禁忌者；(3)因其他疾病導(dǎo)致無(wú)法手術(shù)者；(4)中斷治療者。

1.2 研究方法 所有患兒入院后完善相關(guān)檢查項(xiàng)目，包括抽取靜脈血檢測(cè)白細(xì)胞(White blood cell，WBC)、中性粒細(xì)胞(Neutrophil，N)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)炎癥因子水平，采用腹部超聲或CT檢查闌尾是否存在糞石或腹水。收集治療過(guò)程中最高體溫，癥狀持續(xù)時(shí)間以發(fā)病時(shí)間開(kāi)始計(jì)算，以癥狀消失或明確診斷為終點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 分組后臨床資料比較 PA組患者年齡相比NPA組小，癥狀持續(xù)時(shí)間、WBC、N、CRP水平、體溫≥38℃、影像學(xué)檢查有腹水、糞石相比NPA組增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 分組后臨床資料比較

2.2 小兒急性闌尾炎穿孔的危險(xiǎn)因素分析 將年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間、WBC、N、CRP水平、體溫≥38℃、是否伴有腹水、糞石8個(gè)因子納入二元Logistic回歸模型，經(jīng)逐步回歸分析顯示體溫≥38℃、癥狀持續(xù)時(shí)間、CRP水平以及伴有糞石是影響小兒急性闌尾炎穿孔的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 小兒急性闌尾炎穿孔的危險(xiǎn)因素分析

2.3 預(yù)測(cè)因子診斷價(jià)值 通過(guò)繪制ROC曲線(xiàn)圖，體溫≥38℃、CRP水平高、伴有糞石以及癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)均可分別作為獨(dú)立因子預(yù)測(cè)小兒急性闌尾炎穿孔，其中以癥狀持續(xù)時(shí)間的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，當(dāng)≥1.64d時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值最高，靈敏度和特異度分別為0.983、0.802，分別與體溫≥38℃、CRP水平高、伴有糞石聯(lián)合診斷可略增加ROC曲線(xiàn)下面積，見(jiàn)表3及圖1～6。

表3 各指標(biāo)預(yù)測(cè)PA的ROC曲線(xiàn)下面積

圖1 癥狀持續(xù)時(shí)間ROC曲線(xiàn)圖 圖2 癥狀持續(xù)時(shí)間+CRP預(yù)測(cè)ROC曲線(xiàn)圖

圖3 癥狀持續(xù)時(shí)間+體溫≥38℃預(yù)測(cè)ROC曲線(xiàn)圖 圖4 癥狀持續(xù)時(shí)間+糞石測(cè)ROC曲線(xiàn)圖

圖5 癥狀持續(xù)時(shí)間+ 體溫≥38℃+CRP預(yù)測(cè)ROC曲線(xiàn)圖 圖6 癥狀持續(xù)時(shí)間+體溫≥38℃+CRP+糞石預(yù)測(cè)ROC曲線(xiàn)圖

3 討論

闌尾穿孔是急性闌尾炎最常發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來(lái)對(duì)于小兒急性闌尾炎的治療策略存在一定的爭(zhēng)議。一方面有研究表明，從急診科分診到闌尾切除術(shù)開(kāi)始，每延遲1h闌尾穿孔的概率可增加2%，若延遲12h穿孔的概率可達(dá)25%以上[5-6]。同時(shí)有研究認(rèn)為，即便早期應(yīng)用抗生素治療后再行闌尾切除術(shù)也并不能減少并發(fā)癥的發(fā)生，反而可能導(dǎo)致患兒住院時(shí)間更長(zhǎng)，醫(yī)療成本更高，在此過(guò)程中也可能增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]?；谏鲜鲲L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，部分學(xué)者則認(rèn)為早期手術(shù)是治療小兒急性闌尾炎的首選治療方案。然而對(duì)于年齡較小的患兒來(lái)說(shuō)，病情的陳述能力不足，且在急性闌尾炎早期其臨床癥狀與胃腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等疾病相似，因此在診斷上有較大的難度，這也是無(wú)法進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)的重要原因。另一方面，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)緊急手術(shù)的兒童和延遲手術(shù)的兒童在穿孔率上并無(wú)顯著差異，因此認(rèn)為對(duì)于不能確診或癥狀嚴(yán)重程度不高的患兒可以保守治療為主，通過(guò)觀察癥狀變化選擇性給予手術(shù)切除[8-10]。筆者認(rèn)為，兒童手術(shù)與成人存在較大的差異，特別是低齡兒童，手術(shù)所帶來(lái)的身心創(chuàng)傷對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和心理健康都可能產(chǎn)生負(fù)性影響，這也是患兒家長(zhǎng)大多選擇保守治療的主要原因?；谏鲜鲋委煵呗缘臓?zhēng)議以及臨床實(shí)際中的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，準(zhǔn)確評(píng)估闌尾穿孔風(fēng)險(xiǎn)，從而給予相應(yīng)的治療方案成為亟待解決的問(wèn)題。

筆者通過(guò)對(duì)近年收集的急性小兒闌尾炎患兒臨床資料進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間、WBC、N、CRP水平、是否伴有體溫≥38℃、腹水、糞石在闌尾穿孔和未發(fā)生闌尾穿孔患兒中差異顯著，經(jīng)二元Logistics逐步回歸分析，體溫≥38℃、癥狀持續(xù)時(shí)間、CRP水平以及伴有糞石是影響小兒急性闌尾炎穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往的研究普遍顯示，年齡小是導(dǎo)致闌尾穿孔的高危因素，其主要原因來(lái)自與低齡兒童溝通的障礙、臨床表現(xiàn)不顯著等方面[11-12]。本次研究單因素分析中也顯示闌尾穿孔患兒平均年齡相比無(wú)闌尾穿孔患兒明顯降低，與上述結(jié)果較為一致。但在進(jìn)一步的逐步回歸分析中，年齡并不是判斷闌尾穿孔的預(yù)測(cè)因子，其原因筆者推測(cè)與本次研究患兒年齡跨度較大，相比針對(duì)低齡兒童的研究，學(xué)齡以上的兒童對(duì)于疾病能有基本的描述等因素有關(guān)，這為臨床早期診斷提供了一定的基礎(chǔ)。除此之外，炎癥因子水平、高熱、癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)以及伴有糞石等因素在國(guó)內(nèi)外研究中分別有一致的結(jié)論，如Howell等人通過(guò)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)48h、影像學(xué)顯示伴有糞石等是闌尾穿孔的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13]。Ikegami等人則認(rèn)為術(shù)前體溫超過(guò)37.5℃對(duì)PA診斷具有特異性[14]。而Liu等人則發(fā)現(xiàn)CRP水平升高至20mg/dl以上則存在闌尾穿孔的較高風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)給予手術(shù)干預(yù)[15]。針對(duì)本次單中心研究對(duì)象，上述四項(xiàng)因素成為基于本次研究對(duì)象的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，通過(guò)繪制ROC曲線(xiàn)圖可見(jiàn)，癥狀持續(xù)時(shí)間作為單一預(yù)測(cè)指標(biāo)在闌尾穿孔診斷中特異性最高，且明顯高于其他因子，通過(guò)與其他因子聯(lián)合診斷，雖然一定程度上可以增加預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，但差異并不顯著。因此筆者認(rèn)為通過(guò)觀察癥狀的持續(xù)時(shí)間，特別是給予保守治療后癥狀持續(xù)超過(guò)一定時(shí)間，如本次研究中癥狀持續(xù)時(shí)間閾值為1.64d，則須進(jìn)行進(jìn)一步篩查，若出現(xiàn)體溫超過(guò)38℃、CRP升高或(和)伴有糞石等表現(xiàn)則及時(shí)給予手術(shù)治療。

綜上所述，本研究認(rèn)為通過(guò)觀察癥狀持續(xù)時(shí)間、CRP水平變化、體溫監(jiān)測(cè)以及影像學(xué)檢查能較為準(zhǔn)確地判斷闌尾穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。然而基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，闌尾穿孔風(fēng)險(xiǎn)較低給予保守治療的患兒或接受手術(shù)切除的患兒是否存在治療結(jié)局的差異，抑或是否增加并發(fā)癥的發(fā)生率，這在本次研究中并未涉及，這也將成為下一步研究的焦點(diǎn)。