徐兵，張軍輝，劉治春

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230001）

產(chǎn)后出血是引起產(chǎn)婦不良結(jié)局的主要原因，表現(xiàn)為經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦分娩后24 h 內(nèi)出血量＞500 mL 或經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦分娩后24 h 內(nèi)出血量＞1000 mL，有效防治產(chǎn)后出血是降低產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵[1]。前置胎盤是指產(chǎn)婦妊娠28周后胎盤附著于子宮下段、甚至胎盤下緣達到宮頸內(nèi)口，是導(dǎo)致胎盤植入等并發(fā)癥的獨立危險因素，也是增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險的常見病因[2]。臨床上主要采用按摩子宮、恢復(fù)宮縮及手術(shù)等治療前置胎盤產(chǎn)后出血，近年來，球囊填塞技術(shù)經(jīng)過多年的發(fā)展在治療難治性產(chǎn)后出血領(lǐng)域證實有較好的療效。本研究通過回顧性分析2017年9月至2019年9月本院婦產(chǎn)科收治的94例前置胎盤產(chǎn)后出血的經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的臨床資料，旨在探究在應(yīng)用宮腔內(nèi)Bakri球囊填塞治療和B-Lynch縫合術(shù)治療中的止血療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2019年9月本院婦產(chǎn)科收治的94例前置胎盤產(chǎn)后出血的經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)產(chǎn)婦接受的不同止血治療方案分為觀察組（n=51）和對照組（n=43）。觀察組平均年齡（29.16±6.93）歲，平均孕周（37.85±2.44）周，平均孕次（1.59±0.34）次，平均產(chǎn)次（0.66±0.20）次，孕前BMI（21.54±3.18）kg/m2。對照組平均年齡（28.78±6.43）歲，平均孕周（38.12±2.76）周，平均孕次（1.62±0.31）次，平均產(chǎn)次（0.61±0.28）次，孕前BMI（21.93±3.35）kg/m2。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準。

1.2 診斷標準 參考第2 版《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中前置胎盤的診斷標準：產(chǎn)前超聲診斷和分娩后胎盤組織病理學(xué)檢查證實產(chǎn)婦，妊娠28周后胎盤附著于子宮下段、甚至胎盤下緣達到宮頸內(nèi)口。產(chǎn)后出血的定義以胎兒經(jīng)陰道分娩后產(chǎn)婦24 h 內(nèi)出血量＞500 mL為標準。

1.3 納入及排除標準 納入標準：經(jīng)上述診斷標準確診為前置胎盤且產(chǎn)后經(jīng)按摩子宮和宮縮藥物治療后出血量仍＞500 mL 者；臨床病例資料記錄完整者；患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦；合并有嚴重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病等原發(fā)性疾病不適合參與本研究者；因產(chǎn)道撕裂或會陰血腫等因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血者；因產(chǎn)道損傷或凝血功能障礙等原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血；伴有子宮畸形或有非妊娠性子宮手術(shù)史者；精神障礙患者。

1.4 方法 所有患者發(fā)生產(chǎn)后出血后立刻進行常規(guī)臨床處理，包括評估產(chǎn)婦脈搏、呼吸功能、血氧情況、血液灌注情況等生命體征，尋找出血原因并立即進行血液化驗，由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)護士對產(chǎn)婦進行子宮按摩并注射縮宮素和補液治療，仍有活動性出血則采取宮腔內(nèi)Bakri球囊填塞治療術(shù)或B-Lynch縫合術(shù)。觀察組采取宮腔內(nèi)Bakri球囊填塞治療術(shù)，予以產(chǎn)婦心電監(jiān)護并開放靜脈通道，通過超聲檢查等手段確定宮腔容積后，將球囊固定于宮底的同時打開開關(guān)閥通過注液管向球囊推注0.9%氯化鈉溶液，最大容量≤500mL，觀察止血情況，止血后縫合子宮切口，填塞適量紗布防止球囊脫落，留置時間≤24 h。對照組采用B-Lynch 縫合術(shù)，使用1-0 號可吸收縫合線從距子宮右側(cè)頂端3 cm、右側(cè)切口下緣2 cm處進針，穿透肌層和蛻膜層后從子宮右側(cè)切口上緣3 cm處出針，穿過子宮前壁漿膜表面后從子宮后壁切口對側(cè)左上緣3 cm處進針，穿透基層和蛻膜層后從同側(cè)切口下緣2 cm處出針，于切口下緣將縫線打結(jié)。

1.5 觀察指標 比較兩組產(chǎn)婦的止血率。以生命體征平穩(wěn)、子宮正常收縮、陰道出血量正常且無需進行止血治療視為止血成功；以陰道持續(xù)性出血、產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克并需采取手術(shù)或介入術(shù)等止血措施視為止血失敗。比較兩組產(chǎn)婦治療前和治療后24 h出血量和產(chǎn)后輸血量，出血量采用容積法和稱重法進行計算。比較兩組產(chǎn)婦治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括子宮破裂、產(chǎn)褥感染、切口感染、子宮切除等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦臨床止血療效比較 治療后，觀察組止血成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床止血療效比較

2.2 兩組產(chǎn)婦出血量和輸血量比較 治療后24 h，觀察組產(chǎn)婦出血量及產(chǎn)后輸血量均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦出血量和輸血量比較（±s，mL）

表2 兩組產(chǎn)婦出血量和輸血量比較（±s，mL）

組別對照組（n=43）觀察組（n=51）t值P值出血量治療前688.94±105.36713.45±110.721.0930.277治療后24 h 339.43±70.65257.91±73.245.463＜0.001產(chǎn)后輸血量387.84±55.90345.16±51.533.848＜0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩最嚴重的并發(fā)癥之一，引起產(chǎn)后出血的因素較多，包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道撕裂損傷、胎盤因素或產(chǎn)婦自身凝血功能障礙等，其中出血風(fēng)險最高的影響因素為宮縮乏力。近年來，胎盤因素造成的出血率逐漸升高，Onwere 等[4]英國學(xué)者對2000年至2009年13 萬產(chǎn)婦的研究中發(fā)現(xiàn)，伴有前置胎盤的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率為17.5%，高于普通產(chǎn)婦的9.7%。前置胎盤是指經(jīng)超聲診斷，產(chǎn)婦妊娠28 周后胎盤附著于子宮下段、甚至胎盤下緣達到宮頸內(nèi)口的臨床癥狀，常見于二次生產(chǎn)的產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)后陰道分娩的產(chǎn)婦，患者術(shù)后切口處瘢痕尚未完全愈合或存在子宮內(nèi)膜受損，蛻膜發(fā)育不良及瘢痕破裂后引發(fā)的細胞滋養(yǎng)層接觸血管外肌層，形成胎盤植入或穿透性損傷，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險[5]。

有效防治產(chǎn)后出血是提高產(chǎn)婦生存率的關(guān)鍵，臨床手段主要包括縮宮素、麥角新堿等宮縮劑藥物的應(yīng)用和子宮按摩、宮腔填塞等物理治療及B-Lynch縫合術(shù)、介入治療、子宮切除術(shù)等手術(shù)治療方式。其中B-Lynch 縫合術(shù)是一類通過對子宮進行擠壓、使子宮體部平滑肌受到縱向壓力縮小宮腔，從而壓迫子宮內(nèi)部血管以減少血流量、達到止血效果的手術(shù)方式，其臨床應(yīng)用中需合理掌握產(chǎn)婦的手術(shù)適應(yīng)證，但易引發(fā)產(chǎn)褥感染、縫線滑脫、宮腔粘連等并發(fā)癥，具有一定的臨床使用局限性[6]。宮腔填塞作為保守型治療產(chǎn)后出血的技術(shù)，經(jīng)歷了從紗條填塞至Bakri球囊等新型填塞材料的階段，早期紗條填塞術(shù)對操作者技術(shù)要求較高，且產(chǎn)褥感染率也較高，Bakri 球囊的出現(xiàn)大大降低操作難度。Bakri 球囊填塞術(shù)治療產(chǎn)后出血的原理在于向放置于宮底的球囊注射500 mL無菌液體可產(chǎn)生自內(nèi)向外的、大于機體循環(huán)動脈壓的靜水壓，從而起到止血效果。此外，Georgiou[7]的研究指出，Bakri 球囊填塞術(shù)對于產(chǎn)后止血的療效機制還可能與球囊注水后可適應(yīng)子宮宮腔形態(tài)從而促進宮縮有關(guān)。本研究結(jié)果表明，治療后，觀察組止血成功率明顯高于對照組（P＜0.05），治療后24 h，觀察組產(chǎn)婦出血量和產(chǎn)后輸血量均明顯少于對照組（P＜0.05），說明宮腔內(nèi)Bakri 球囊填塞對于前置胎盤產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦臨床療效較好。江志發(fā)等[8]研究表明，Bakri 球囊填塞宮腔時較少出現(xiàn)疼痛、出血增多或感染等并發(fā)癥，而以上并發(fā)癥的影響因素大多可控，絕大多數(shù)患者可耐受Bakri球囊填塞，而引起出血增多的原因多為球囊脫落，臨床治療中通常采取紗條填塞以預(yù)防脫落，術(shù)后嚴格監(jiān)測患者體溫和血象變化并合理應(yīng)用抗生素可有效避免感染，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），提示宮腔內(nèi)Bakri球囊填塞術(shù)安全性相對較好。

綜上所述，宮腔內(nèi)Bakri球囊填塞治療前置胎盤產(chǎn)后出血臨床療效較好，止血效果顯著，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性較高，值得臨床推廣。