羅繼闖，黃敏，李華

（賀州市人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，廣西 賀州 542899）

在國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)健委三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核系列文件中，凸顯了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控在績(jī)效考核工作中的重要作用，從病案首頁(yè)中自動(dòng)提取的國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)里有7 項(xiàng)，占國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)的26.92%[1]。病案首頁(yè)是整份病歷的高度概括，是信息最集中、最重要、最核心的部分，也是統(tǒng)計(jì)報(bào)表原始數(shù)據(jù)源，更是客觀、真實(shí)地反映醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)[2]。本研究以某市人民醫(yī)院采集的數(shù)據(jù)為樣本，對(duì)采取干預(yù)措施前后數(shù)據(jù)的比較分析，剖析病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)缺陷產(chǎn)生的原因，為進(jìn)一步提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量提供科學(xué)參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在醫(yī)院上報(bào)國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核病案首頁(yè)采集系統(tǒng)中，選取2019年1月至2019年8月干預(yù)前樣本共計(jì)52655份，其中男25585例，女27070例；年齡0～101歲，平均年齡（43.15±25.81）歲；內(nèi)科15230份，外科12306份，婦產(chǎn)科7040 份，兒科8152 份，其他9927 份。2019年9月至2020年2月為干預(yù)后樣本共34300 份，其中男16535例，女17765例；年齡0～108歲，平均年齡（43.32±25.23）歲；內(nèi)科9735 份，外科8186 份，婦產(chǎn)科4644 份，兒科5188份，其他6547 份。干預(yù)前后組間臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 改進(jìn)措施

1.2.1 加強(qiáng)與患者溝通 加強(qiáng)收費(fèi)員與患者溝通，提供各類文書(shū)模板、眼鏡等人性化服務(wù)，增強(qiáng)患者配合度，減少因患者方面而導(dǎo)致的信息缺陷，入院后系統(tǒng)設(shè)置提示卡，以便醫(yī)生護(hù)士能及時(shí)與患者溝通并補(bǔ)全信息。

1.2.2 開(kāi)展有針對(duì)性的培訓(xùn) 以該醫(yī)院為例，在分析出原因后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織召開(kāi)了6次專題會(huì)議，安排相關(guān)人員外出參加至少1 次專項(xiàng)知識(shí)培訓(xùn)。重視相關(guān)工作人員的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)師、編碼員、收費(fèi)員進(jìn)行2012 版住院病案首頁(yè)逐項(xiàng)講解及培訓(xùn)[3]。由院內(nèi)外專家各培訓(xùn)2次并將課件上傳至院內(nèi)網(wǎng)OA系統(tǒng)公共文件柜，醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)可下載學(xué)習(xí)[4]，通過(guò)運(yùn)用新媒體微信問(wèn)卷星進(jìn)行填報(bào)知識(shí)的考核。

1.2.3 完善醫(yī)院信息化建設(shè) 一是將信息系統(tǒng)編碼庫(kù)置換成2.0版本；二是重新核對(duì)HIS系統(tǒng)收費(fèi)項(xiàng)目初始化工作；三是病案首頁(yè)填報(bào)時(shí)實(shí)現(xiàn)診療過(guò)程中產(chǎn)生的信息能自動(dòng)讀取、標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目設(shè)置成選項(xiàng)、開(kāi)發(fā)邏輯校驗(yàn)功能。

1.2.4 強(qiáng)化監(jiān)管與考核 加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)完整性和重要性的意識(shí)，主動(dòng)進(jìn)行自查、互查[5]。建立科室質(zhì)控醫(yī)師、病案室質(zhì)控人員、編碼人員、質(zhì)控科四級(jí)質(zhì)控機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，加強(qiáng)相關(guān)部門對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)及質(zhì)控的重視[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量與接口標(biāo)準(zhǔn)，利用Excel軟件對(duì)上報(bào)的病案首頁(yè)進(jìn)行缺陷統(tǒng)計(jì)，采集的數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)缺陷情況比較 干預(yù)后組住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)缺陷率明顯低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)缺陷情況比較[n（%）]

2.2 干預(yù)前后主要患者信息缺陷情況比較 干預(yù)后主要患者信息缺陷率明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后主要患者信息缺陷情況比較[n（%）]

2.3 干預(yù)前后主要住院信息缺陷情況比較 干預(yù)前后入院途徑情況缺陷率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后其他項(xiàng)目缺陷率明顯低于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后主要住院信息缺陷情況比較[n（%）]

2.4 干預(yù)前后主要醫(yī)療信息缺陷情況比較 干預(yù)后主要醫(yī)療信息缺陷率明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后主要醫(yī)療信息缺陷情況比較[n（%）]

2.5 干預(yù)前后主要費(fèi)用信息缺陷情況比較 干預(yù)后主要費(fèi)用信息缺陷率為0.08%明顯低于干預(yù)前的1.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=272.08，P＜0.05）。

3 討論

3.1 患者本身提供信息有誤 因患者原因?qū)е氯毕葜饕婕吧矸葑C號(hào)碼，干預(yù)前后占總?cè)毕莸?9.34%、87.68%，多是憑記憶填寫(xiě)，或急危重患者由家屬代寫(xiě)，或認(rèn)為侵犯隱私不配合[7]，而醫(yī)院不能強(qiáng)制提供導(dǎo)致目前無(wú)法解決的問(wèn)題。

3.2 相關(guān)工作人員責(zé)任心欠缺 因工作人員工作責(zé)任心欠缺導(dǎo)致缺陷涉及轉(zhuǎn)院名稱、手術(shù)日期、入院途徑、疾病編碼、手術(shù)編碼錯(cuò)誤、再住院目的漏填和門診診斷編碼漏編。其中最常見(jiàn)的是再住院目的、轉(zhuǎn)院醫(yī)院名稱和門診診斷編碼漏填，干預(yù)前分別有3442例、779例和2301例。再住院目的、轉(zhuǎn)院醫(yī)院名稱是條件必填項(xiàng)未填寫(xiě)，如離院方式為轉(zhuǎn)院時(shí)轉(zhuǎn)院醫(yī)院名稱必填；門診診斷編碼漏編是編碼員漏編；手術(shù)日期和入院途徑分別是醫(yī)生填寫(xiě)錯(cuò)漏；疾病編碼、手術(shù)編碼錯(cuò)誤是醫(yī)院信息系統(tǒng)編碼庫(kù)有多版本，而在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核病案首頁(yè)采集系統(tǒng)只做了1.1～2.0 的映射表，上報(bào)時(shí)提示錯(cuò)誤。出現(xiàn)這些缺陷多是臨床醫(yī)師不重視，認(rèn)為只要主要診療信息填寫(xiě)正確即可，其他信息不影響歸檔均不認(rèn)真核對(duì)，而編碼員只注重出院診斷和手術(shù)名稱的編碼，未對(duì)臨床醫(yī)師形成助手、監(jiān)管的作用。

3.3 數(shù)據(jù)內(nèi)在關(guān)聯(lián)邏輯有錯(cuò)誤 數(shù)據(jù)內(nèi)在關(guān)聯(lián)邏輯錯(cuò)誤主要涉及其他診斷編碼漏編、手術(shù)編碼漏編、損傷中毒原因碼漏編、腫瘤形態(tài)學(xué)碼漏編、切口愈合漏填和費(fèi)用信息，其他診斷編碼漏編多是由于當(dāng)出院主要診斷為放化療時(shí)，其他診斷必須有原發(fā)腫瘤診斷和當(dāng)出院診斷有分娩，且無(wú)流產(chǎn)結(jié)局時(shí)，出院診斷必須有分娩結(jié)局診斷；手術(shù)編碼漏編多是當(dāng)出院主要診斷為放化療時(shí)，手術(shù)操作信息必填；損傷中毒原因碼漏編多是出院主要診斷編碼為S或T時(shí)，損傷中毒外部原因編碼及名稱必填；腫瘤形態(tài)學(xué)碼漏編多是出院主要診斷編碼為C或D00-D48時(shí)，病理診斷編碼及名稱必填[8]；切口愈合漏填多是主要手術(shù)操作屬性為手術(shù)時(shí)，切口愈合等級(jí)必填；費(fèi)用信息缺陷多是總費(fèi)用大于或等于分項(xiàng)費(fèi)用之和和有手術(shù)治療費(fèi)用時(shí)手術(shù)信息必填。這些缺陷除費(fèi)用信息外，其他主要是編碼員知識(shí)陳舊落后，因此，編碼員需積極參加編碼學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，將組織科室內(nèi)部學(xué)習(xí)成為常態(tài)，并定期進(jìn)行疑難病例討論。