貴州省黔南州中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科 （貴州 都勻 558000）

內(nèi)容提要： 目的：探討胸部惡性腫瘤患者放射治療中，乳腺托架與一體式固定體架兩種體位固定方式在擺位誤差、擺位時間的差別。方法：選取50例需要放療的胸部腫瘤患者，隨機分為一體式固定體架組（對照組）和乳腺托架組（觀察組），每組25例，分別記錄患者首次擺位所需時間，通過EPID對兩組患者擺位誤差進行測量對比。結(jié)果：對照組患者與觀察組患者平均擺位時間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），但是兩組患者擺位誤差在X、Y、Z軸方向上均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05)。結(jié)論：乳腺托架應(yīng)用于胸部腫瘤患者放射治療能明顯縮短擺位時間、提高擺位效率，并能提高患者放療舒適度。

現(xiàn)代腫瘤放射治療的根本目的，在于給予腫瘤區(qū)域足夠精確的治療劑量，而使周圍正常組織器官受照劑量最少，以提高腫瘤局部控制率，減少正常組織放射并發(fā)癥的發(fā)生[1]，其中，正確的治療體位和精確的體位固定方式是其必不可少的前提條件之一[2]。對于胸部惡性腫瘤的放射治療，目前常規(guī)采用胸部或一體式體位固定板，患者平臥于體位固定板上，雙手抱肘置于前額，采用熱塑膜固定體位后完成后續(xù)的定位、計劃設(shè)計、復(fù)位及治療擺位工作。該方法簡便易行，但在實際操作中發(fā)現(xiàn)由于沒有對患者雙側(cè)手臂進行固定支撐，由患者自行控制手臂位置效果不佳，在后續(xù)的定位及治療擺位工作中，患者手臂可不自主的或由于體力原因向左右兩側(cè)移動，也可能由最初的前額位置滑向頭頂，導(dǎo)致手臂位置改變，由于皮膚的牽拉作用其體表標志線也相應(yīng)發(fā)生改變，從而需要放療技師在擺位過程中反復(fù)調(diào)整患者使體表標記線與定位激光線相吻合，增加擺位時間和加大擺位誤差，同時由于沒有對手臂進行支撐，患者在放療中手臂酸脹明顯，部分年老體弱或病情較重的患者更是難以支持，放療過程中體驗感較差，易對放療產(chǎn)生恐懼感而最終放棄放射治療。而乳腺托架主要是用于乳腺癌患者放療專用的體位固定裝置，用于胸部腫瘤患者時，可以利用乳腺托架上的臂托對患者雙側(cè)手臂進行支撐固定，從而有望消除由于患者手臂位置改變導(dǎo)致體表標記線位置變化而帶來的擺位誤差，同時還可以提高放療技師擺位成功率，縮短擺位時間，避免患者因反復(fù)調(diào)試體位帶來的不適感，提高放療舒適度。

1.資料與方法

將本院2018年4月～2020年4月需要放療的胸部惡性腫瘤患者，隨機選取50例分為兩組，每組25例，分以下三個階段進行。第一階段：入選患者隨機分為對照組和觀察組，對照組采用一體式固定體架，患者取平臥位，雙手抱肘置于前額，加用胸部熱塑膜進行體位固定。觀察組采用乳腺托架進行體位固定，將體架傾斜角度調(diào)為0°，患者平臥于乳腺托架，雙上臂置于臂托上固定，根據(jù)患者實際情況調(diào)整臂托高度、外展范圍、內(nèi)旋或外旋角度，標記手臂在臂托上的相應(yīng)位置，加用乳腺熱塑膜固定體位。第二階段：上述兩組患者繼續(xù)完成CT模擬定位工作并將影像傳至醫(yī)生工作站由放療醫(yī)師勾畫靶區(qū)、放射物理師完成計劃設(shè)計和驗證工作。第三階段：首次治療擺位時，兩組患者采用對應(yīng)的體位固定方式，不斷調(diào)整患者體位使體表標記線與放療室激光定位線吻合，覆蓋固定膜，記錄首次擺位時間。然后用電子射野位置驗證系統(tǒng)（EPID）拍攝位置驗證片，每套驗證片包括正位片（機架角0°）和側(cè)位片（機架角90°或270°）各一張，照射野面積20cm×20cm，機器跳數(shù)3～5MU，然后將位置驗證圖像與計劃系統(tǒng)傳輸過來的DRR影像進行人為校準[3]，記錄X、Y、Z三個方向的誤差大小，如果誤差在允許范圍之內(nèi)（任一方向誤差≤3mm），開始放射治療，若誤差在允許范圍之外，則需重新調(diào)整患者體位并再次驗證直至其誤差在允許范圍之內(nèi)[4]。在首次放療結(jié)束后通過詢問患者的方式了解患者在放療過程中的主觀感受及對兩種體位固定方式的接受度、配合度。其中需要注意的是患者進行首次擺位時主導(dǎo)技師必須由同一放療技師擔任，避免不同放療技師之間由于個人經(jīng)驗、擺位技術(shù)、主觀感受的不同造成科研數(shù)據(jù)發(fā)生變化。將數(shù)據(jù)納入SPSS22.0軟件分析，計量資料比較采用t檢驗，并以（±s）表示，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

本次科研，對照組中因首次擺位誤差大于標準范圍，需二次校準體位重新位置驗證2例，首次擺位成功率92%。觀察組中首次擺位其驗證結(jié)果均在要求范圍之內(nèi)，首次擺位成功率100%。通過上述表格數(shù)據(jù)對比分析，對照組平均誤差：X方向為（0.71±0.12）mm，Y方向為（1.12±0.19）mm，Z方向為（0.93±0.17）mm，觀察組平均誤差：X方向為（0.80±0.16）mm，Y方向為（0.95±0.12）mm，Z方向為（0.89±0.11）mm，對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，其XY三個方向P均＞0.05，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，也就是說，一體式固定體架與乳腺托架兩種體位固定方式所帶來的擺位誤差相差不大。從平均擺位時長來看，對照組為（282.2±10.8）s，觀察組為（220.0±10.4）s，P＜0.01，統(tǒng)計學(xué)上有明顯差異，乳腺托架可縮短擺位時間，提高擺位效率。此外，從首次放療結(jié)束后詢問患者主觀感受來看，兩組數(shù)據(jù)中除了部分患者共述固定板較硬、上膜后胸壁壓迫感等共同感受外，對照組普遍反映存在雙手臂酸脹、麻木不適，在整個放療過程中體驗較差且難以完全保持手臂位置固定不變，而觀察組患者由于雙手臂受到手臂托架的固定支撐，則基本上沒有出現(xiàn)雙手臂的不適癥狀，其放療舒適度和接受度均有明顯改善和提高，見表1，表2。

表1. 首次擺位時間對比分析(±s,s)

表1. 首次擺位時間對比分析(±s,s)

對照組 觀察組 P平均擺位時間(s) 282.2±10.8 220.0±10.4 ＜0.001

表2. 擺位誤差對比分析(±s,mm)

表2. 擺位誤差對比分析(±s,mm)

對照組 觀察組 P X軸方向 0.71±0.12 0.80±0.16 ＞0.05 Y軸方向 1.12±0.19 0.95±0.12 ＞0.05 Z軸方向 0.93±0.17 0.89±0.11 ＞0.05

3.討論

胸部腫瘤在腫瘤臨床中較為常見，涉及組織器官較多，部位不一，而放療已成為大部分胸部惡性腫瘤主要的治療方法之一。在胸部腫瘤的放療中，由于臟器運動、擺位誤差和機器誤差的存在及手臂位置的改變都可能導(dǎo)致靶區(qū)位置改變，因此，正確的治療體位和精確的體位固定方式成為能否獲得成功放射治療的關(guān)鍵。此外，腫瘤患者常規(guī)放療周期大約需要4～8周[5]時間，如何更加快速、準確地獲得治療體位，避免反復(fù)調(diào)試給患者帶來的不適感，提高患者放療中的舒適度，同時在繁忙的工作中進一步提高工作效率，都是放療工作者需要考慮和解決的問題。通過對上述兩組數(shù)據(jù)對比，雖然兩種體位固定方式在擺位誤差上沒有明顯差別，但是乳腺托架由于利用臂托對患者上臂進行支撐固定，可以避免由于手臂位置改變導(dǎo)致體表標記線位置變化而需要反復(fù)調(diào)試患者體位，從而進一步縮短治療擺位時間，提高體位重復(fù)性。此外，由于上臂有臂托支撐，相對省力，避免了患者靠自身力量保持手臂位置不變，其放療過程相對輕松，舒適感明顯提高，對一些年老體弱或病情較重的患者也可以耐受，降低患者對放療的恐懼感，提高放療的接受度和配合度，因此在胸部惡性腫瘤的放射治療中具有較好的臨床使用價值，但同時也可能存在下列問題：（1）乳腺托架由于增加了臂托，手臂擺放位置較高且向左右兩側(cè)延展，增加了空間需求，部分肥胖或身材高大的患者不能通過CT孔徑完成CT定位或造成部分定位CT圖像缺失。（2）乳腺體膜較常規(guī)胸部固定體膜尺寸稍短，對部分身材高大的患者可能不能完全覆蓋胸部區(qū)域。（3）乳腺托架臂托部分由金屬制成，有可能在CT掃描定位中對定位CT圖像形成金屬偽影或?qū)┝坑嬎阍斐梢欢ㄓ绊?，需要在實際工作中加以注意和進一步完善。