馮小軍 段宗宇 王婷婷 周 云 魏 紅

( 1 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 安徽 合肥 230601 ； 2 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ； 3 無(wú)錫聯(lián)保中心901醫(yī)院第三派駐門診部 )

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)之一，前交叉韌帶斷裂臨床上常見的運(yùn)動(dòng)損傷，常在劇烈的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中斷裂，如劇烈的球類運(yùn)動(dòng)或車禍被撞擊小腿后側(cè)、高處墜落均會(huì)造成前交叉韌帶斷裂?？蓪?dǎo)致膝關(guān)節(jié)負(fù)荷改變，影響日常生活活動(dòng)能力，增加早期運(yùn)動(dòng)損傷以及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。前交叉韌帶重建術(shù)是中重度前交叉韌帶損傷后常用的治療手段[1]，可恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并使患者恢復(fù)到受傷前的身體活動(dòng)水平。目前臨床上常用移植物有自體移植物、同種異體移植物、人工韌帶3種，自體移植物又分為骨-髕腱-骨移植、髕腱移植以及股四頭肌肌腱等幾種方式。無(wú)論是那種重建手術(shù)都可幫助膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)完整，但是術(shù)后疼痛、肌力下降、本體感覺減退、關(guān)節(jié)退變等可大大影響患者的臨床康復(fù)，如何在臨床上及時(shí)有效地完成前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)評(píng)估、方案的制定，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)是當(dāng)前康復(fù)醫(yī)師面臨的重要問(wèn)題。目前常見的物理治療方式包括運(yùn)動(dòng)療法、冷療法、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉功能/平衡和本體感覺訓(xùn)練等，循證康復(fù)的結(jié)果表明，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善下肢不對(duì)稱性步態(tài)、減輕疼痛、腫脹和炎癥、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)范圍 (ROM)、力量和神經(jīng)肌肉控制是前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)治療的最重要的目標(biāo)。步態(tài)(Gait)是指人體步行時(shí)的姿態(tài)和行為特征，人體雙下肢交替擺動(dòng)，重復(fù)相同的過(guò)程。正常步態(tài)具有穩(wěn)定性和對(duì)稱性，用最小的能量消耗來(lái)取得最大的身體重心穩(wěn)定，這也是人體步態(tài)的突出特點(diǎn)。步行被認(rèn)為是一個(gè)涉及最少高級(jí)認(rèn)知輸入的自動(dòng)過(guò)程。事實(shí)上，如果沒有移動(dòng)四肢的肌肉和調(diào)節(jié)肌肉及時(shí)激活的“低級(jí)”控制，步行就不會(huì)發(fā)生。步態(tài)對(duì)稱性是指行走時(shí)兩側(cè)肢體在時(shí)空間、動(dòng)力學(xué)等參數(shù)相一致。正常人行走時(shí)兩側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)在時(shí)空間、動(dòng)力學(xué)上基本保持一致[2]，這樣能降低行走時(shí)耗能、保持在行走過(guò)程中的穩(wěn)定性。這一特征也是人們穩(wěn)定行走的重要基礎(chǔ)。維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)有很多，其中前交叉韌帶主要功能是防止脛骨前移，在膝關(guān)節(jié)屈曲/伸展?fàn)顟B(tài)下對(duì)脛骨的內(nèi)旋/外旋也有一定的控制作用[3]。前交叉韌帶斷裂后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，影響膝關(guān)節(jié)的功能使患者步態(tài)發(fā)生變化[4]，最早表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)稱性的改變。足底壓力是在日常運(yùn)動(dòng)活動(dòng)中作用于足部和支撐面之間的壓力場(chǎng)。從這些壓力測(cè)量得出的信息對(duì)于診斷下肢問(wèn)題、鞋類設(shè)計(jì)、運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)、傷害預(yù)防和其他應(yīng)用的步態(tài)和姿勢(shì)研究非常重要。動(dòng)態(tài)足底壓力分布測(cè)量可以作為一種潛在的替代方法，因?yàn)樗鼈兛梢院苋菀撞僮?，并且已被證明對(duì)量化生物力學(xué)載荷特性很敏感與下肢運(yùn)動(dòng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)很契合。足底壓力中心(center of pressures，COP)是足底壓力分布測(cè)量中觀察步態(tài)對(duì)稱性另一個(gè)重要指標(biāo)，其指垂直地面反作用力的作用點(diǎn)，其位置的變化可以很直觀的體現(xiàn)出人體行走時(shí)重心壓力轉(zhuǎn)移的過(guò)程，這個(gè)力的矢量是由垂直力及沿測(cè)力臺(tái)平面作用的兩個(gè)剪力分量組成的三維矢量。流行病學(xué)調(diào)查顯示前交叉韌帶重建術(shù)后，患者韌帶移植物和對(duì)側(cè)健康前交叉韌帶的2次損傷率高達(dá)10%以上[5]，重建術(shù)后10-20年內(nèi)發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率高于50%[6]，分析出現(xiàn)這些現(xiàn)象可能與前交叉韌帶重建后疼痛、本體感覺下降、肌力減退、關(guān)節(jié)功能減退等有關(guān)系[7]。但近來(lái)，前交叉韌帶重建后雙下肢不對(duì)稱性的研究也被越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為是導(dǎo)致前交叉韌帶重建患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙以及長(zhǎng)期并發(fā)癥的主要原因[8]。Clark等[9]研究發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶重建者的不對(duì)稱性顯著高于健康對(duì)照者。Takayuki等[10]以健側(cè)為對(duì)照組，結(jié)果表明膝關(guān)節(jié)屈曲幅度隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而增大，認(rèn)為主要原因可能是患者下肢動(dòng)作模式的改變，從而導(dǎo)致下肢力學(xué)機(jī)制和關(guān)節(jié)軟骨負(fù)荷的不對(duì)稱[11-12]。但上述作者采用的實(shí)驗(yàn)分析手段有限，缺乏系統(tǒng)的步態(tài)和足底壓力分析評(píng)測(cè)。傳統(tǒng)對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)治療以及評(píng)估主要以膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)角度、下肢肌力、本體感覺等手段為主，具有明顯的局限性。伴隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及，步態(tài)分析系統(tǒng)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。不僅可以評(píng)估人體步態(tài)對(duì)稱性，而且有助于臨床相關(guān)疾病診斷、治療和康復(fù)療效的評(píng)估。步行時(shí)足底壓力中心在Y軸上的位移(COP-Y)反應(yīng)了人體足底負(fù)重的轉(zhuǎn)移能力[13]。足底壓力中心作為力學(xué)相關(guān)評(píng)估指標(biāo)，更能從力學(xué)角度解釋異常步態(tài)產(chǎn)生的原因，對(duì)康復(fù)方案的制定更具有重要指導(dǎo)意義。因此本研究選擇對(duì)健康人群和前交叉韌帶重建患者進(jìn)行步態(tài)測(cè)試，提取受試者的步速、單支撐相時(shí)間、雙支撐相時(shí)間、足底壓力中心在矢狀軸上的位移等參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行隨機(jī)臨床對(duì)照研究，同時(shí)分析步速與單支撐相時(shí)間對(duì)稱性指數(shù)和矢狀軸上位移的相關(guān)性，對(duì)比研究這些指標(biāo)的有效性和可靠性，為康復(fù)臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年4月-2018年9月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的單側(cè)前交叉韌帶重建術(shù)后患者(觀察組)40例，其中男27例，女13例，左側(cè)24、右側(cè)16例，自體半腱肌股薄肌前交叉韌帶重建術(shù)27例、自體股四頭肌肌腱前交叉韌帶重建術(shù)4例、骨-髕腱-骨自體肌腱前交叉韌帶重建術(shù)9例。術(shù)前均未行康復(fù)治療。另選取年齡、性別身高、體質(zhì)量與觀察組相匹配的步態(tài)正常的健康人群(對(duì)照組)40例，其中觀察組、對(duì)照組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者知情同意，簽署相關(guān)知情同意書并通過(guò)醫(yī)院的倫理委員會(huì)審批；(2)無(wú)明顯認(rèn)知障礙，配合檢測(cè)全過(guò)程；(3)符合首診斷為單側(cè)前交叉韌帶重建術(shù)后的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在意識(shí)或者認(rèn)知障礙無(wú)法配合者；(2)合并患有影響步態(tài)功能的疾病者；(3)前交叉韌帶重建術(shù)后患肢不能負(fù)重者；(4)合并嚴(yán)重原發(fā)病者包括心臟、腦部及肺部疾病。

表1 2組一般資料比較

2 測(cè)試儀器及方法：(1)測(cè)試儀器。采用安徽合肥創(chuàng)新院研發(fā)的Footscan3.0足底壓力步道，設(shè)備規(guī)格：120cm×40cm×2.5cm(L×W×H)，質(zhì)量為11.5kg，采樣頻率為100Hz/點(diǎn)，陣密度為2.25點(diǎn)/cm2。受試者在壓力板上進(jìn)行測(cè)試，上位機(jī)軟件對(duì)采集的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)顯示并保存，測(cè)試完成后可生成報(bào)表，計(jì)算出一系列步態(tài)參數(shù)。(2)測(cè)試方法。囑受試者在安靜的室內(nèi)環(huán)境下，以自然步速沿著步道的中線方向行走，為保證在步道上行走速度的穩(wěn)定、減小實(shí)驗(yàn)誤差，在步道前后各鋪上2m長(zhǎng)與步道等高的軟墊。整個(gè)過(guò)程要保持步態(tài)自然，每次測(cè)試至少完成1個(gè)步態(tài)周期，并分別測(cè)量3次，取平均值。

3 觀察指標(biāo)：經(jīng)系統(tǒng)軟件分析提取并計(jì)算出受試者的時(shí)間參數(shù)：步速、單支撐相時(shí)長(zhǎng)、以及空間參數(shù)單支撐相COP在前后方向(矢狀軸上)的位移(COP-Y)，并計(jì)算時(shí)空間參數(shù)的對(duì)稱性比。(1)時(shí)空間參數(shù)及意義：①單支撐相時(shí)長(zhǎng)。從一側(cè)足跟首次著地時(shí)開始至對(duì)側(cè)足跟首次著地結(jié)束的時(shí)間，一般占整個(gè)步態(tài)周期的40%。正常人雙下肢單支撐相時(shí)長(zhǎng)基本一致，若一側(cè)時(shí)間減小則提示該側(cè)負(fù)重能力下降。②1個(gè)步態(tài)周期中當(dāng)一側(cè)下肢完成足跟抬起到足尖向下離地的時(shí)期內(nèi)另一側(cè)下肢同時(shí)進(jìn)行足跟著地和全足著地動(dòng)作，產(chǎn)生的雙足同時(shí)著地的階段，一般占步態(tài)周期的20%。雙支撐相的時(shí)間長(zhǎng)短和步行速度有關(guān)，步速越快，雙支撐相時(shí)間也就越短，有步行功能障礙的患者往往先表現(xiàn)出雙支撐相時(shí)間延長(zhǎng)，以增加步態(tài)的穩(wěn)定性。③單支撐相足底壓力中心在前后方向(矢狀軸上)的位移COP-Y是反映機(jī)體負(fù)重轉(zhuǎn)移能力的指標(biāo)。為排除腳長(zhǎng)差異性對(duì)COP-Y的影響本研究中均以COP-Y與腳長(zhǎng)比值來(lái)表示。COP-Y數(shù)值越接近腳長(zhǎng)則提示足部負(fù)重越充分，足部負(fù)重轉(zhuǎn)移能力越好。(2)步態(tài)不對(duì)稱性分析：用對(duì)稱性指數(shù)來(lái)表示健患側(cè)之間的差異，并分析觀察組中各不對(duì)稱性指標(biāo)與步速之間的相關(guān)性。SI為0表示雙側(cè)參數(shù)無(wú)差別，其數(shù)值越大則兩側(cè)對(duì)稱性越差。正常人站立時(shí)雙側(cè)足底壓力以及行走時(shí)單支撐相時(shí)長(zhǎng)時(shí)間、COP-Y參數(shù)基本對(duì)稱，當(dāng)出現(xiàn)不對(duì)稱性增加時(shí)則提示步態(tài)存在異常。SI=100%×│Xa—Xb│/[0.5×(Xa+Xb)]。Xa表示健側(cè)參數(shù)，Xb表示患側(cè)參數(shù)，SI為0表示雙側(cè)參數(shù)無(wú)差別，其數(shù)值越大則兩側(cè)對(duì)稱性越差。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有的定量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)后均符合正態(tài)分布。2組性別比例采用x2檢驗(yàn)，身高、體質(zhì)量、年齡及COP-Y采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩側(cè)下肢各參數(shù)對(duì)稱性比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，COP-Y對(duì)稱性比值與步速相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析法。相關(guān)劃分標(biāo)準(zhǔn)：|r|<0.4表示輕度線性相關(guān)，0.4≤|r|≤0.7表示中度線性相關(guān)，0.7≤|r|≤1表示高度線性相關(guān)。

5 結(jié)果

5.1 2組支撐相時(shí)長(zhǎng)、COP-Y比較：觀察組較對(duì)照組雙支撐相時(shí)長(zhǎng)增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組雙下肢各參數(shù)比較，與健側(cè)相比患側(cè)單支撐相時(shí)長(zhǎng)縮短、COP-Y值變小、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)，見表2。

表2 2組步態(tài)參數(shù)比較

5.2 2組步態(tài)參數(shù)對(duì)稱性指數(shù)比較：與對(duì)照組相比，觀察組的單支撐相時(shí)間、COP-Y的對(duì)稱性指數(shù)均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組步態(tài)參數(shù)對(duì)稱性比較

5.3 觀察組步態(tài)參數(shù)對(duì)稱性指數(shù)與步速的相關(guān)性：觀察組單支撐相時(shí)長(zhǎng)對(duì)稱性指數(shù)與步速呈高度負(fù)相關(guān)(r=-0.87，P<0.01)，COP-Y的對(duì)稱性指數(shù)與步速呈高度負(fù)相關(guān)(r=-0.74，P<0.01)，見表4,圖1-2。

表4 觀察組步態(tài)參數(shù)對(duì)稱性指數(shù)與步速的相關(guān)性

圖1 步速與單支撐相時(shí)長(zhǎng)相關(guān)關(guān)系圖

討 論

本研究目的是評(píng)估單側(cè)前交叉韌帶重建患者和健康人群赤腳行走時(shí)動(dòng)態(tài)足底壓力分布和下肢步態(tài)參數(shù)，分別對(duì)受試者的步速、單支撐相時(shí)間、雙支撐相時(shí)間、足底壓力中心在矢狀軸上的位移(COP-Y)進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)果顯示觀察組步速較對(duì)照組降低，觀察組患側(cè)單支撐相、COP-Y與健側(cè)相比降低，觀察組雙支撐相時(shí)長(zhǎng)與對(duì)照組相比延長(zhǎng)，觀察組單支撐相時(shí)間、COP-Y對(duì)稱指數(shù)，與對(duì)照組相比增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組步速與單支撐相時(shí)間對(duì)稱性指數(shù)成高度負(fù)相關(guān)，與COP-Y對(duì)稱性指數(shù)成高度負(fù)相關(guān)。下面對(duì)上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果作相應(yīng)分析。

1 前交叉韌帶重建后足底壓力中心在矢狀軸上的位移(COP-Y)變化分析：前交叉韌帶重建患者在步行時(shí)患側(cè)COP-Y與健側(cè)相比明顯降低，這提示前交叉韌帶重建后患肢負(fù)重及轉(zhuǎn)移能力較健側(cè)以及正常人減退，可能的原因是前交叉韌帶重建患者試圖通過(guò)限制膝關(guān)節(jié)伸直來(lái)避免膝關(guān)節(jié)過(guò)伸而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，通過(guò)這種股四頭肌回避步態(tài)模式模式來(lái)使機(jī)體減少脛骨的前向拉力，起到保護(hù)重建的前交叉韌帶的作用。前交叉韌帶重建患者患肢單支撐時(shí)長(zhǎng)較正常人相比亦是降低，而且單支撐相時(shí)長(zhǎng)、COP-Y對(duì)稱指數(shù)與對(duì)照組相比變大。前交叉韌帶的力量在日常足平地行走保持相對(duì)高的水平，在推離地面時(shí)變小。在推離過(guò)程中，髕腱和腓腸肌提供的前切力幾乎被地面反作用力平衡，我們研究的時(shí)空和壓力分布結(jié)果符合這一動(dòng)力學(xué)機(jī)制。因此，前交叉韌帶重建患者似乎通過(guò)縮短單足支撐相時(shí)長(zhǎng)和延長(zhǎng)推離時(shí)長(zhǎng)來(lái)減少膝關(guān)節(jié)的前剪切力。相對(duì)健側(cè)肢體，因?yàn)樾g(shù)后相當(dāng)一段時(shí)間患側(cè)膝關(guān)節(jié)仍有疼痛不適，本體感覺減退等，故患側(cè)通常會(huì)采取步行時(shí)減少負(fù)重時(shí)間的策略來(lái)減輕疼痛，逃避本體感覺缺失帶來(lái)的心理恐懼感。在步態(tài)周期和動(dòng)態(tài)足底壓力方面表現(xiàn)為單支撐相時(shí)間縮短，全足掌接觸面積增大。

2 前交叉韌帶重建后COP-Y對(duì)稱指數(shù)變化分析：COP-Y對(duì)稱指數(shù)與對(duì)照組相比變大，提示在前交叉韌帶重建患者在行走時(shí)不論是在力學(xué)參數(shù)還是時(shí)空間參數(shù)方面不對(duì)稱性均增加。雖然COP-Y對(duì)稱指數(shù)多用于靜態(tài)平衡及姿勢(shì)能力調(diào)節(jié)研究，步行時(shí)COP軌跡的時(shí)空間參數(shù)是否出現(xiàn)不對(duì)稱現(xiàn)象目前研究較少，但COP-Y對(duì)稱指數(shù)改變直接影響到人體的受力情況，在矢狀面上的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)了人體足底負(fù)重的轉(zhuǎn)移能力[13-14]，相對(duì)于步速、時(shí)空間參數(shù)等結(jié)果而言，COP-Y對(duì)稱指數(shù)作為力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，更能從力學(xué)角度解釋前交叉韌帶重建患者異常步態(tài)的根源。結(jié)合前交叉韌帶重建后患者行走時(shí)步態(tài)參數(shù)呈現(xiàn)出的不對(duì)稱模式，驗(yàn)證了不對(duì)稱性作為前交叉韌帶重建后在某些情況下肌肉功能和運(yùn)動(dòng)模式的越來(lái)越常見的最佳指標(biāo)。前交叉韌帶重建后，部分患者仍可能出現(xiàn)不同程度的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等表現(xiàn)。這可能與手術(shù)有關(guān)，也可能與患側(cè)肢體本體感覺、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)角度的減退，術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨損傷等其他原因有關(guān)，但這些原因引起的癥狀會(huì)影響步態(tài)的對(duì)稱性。步態(tài)的不對(duì)稱亦是間接的反應(yīng)了患側(cè)下肢站立平衡能力的變化，前交叉韌帶損傷后機(jī)體會(huì)通過(guò)神經(jīng)自我調(diào)控重新建立平衡機(jī)制來(lái)代償本體感覺的缺損，韌帶重建后雖然從解剖上恢復(fù)了組織的完整性，但無(wú)法恢復(fù)患側(cè)肢體的本體感覺，本體感覺障礙可直接導(dǎo)致下肢平衡能力的下降，進(jìn)而加重步態(tài)的不對(duì)稱性。因此，在康復(fù)治療中需要康復(fù)醫(yī)師們對(duì)患者的異常步態(tài)做出及時(shí)糾正，目前推薦的康復(fù)治療方式有：(1)通過(guò)可視化的數(shù)字化跑臺(tái)，讓患者可以直接看出不對(duì)稱現(xiàn)象的存在，進(jìn)而進(jìn)行自我修正。(2)加強(qiáng)本體感覺功能的訓(xùn)練，本體感覺的重建在前交叉韌帶重建后康復(fù)治療中越來(lái)越受到關(guān)注，可以通過(guò)恢復(fù)患者關(guān)節(jié)內(nèi)本體功能，增強(qiáng)下肢平衡能力，改善步態(tài)，而且可以大大改善前交叉韌帶重建患者術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)。(3)通過(guò)三維測(cè)力臺(tái)或者足底壓力跑道等儀器檢測(cè)出患者下肢的力學(xué)偏差，通過(guò)矯形鞋墊或者支具等進(jìn)行一些被動(dòng)糾正。修正前交叉韌帶重建后患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的不對(duì)稱性，可以提高步態(tài)安全性，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，更好的促進(jìn)患者正常步態(tài)的恢復(fù)，避免長(zhǎng)時(shí)間步態(tài)的不對(duì)稱性導(dǎo)致健側(cè)肢體發(fā)生相應(yīng)的生物力學(xué)不良變化。本研究中觀察組雙支撐相時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組降低也可以間接反應(yīng)出患側(cè)肢體對(duì)健側(cè)肢體影響，同時(shí)反映前交叉韌帶重建術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率以及關(guān)節(jié)置換率較常人增加可能與長(zhǎng)期雙下肢受力不均衡有著密切聯(lián)系[15-16]。

3 前交叉韌帶重建患者的步速對(duì)比及單支撐相、COP-Y對(duì)稱指數(shù)相關(guān)性分析：前交叉韌帶重建患者的步速與患者后期下肢運(yùn)動(dòng)機(jī)能密切相關(guān)，是評(píng)估前交叉韌帶重建患者運(yùn)動(dòng)能力的重要指標(biāo)。前交叉韌帶重建患者步速較健康組明顯降低，步速與單支撐相時(shí)間以及COP-Y的對(duì)稱性指數(shù)呈現(xiàn)高度負(fù)相關(guān)，說(shuō)明隨著步速的控制前交叉韌帶重建患者的步態(tài)對(duì)稱性在增加。在步態(tài)周期中，表現(xiàn)為支撐相早期足跟著地時(shí)膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，呈微屈狀，在支撐相中期仍不能完全伸直，足底中心前移，全足接觸面增大。分析其產(chǎn)生原因，可能有：(1)較低的步行速度可以減少關(guān)節(jié)負(fù)荷，并提供更多的時(shí)間來(lái)積極控制膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。Salman NM等[17]為研究前交叉韌帶重建后的步態(tài)變化，給22例前交叉韌帶重建術(shù)后的患者進(jìn)行步速-認(rèn)知訓(xùn)練。發(fā)現(xiàn)患者在進(jìn)行雙任務(wù)訓(xùn)練時(shí)會(huì)自動(dòng)放慢步速，以此來(lái)提高步態(tài)的安全性。這與我們觀察到結(jié)果是一致的。(2)較低的步速有膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性有關(guān)，由于外傷和手術(shù)等創(chuàng)傷因素，患側(cè)的膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性遭到嚴(yán)重破壞，表現(xiàn)為股四頭肌、腘繩肌、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶及軟組織肌力等功能減退，加之中樞神經(jīng)介導(dǎo)的關(guān)節(jié)內(nèi)本體感覺損害，進(jìn)一步破壞了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致患側(cè)肢體通過(guò)減緩步速，減少單側(cè)早期支撐相時(shí)間的策略來(lái)增加患側(cè)肢體穩(wěn)定性來(lái)維持軀體的平衡，說(shuō)明前交叉韌帶重建后患者會(huì)自我保持相對(duì)安全的步態(tài)行走。

因此,我們?cè)谶M(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練時(shí)在保持安全性的狀況下可以適當(dāng)控制步速，增加訓(xùn)練難度，促進(jìn)步行功能的恢復(fù)。這也告訴我們?cè)谇敖徊骓g帶重建后的步態(tài)康復(fù)治療中可以根據(jù)患者病情適當(dāng)控制步速，從而增加步態(tài)的對(duì)稱性。目前對(duì)前交叉韌帶重建后患者步態(tài)對(duì)稱性的分析主要依靠三維步態(tài)分析儀，捕捉患者行走時(shí)的一些步態(tài)數(shù)據(jù)，比如步長(zhǎng)、步速、關(guān)節(jié)活動(dòng)角度、肢體擺動(dòng)幅度[18]，但是很多三維步態(tài)分析儀不能觀察到足底是否也存在不對(duì)稱情況，因此還需借助足底壓力檢測(cè)來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明。本研究結(jié)果顯示，前交叉韌帶重建后患側(cè)與健側(cè)相比，單支撐相時(shí)長(zhǎng)縮短，COP-Y減小，患側(cè)肢體負(fù)重能力減弱；單支撐時(shí)長(zhǎng)、COP-Y對(duì)稱指數(shù)較對(duì)照組增加，行走時(shí)呈現(xiàn)出不對(duì)稱模式；而且單支撐時(shí)長(zhǎng)、COP-Y對(duì)稱指數(shù)與步速呈負(fù)相關(guān)。說(shuō)明在前交叉韌帶重建術(shù)后臨床康復(fù)中應(yīng)應(yīng)加強(qiáng)患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練，以及負(fù)重轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，以增強(qiáng)步態(tài)的安全性。

綜上，我們通過(guò)分別對(duì)40例單側(cè)前交叉韌帶重建術(shù)后患者以及步態(tài)正常的健康人群的足底壓力和步態(tài)的觀察，結(jié)果表明前交叉韌帶重建術(shù)后患者步行時(shí)步態(tài)參數(shù)呈不對(duì)稱模式，表現(xiàn)為步速、患側(cè)單支撐相時(shí)間降低，COP-Y增加；患側(cè)單支撐相時(shí)間對(duì)稱性指數(shù)和COP-Y對(duì)稱性指數(shù)與步速存在負(fù)相關(guān)性。動(dòng)態(tài)足底壓力測(cè)量可用于評(píng)估單側(cè)前交叉韌帶重建術(shù)后患者，為指導(dǎo)康復(fù)治療提供依據(jù)和參考。但由于本研究樣本量不夠大，未對(duì)性別、年齡、病程等原因進(jìn)行亞組分析，存在一定的缺陷，后期還需要進(jìn)一步完善。另外，由于不對(duì)稱性計(jì)算方式有很多種，本文選用不對(duì)稱性比來(lái)表示不對(duì)稱性，其他方式計(jì)算可能也會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，后期可進(jìn)行不對(duì)稱性比的計(jì)算方式進(jìn)行區(qū)別研究。