張青，侯曉玫，楊殷杰

（1.首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院口腔科，北京 100043；2.北京大學(xué)口腔醫(yī)院第二門診部，北京100101；3.北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔科，北京 100053）

牙齒酸蝕癥是指在無細(xì)菌參與的情況下，主要由內(nèi)源性或外源性酸引起的牙體硬組織慢性、不可逆性破壞的疾病[1]。近年來，國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了若干次不同規(guī)模的牙酸蝕癥流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示不同人群牙酸蝕癥患病率呈上升趨勢(shì)[2]。據(jù)報(bào)道，乳牙列有廣泛的牙酸蝕癥[2]。由于兒童酸性飲料的攝入量逐漸升高[3]，加之牙齒初萌，易受酸蝕脫礦的影響，因此，該人群成為牙酸蝕癥的易感人群。乳牙礦化組織少、髓腔寬大，牙齒結(jié)構(gòu)快速喪失將會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)過敏、牙髓炎癥和牙髓暴露，引起牙冠的破壞和牙齒的缺失，從而影響兒童的咀嚼功能、發(fā)音。另外，乳牙列發(fā)生的牙酸蝕癥是恒牙列發(fā)生牙酸蝕癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素[4]，早期診斷和早期預(yù)防將有助于防止對(duì)恒牙的損害。然而，國(guó)內(nèi)對(duì)兒童乳牙酸蝕癥的關(guān)注較少，相關(guān)研究報(bào)道也較少，更無北京市的研究報(bào)道。本研究旨在調(diào)查北京市西城區(qū)3～6歲兒童牙酸蝕癥流行狀況，評(píng)價(jià)兒童飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、生活習(xí)慣與牙酸蝕癥的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 樣本量估算根據(jù)公式N=t2PQ/d2，其中t=1.96，d 為允許誤差，設(shè)定為3.5%，P 為預(yù)期患病率，Q=1-P。由2012年上海市調(diào)查結(jié)果[5]3～6歲年齡段牙酸蝕癥患病率為15.1%，帶入公式，得到N值為402。增大10%樣本量以補(bǔ)充樣本丟失，擬定樣本量為440人。采用整群隨機(jī)抽樣的方法，抽取2019年4月至2019年5月北京市西城區(qū)4所幼兒園3～6歲兒童550名。納入標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重全身性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在進(jìn)行正畸治療者、重度四環(huán)素牙、氟斑牙、重度齲齒及大面積充填物、牙硬組織發(fā)育性疾病等無法進(jìn)行酸蝕癥評(píng)估者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 問卷調(diào)查 所有工作預(yù)先經(jīng)過家長(zhǎng)和幼兒園老師同意并簽署知情同意書，在完成口腔檢查后，使用問卷星軟件將問卷發(fā)放給家長(zhǎng)。問卷調(diào)查內(nèi)容包含兒童基本信息、家長(zhǎng)認(rèn)知、飲食習(xí)慣（碳酸飲料、果汁飲料、乳酸菌飲料、酸奶、酸性水果或酸性糖果攝入的頻率和量）、各種補(bǔ)劑（包括補(bǔ)鋅糖漿、水果味補(bǔ)鈣軟糖、鈣鎂咀嚼片、維生素C 片）攝入的頻率和量等、生活習(xí)慣（喝飲料的方式、是否有睡前喝飲料和酸奶的習(xí)慣）、口腔衛(wèi)生習(xí)慣（刷牙次數(shù)和時(shí)間）、全身情況（有無嘔吐、返流食物，有無貪食癥、厭食癥、體質(zhì)量超重，有無貧血（服用補(bǔ)鐵劑或抗貧血藥）、哮喘（服用硫酸沙丁胺醇糖漿）、支氣管炎[服用愈創(chuàng)木酚甘油醚（祛痰劑）]、感冒發(fā)燒（服用阿斯匹林泡騰片）等。

1.2.2 口腔檢查 口腔檢查均在受檢者所在班級(jí)教室進(jìn)行。時(shí)間為上午9：00～11：00，所有受檢者均在自然光條件下，采取半仰臥位接受檢查。棉球擦干牙面后，檢查者直接視診或借助口鏡反光觀察。使用“O’Sullivan 指數(shù)”[6]作為酸蝕癥的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)受檢兒童所有乳牙牙面進(jìn)行檢查。將病損分為累積牙面、嚴(yán)重程度和牙面受累范圍3個(gè)方面進(jìn)行記分。牙面，A：只限于唇或頰面，B：只限于舌面或腭面，C：只限于合面或切端，D：唇頰面及切端或合面，E：舌腭面及切端或合面，F(xiàn)：累及多個(gè)牙面；嚴(yán)重程度，0：正常牙釉質(zhì)，1：光滑釉質(zhì)表面，無實(shí)質(zhì)缺損，2：累及牙釉質(zhì)，有實(shí)質(zhì)缺損，3：累積牙本質(zhì)，釉牙本質(zhì)界清晰，4：牙本質(zhì)暴露，超過釉牙本質(zhì)界，5：累積牙髓，6：無法判斷（如冠修復(fù)，大面積缺損）；范圍，－：累積牙面范圍＜50%，＋：累積牙面范圍≥50%。

由1 名口腔高年資副主任醫(yī)師對(duì)2 名檢查者進(jìn)行培訓(xùn)，檢查者以研究者本人為主，檢查過程中，安排5%受檢者接受另一位檢查者復(fù)查，2位檢查者進(jìn)行一致性分析，Kappa值為0.9，2名檢查者檢查結(jié)果可靠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性指標(biāo)采用[n（%）]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)；正態(tài)定量指標(biāo)采用“±s”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用二項(xiàng)Logistic 回歸分析，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共檢查550人，收到問卷497份，因重度齲齒及大面積充填、牙齒缺失無法判斷者排除57人，最終納入人數(shù)為440人，其中男217人，女223人。

2.1 牙酸蝕癥患病情況 本研究納入總?cè)藬?shù)為440 人，其中有110 人患有牙酸蝕癥，患病率為25.0%?；疾≌吣?9人，女51 人，男女間患病情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.09，P=0.296）；3、4、5、6歲年齡段患病率分別為20.34%、20.99%、27.63%、32.84%，雖然各年齡組患病情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.83，P=0.185），但有隨年齡增長(zhǎng)患病率升高的趨勢(shì)，見表1?；疾⊙烂嬷饕呛厦婧颓卸耍浯问谴矫婧皖a面。嚴(yán)重程度主要累及牙釉質(zhì)，釉質(zhì)有實(shí)質(zhì)缺損，僅3 人累及牙本質(zhì)，均不累及牙髓；90.91%的患者累及牙面范圍＜50%，見表2。上頜牙患病率比下頜牙高，上頜乳切牙患病率最高，其次是上頜乳尖牙，見表3。

表1 不同性別和年齡牙酸蝕癥患病情況Table 1 Prevalence of dental erosion according to gender and age

表2 牙酸蝕癥患病牙面、嚴(yán)重程度及范圍的人數(shù)及構(gòu)成比Table 2 Percentage of affected tooth surfaces,severity,and area by dental erosion

2.2 影響因素分析

2.2.1 單因素分析 本研究中，碳酸飲料、果汁飲料為影響兒童患酸蝕癥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。飲用越頻繁，酸蝕癥患病率越高，每次飲用的量越多，患病率也越高。吃酸性水果的頻率與乳牙酸蝕癥的相關(guān)性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有一定相關(guān)性趨勢(shì)。與飲用乳酸菌飲料、酸奶、酸性糖果、補(bǔ)劑等其他飲食習(xí)慣間無顯著相關(guān)性。與刷牙時(shí)間、刷牙次數(shù)、喝飲料的方式、是否睡前喝飲料等生活習(xí)慣無顯著相關(guān)性，與母親的學(xué)歷也無顯著相關(guān)性。除與支氣管炎（服用愈創(chuàng)木酚甘油醚）有顯著相關(guān)性，與其他全身情況無顯著相關(guān)性，見表4。

表3 不同牙位酸蝕癥患病情況（n=440）Table 3 Prevalence of dental erosion according to the teeth affected(n=440)

表4 問卷調(diào)查內(nèi)容與牙酸蝕癥患病率的關(guān)系Table 4 The relationship between the contents of questionnaire survey and the prevalence of dental erosion

2.2.2 多因素logestic 回歸分析 以是否患牙酸蝕癥為因變量，喝碳酸飲料頻率、喝果汁飲料頻率、喝乳酸菌飲料頻率、吃酸性水果頻率為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，采用逐步回歸法篩選變量，結(jié)果顯示，喝果汁飲料頻率影響牙酸蝕癥，為獨(dú)立影響因素，每周喝1～3次果汁飲料患牙酸蝕癥的風(fēng)險(xiǎn)是不喝果汁飲料的3.13 倍（95%CI：1.56～6.27），見表5。

表5 牙酸蝕癥的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate logistic regression analyses of dental erosion

3 討論

本研究是在北京市首次進(jìn)行的兒童乳牙酸蝕癥流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查結(jié)果表明，北京市西城區(qū)3～6歲兒童乳牙酸蝕癥的患病率為25.0%，高于國(guó)內(nèi)早期其他城市的兒童患病率（2004年武漢市患病率為9.3%，2002年廣西省患病率為4.5%，2008年成都市和徐州市患病率分別為12.4%、10.9%）[7-10]，也高于近期的研究（2012年上海市的患病率為15.0%，2015年黔南地區(qū)患病率為18.0%）[5，11]。由此可見，國(guó)內(nèi)的患病率呈上升趨勢(shì)。隨著生活水平的提高和現(xiàn)代文明的發(fā)展，人們的健康觀念、生活水平、飲食習(xí)慣逐漸發(fā)生改變，各種成品酸奶、酸性飲料、果汁、水果消耗越來越普遍。近年來不同國(guó)家研究，乳牙酸蝕癥的患病率在6.8%～86.0%[12-20]。本研究結(jié)果低于多數(shù)其他國(guó)家的患病率，例如，Wiegand 等[18]研究顯示2006年德國(guó)2～7歲兒童患病率為32.0%。Nakane 等[15]研究顯示2013年日本兒童患病率86.0%。Shaik等[13]研究顯示2014年印度安得拉邦兒童的患病率為40.3%。Al-Dlaigan 等[19-21]在2002年和2016年的分別報(bào)道，沙特阿拉伯兒童患病率分別為31.0%和61.0%，Tschammler 等[14]研究顯示，德國(guó)在2004年和2014年的患病率分別為31.3%和45.4%，均說明患病率逐漸升高。本研究結(jié)果與其他國(guó)家略有不同，原因是多方面的，例如，不同地域之間生活方式和健康觀念不同，不同研究使用不同的檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查的牙齒也不同[22]。以往Shaik 等[13]和Tao 等[5]研究報(bào)道，男性患病率顯著高于女性，但在本研究和Al-Dlaigan等[20]研究顯示，女性和男性的患病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是不同地域、不同飲食習(xí)慣的原因。多位學(xué)者研究[13，14，18，20]顯示，隨著年齡增加，酸蝕癥患病率升高，本研究和Tao等[5]研究顯示雖然無顯著差異，但有升高趨勢(shì)。

本研究表明兒童乳牙酸蝕癥主要累及牙釉質(zhì)，僅有少量患者累及牙本質(zhì)，與以往結(jié)果相似[13，17，20]。由于牙釉質(zhì)主要由礦物質(zhì)組成，且為疏松多孔的結(jié)構(gòu)，氫離子可擴(kuò)散進(jìn)釉質(zhì)內(nèi)，溶解的礦物離子從釉質(zhì)中脫離[23]。當(dāng)酸性物質(zhì)接觸釉質(zhì)表面后，釉質(zhì)表面約數(shù)微米厚的組織脫礦軟化，隨著時(shí)間的推移，軟化過程深入到釉質(zhì)內(nèi)部，最表層釉質(zhì)降解達(dá)到一定程度后將完全崩解[23]。當(dāng)酸蝕的頻率和強(qiáng)度超過自然再礦化（唾液）過程時(shí)，臨床即可見到牙體組織的化學(xué)降解表現(xiàn)[23]。

酸蝕病損主要累及合面及切端，與以往大部分的研究相同[5，13，18，20]。由于化學(xué)降解導(dǎo)致的釉質(zhì)喪失，除了硬組織完全降解后直接喪失，還可產(chǎn)生薄層軟化層，隨后因機(jī)械摩擦（唇頰黏膜軟組織、食物咀嚼、牙膏牙刷等）而喪失[23]。切端和合面由于咀嚼作用，與酸性物質(zhì)接觸時(shí)間長(zhǎng)，更易發(fā)生物理磨損。其次易累及唇面和頰面，可能是因口腔內(nèi)軟組織的摩擦作用；同時(shí)，該牙面唾液對(duì)酸性物質(zhì)的清除和緩沖能力較弱，從而加重牙酸蝕癥病損的形成。

本研究結(jié)果顯示，病損上頜牙比下頜牙好發(fā)，與Wiegand 等[18]和Shaik 等[13]的研究結(jié)果相同。可能是由于在同樣條件下，下頜牙受一些因素的保護(hù)作用，例如，下頜牙舌側(cè)有舌下腺與頜下腺分泌大量的唾液，唾液接觸牙面后形成獲得性膜[23]，避免酸性物質(zhì)與牙面的直接接觸，保護(hù)牙面防止其受到腐蝕，進(jìn)而降低牙體組織的化學(xué)降解速率[23]。唾液的清除能力和緩沖能力是另一項(xiàng)重要的因素，可中和酸性物質(zhì)[23]，酸蝕發(fā)生后，通過唾液內(nèi)鈣磷離子的再沉積，可使釉質(zhì)表面軟化部分再礦化，減少軟化牙體硬組織受到機(jī)械摩擦的可能。因此，一些軟化牙釉質(zhì)可通過唾液鈣、磷、氟離子的再沉積達(dá)到再礦化[23]。另外，舌頭的頻繁運(yùn)動(dòng)對(duì)牙面有沖刷作用，也減輕了酸對(duì)牙面的侵蝕[24]。研究進(jìn)一步表明，上頜牙的病損好發(fā)于乳切牙和乳尖牙，其次是乳磨牙，下頜牙好發(fā)于乳切牙和乳磨牙，最后是乳尖牙，與Wiegand 等[18]研究結(jié)果相似。乳切牙比乳磨牙好發(fā)，因?yàn)樯项M乳切牙萌出較早，在進(jìn)食時(shí)最先與食物接觸，長(zhǎng)時(shí)間暴露于酸蝕風(fēng)險(xiǎn)因素中，易發(fā)生磨損，且上頜乳切牙受到的保護(hù)因素較少。

問卷調(diào)查分析結(jié)果顯示，兒童乳牙酸蝕癥患病率與飲用碳酸飲料、果汁頻率密切相關(guān)，與以往的研究結(jié)果相似[13，17，20]。進(jìn)食酸性水果頻率與患病率的相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是有明顯的相關(guān)性趨勢(shì)。碳酸飲料、果汁、酸性水果均含有大量的酸性物質(zhì)，酸性物質(zhì)的質(zhì)子攻擊羥基磷灰石組成成分（如碳酸根、磷酸根和羥基等），導(dǎo)致羥基磷灰石晶體降低，釋放出鈣離子[23]，酸性物質(zhì)在水中解離釋放出氫離子。氫離子接觸礦物質(zhì)后，與其中的磷酸根或碳酸根相結(jié)合，使礦物晶體降解。這一化學(xué)降解過程促進(jìn)了該區(qū)域晶體中離子的釋放，最終造成酸蝕[25]。任何酸性物質(zhì)接觸牙齒表面后均會(huì)發(fā)生這一過程，然而酸性物質(zhì)特性不同，降解過程可較緩慢，也可更迅速。同時(shí)與酸性物質(zhì)本身腐蝕潛力、攝入的量、頻率有關(guān)[26]。因此，本研究中，酸奶、乳酸菌飲料、補(bǔ)劑等雖含有酸性物質(zhì)，卻與酸蝕癥無顯著相關(guān)性。

另外，患有支氣管炎需長(zhǎng)期服用愈創(chuàng)木酚甘油醚（祛痰劑）的患者患病率顯著高于未患病者。Scatena等[27]測(cè)試了愈創(chuàng)木酚甘油醚（祛痰劑），在模擬暴露28 d后，降低牙釉質(zhì)表面硬度，顯示其酸蝕潛力。其他全身因素如反流、嘔吐、睡前喝奶等卻無顯著相關(guān)性；同時(shí)，有研究報(bào)道患病率與母親的受教育程度有關(guān)，有些研究結(jié)果是正相關(guān)[5]，有些研究結(jié)果是負(fù)相關(guān)[28]，但本研究無相關(guān)性，可能是因?yàn)楸本┦形鞒菂^(qū)作為首都核心城區(qū)，兒童家長(zhǎng)的受教育程度普遍偏高，兒童家庭均有良好的經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)兒童牙齒健康的關(guān)注意識(shí)很高。

多因素logestic 回歸分析顯示，果汁飲料為兒童乳牙酸蝕癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示[29]青少年果汁的消耗增加，因?yàn)楣嬃峡谖敦S富、含有豐富的維生素及營(yíng)養(yǎng)素，常代替新鮮水果。果汁飲料內(nèi)含有食品添加劑檸檬酸及其他酸性物質(zhì)。檸檬酸類的酸性物質(zhì)溶于水時(shí)，以氫離子、酸根離子（檸檬酸根）和未解離分子的混合物形式存在[23]。如前所述，氫離子與牙面直接接觸使牙面脫礦。此外，檸檬酸根與鈣離子結(jié)合，形成復(fù)合體，將鈣離子從晶體表面去除[23]。酸根離子與鈣離子的結(jié)合力越強(qiáng)，從牙體組織表面去除的鈣離子量越多，因而化學(xué)降解程度更嚴(yán)重[25]。由于這種雙重作用，檸檬酸類的酸性物質(zhì)比其他酸性物質(zhì)對(duì)牙體組織的損傷更大。而其他酸性物質(zhì)中幾乎全部的氫離子均與羥基磷灰石晶體發(fā)生反應(yīng)，但幾乎不與鈣發(fā)生反應(yīng)[25]。因此，果汁飲料更易使牙面發(fā)生酸蝕。

綜上所述，牙酸蝕癥的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的過程，涉及不同來源的酸性物質(zhì)與牙體組織結(jié)構(gòu)成分間的化學(xué)反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)是多因素過程的累積效應(yīng)，橫斷面研究中使用的問卷具有局限性，并具有自我報(bào)告偏差的可能性，因此，在早期很難確定幾個(gè)因素的影響。北京市3～6歲兒童的牙酸蝕癥患病率低于世界各地大多數(shù)調(diào)查的患病率，而比中國(guó)其他省份的兒童牙酸蝕癥患病率相對(duì)較高。預(yù)防才是防治牙酸蝕癥的首要措施，口腔醫(yī)務(wù)工作者必須能識(shí)別其早期癥狀和體征，了解其發(fā)病機(jī)制，并努力提高公眾對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。