張正生，謝冠聰，黃彩艷

（深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 深圳 518118）

心血管疾病是人類重大致死性疾病之一。在我國，心腦血管疾病已上升為第一位的致死性疾病。動脈粥樣硬化是心血管疾病中常見的類型，為心肌梗死主要病因，急性冠脈綜合征是心肌梗死的一種，具有起病急、病情危重的特點，可危及患者生命安全[1]。目前臨床主要通過檢測血漿中的肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶等相關(guān)指標檢測來診斷心肌梗死，這些指標通常于心肌壞死后釋放進入血液得到檢測[2]。但臨床上缺乏敏感而又特異性的預示心肌梗死早期預警指標，患者預后難以保證；同時，心血管疾病病因復雜，疾病發(fā)生的預測指標和預防控制靶點未被明確認識，導致心血管疾病預防一直未能取得突破性進展[3]。有研究指出，急性冠脈綜合征患者的病情差異，可導致其體內(nèi)部分酶類物質(zhì)水平異常，包括血漿中脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 濃度以及心肌損傷、臟器損傷的標記物等[4]。本研究選取本院2017年10月至2019年10月收治的105例急性冠脈綜合征患者，旨在分析脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平對急性冠脈綜合征的早期預警作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年10月至2019年10月收治的急性冠脈綜合征患者105例，分為觀察組（n=52）與對照組（n=53）。觀察組為急性冠脈綜合征患者，對照組為懷疑冠心病而冠脈造影正?；颊摺Ｓ^察組男27例，女25例；年齡52～74歲，平均（63.7±4.2）歲；合并糖尿病患者9例，合并高血壓患者8例，合并血脂異常患者13例。對照組男27例，女26例；年齡51～73歲，平均（63.6±4.3）歲；合并糖尿病患者10例，合并高血壓患者9例，合并血脂異常患者14例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者臨床資料完整，均于入院后得到確診和明確的病情分級，觀察組為急性冠脈綜合征，對照組為懷疑冠心病而冠脈造影正常。排除標準：患者資料丟失或不完整；其他重癥、惡性疾病。

1.3 方法 于患者清晨空腹狀態(tài)下，獲取外周靜脈血4.0 mL，分為兩份。

第一份靜置于室內(nèi)常溫環(huán)境下，以分離膠凝管進行促凝，30 min 后將血樣置入離心機中，2600 r/min 離心5 min，提取上層血清，置于-20 ℃環(huán)境保存。取脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2檢測試劑盒，按標準流程進行性能評估，核準其功能無異常，去除冷凍樣本，置入試劑盒進行檢查，記錄檢查結(jié)果，兩組分別進行測定和記錄。

第二份操作過程同第一份。取全自動生化檢測儀，將患者血清樣本置入分析儀中獲取檢測信息，記錄檢查結(jié)果，兩組分別進行測定和記錄。

1.3 觀察指標 測定兩組患者的脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 水平、Gensini積分。另將觀察組分為急性心肌梗死組（n=28）和不穩(wěn)定性心絞痛組（n=24），對比兩組A2 水平、Gensini 積分。分析脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平與急性冠脈綜合征病情的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組各指標結(jié)果比較 觀察組患者脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平、Gensini積分均高于對照組，見表1。

表1 觀察組和對照組各指標結(jié)果比較（±s）

表1 觀察組和對照組各指標結(jié)果比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)5253脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（mg/dL）429.4±23.1172.5±10.375.256＜0.05 Gensini積分（分）25.3±3.012.3±2.112.293＜0.05

2.2 急性心肌梗死組和不穩(wěn)定性心絞痛組各指標結(jié)果比較 急性心肌梗死組脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、Gensini積分均高于不穩(wěn)定性心絞痛組，見表2。

表2 觀察組各指標結(jié)果比較（±s）

表2 觀察組各指標結(jié)果比較（±s）

組別急性心肌梗死組不穩(wěn)定性心絞痛組t值P值例數(shù)2824脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（mg/dL）489.7±31.2402.4±19.131.513＜0.05 Gensini積分（分）28.4±3.224.5±2.69.030＜0.05

3 討論

3.1 急性冠脈綜合征 急性冠脈綜合征一般納入心血管疾病、心肌梗死分析范疇，一般包括急性ST 段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂導致血栓形成完全或不完全阻塞冠狀動脈引發(fā)的心血管事件。流行病學資料表明，心血管疾病的發(fā)病率和致死率逐年提高，占我國每年死亡總?cè)藬?shù)的40%～50%，發(fā)病年齡和死亡年齡也呈下降趨勢，其中冠狀動脈相關(guān)病變?nèi)找鎳乐兀喈斠徊糠只颊呤芗毙怨诿}綜合征影響，入院接受治療前即病死，應(yīng)加強對急性冠脈綜合征的研究[5]。

此前急性冠脈綜合征的診斷、治療，主要強調(diào)患者發(fā)病后，對其心肌損傷情況和臟器損傷情況進行評估，結(jié)果科學、可靠，但具有滯后性，上述各類指標的異常，均與患者病情進展帶有典型的線性關(guān)聯(lián)，即患者發(fā)病前，心肌損傷以及臟器損傷指標的變動并不明顯，心肌損傷發(fā)生后，炎性物質(zhì)釋放進入血液，數(shù)小時后才可檢出，作為診斷標準尚可，作為預防疾病的參考則缺乏可靠性[6]。臨床上缺乏敏感而又特異性的預示心肌梗死的早期預警指標-即缺乏較好的檢測指標預測冠心病患者急性心肌梗死的發(fā)生率，通過指標來篩選與判斷哪些患者屬于高危人群，心肌梗死前得到盡早的治療，為這部分冠心病的高危人群進行早期干預，早期治療，達到防止心肌梗死發(fā)生的目的[7]。

動脈粥樣硬化是心血管疾病中常見的類型，為心肌梗死主要病因。動脈粥樣硬化被認為是一種多因素參與的慢性炎癥自身免疫性疾病，可能出現(xiàn)在青少年時期，直到中年甚至老年后才開始發(fā)病[8]。從特征上看，動脈的粥樣硬化表現(xiàn)為內(nèi)膜內(nèi)單核細胞浸潤，血管平滑肌細胞增殖，脂質(zhì)沉積。感染，氧化應(yīng)激、氧化低密度脂蛋白、高血壓和生化應(yīng)激等因素，均可導致動脈硬化的形成[9]。區(qū)別于傳統(tǒng)的危險因子，炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)亦參與動脈硬化的形成和發(fā)展。體外實驗、生物實驗則證明，動脈粥樣硬化的第一步是炎癥反應(yīng)過程和內(nèi)皮功能損傷，能引起內(nèi)皮功能損傷的因子如血膽固醇過多，高血壓，糖尿病，吸煙，血漿中半胱氨酸水平升高，這些因子合并其他的因子共同作用導致動脈粥樣硬化發(fā)生。在炎癥反應(yīng)時期，發(fā)現(xiàn)在動脈硬化斑塊內(nèi)，內(nèi)皮細胞表達粘附分子，包括細胞間粘附分子-1，血管粘附分子-1，E-選擇素，激活的T淋巴細胞，肥大細胞和巨噬細胞[10]。檢測到Ⅱ型HLA抗原表達，分泌一些細胞因子，顯示免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)機制參與動脈粥樣硬化發(fā)病。動脈粥樣硬化無法得到有效處理，可能逐步發(fā)展為冠心病、心肌梗死，誘發(fā)急性冠脈綜合征。

3.2 急性冠脈綜合征的早期預警 對急性冠脈綜合征進行預警，主要強調(diào)獲取若干或一個敏感指標，在疾病惡化前予以察覺。人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 水平的波動，可作為急性冠脈綜合征早期預警參考，該指標水平在患者群體中的表達情況，具有明顯的線性規(guī)律，患者急性冠脈綜合征病情越重，其血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2表達量越高。觀察組患者血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平達到（429.4±23.1）mg/dL，顯著高于對照組患者的（172.5±10.3）mg/dL。同時，急性心肌梗死組患者脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、Gensini積分均高于不穩(wěn)定性心絞痛組，提示患者病情與脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、Gensini積分具有明顯正相關(guān)性。

人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 是一種血液炎性標志物。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2由血管內(nèi)膜中的巨噬細胞、T細胞和肥大細胞分泌，主要通過與LDL 主蛋白載脂蛋白B 末端的梭基相互作用和低密度脂蛋白結(jié)合，能促使炎性細胞分泌氧化磷脂水解的磷脂酶，在機體生命活動中具有重要作用?；颊呤艿絼用}粥樣硬化問題困擾時，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 會出現(xiàn)波動，這種波動可在易損斑塊纖維帽的巨噬細胞中出現(xiàn)較強表達，以敏銳的呈現(xiàn)患者機體血管的病理變化和非健康狀態(tài)。從原理上看，人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 對炎性反應(yīng)的介導作用、對動脈斑塊的影響具有波動特點，患者冠脈出現(xiàn)病變后，其機體免疫系統(tǒng)可做出反應(yīng)，以求應(yīng)對炎性變化，此時人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 的介導作用持續(xù)增強，大量分泌、釋放進入血液中，進行氧化磷脂的水解，影響清道夫受體CD36 的作用，使因炎性反應(yīng)而死亡的各類細胞無法得到清除，這又進一步惡化患者機體病情，炎性反應(yīng)因此加劇，更多的人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 被釋放到患者血液中，形成以慢性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)為惡性循環(huán)。從病理角度上看，急性冠脈綜合征與冠脈慢性病變直接相關(guān)，因此，人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 水平的升高，實際上反應(yīng)了冠脈慢性病變的過程，急性冠脈綜合征是冠脈慢性病變持續(xù)積累后的一種臨床表現(xiàn)，當患者人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 水平出現(xiàn)異常波動時，可將其做為急性冠脈病變的一種征象之一，作為早期預警的參考。

值得注意的是，本研究中，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平的升高帶有組內(nèi)差異特點，患者病情的嚴重程度與脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 水平存在關(guān)聯(lián)，直接表現(xiàn)為急性心肌梗死患者脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、Gensini 積分的升高，且上述指標明顯高于不穩(wěn)定性心絞患者，分析原因為，患者冠脈病變后，機體各處組織的血氧供應(yīng)出現(xiàn)異常，功能無法正常履行，導致?lián)p傷標記物水平升高問題，病情越重相關(guān)指標的異常越明顯，也可作為急性冠脈綜合征早期預警的參考。

綜上所述，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平越高，急性冠脈綜合征患者的病情越嚴重，患者的脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平與Gensini積分存在高度正相關(guān)。后續(xù)臨床工作中，可將脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平、Gensini積分作為急性冠脈綜合征診療的參考指標，早期實現(xiàn)疾病預警和對應(yīng)干預，優(yōu)化患者預后。