張芳芳 黃銀興 林蘭梅 劉豐民 章江南

1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 （福建 福州 350009）

2 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院（福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院）神經(jīng)外科 （福建 福州 350025）

內(nèi)容提要： 目的：探討影響顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體巨大腺瘤切除程度的危險(xiǎn)因素，以及提高手術(shù)效果的策略。方法：對(duì)本院2011年1月～2016年12月行顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體巨大腺瘤切除術(shù)的50例患者的臨床資料進(jìn)行分析，根據(jù)腫瘤的切除程度將腫瘤分為3組：全切組（100%切除）、次全切組（＞95%切除）、大部分切除組（＞60%切除）。分析其臨床指標(biāo)及腫瘤特征對(duì)于腫瘤切除程度的影響。結(jié)果：50例經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡下垂體巨大腺瘤切除的患者均手術(shù)成功。使用單因素卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中證實(shí)的海綿竇內(nèi)侵襲、腫瘤的鞍上擴(kuò)展高度、腫瘤是否分葉在3組中存在顯著差異，與腫瘤的切除程度存在明顯的相關(guān)性。有序多元邏輯回歸分析后，僅海綿竇內(nèi)侵襲是影響切除程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：海綿竇內(nèi)侵襲、腫瘤的鞍上擴(kuò)展高度、腫瘤是否分葉與腫瘤的切除程度存在明顯的相關(guān)性；海綿竇內(nèi)侵襲是影響巨大腫瘤切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

體巨大腺瘤是指直徑大于40mm的垂體腺瘤，占所有垂體腺瘤的5%～14%；其根治性切除率在50%以下[1]。由于垂體巨大腺瘤體積巨大、往往具有侵襲性及不規(guī)則的分葉狀延伸，導(dǎo)致10%～20%的并發(fā)癥[2]。除了某些可使用多巴胺激動(dòng)劑治療的催乳素瘤可使用藥物治療外，在大多數(shù)情況下，手術(shù)仍然是一線治療。但是，在有明顯海綿竇侵犯的情況下，完全切除巨大垂體腺瘤不僅很難實(shí)現(xiàn)，而且存在較高的風(fēng)險(xiǎn)。因此，有觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)的主要目的是最大程度地切除腫瘤，從而最大程度地解除占位效應(yīng)以及保護(hù)視神經(jīng)功能不受損害[3]。目前經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡或內(nèi)鏡下切除垂體腺瘤是最常用的經(jīng)典手術(shù)方式。探討限制經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡下垂體巨大腺瘤切除程度的危險(xiǎn)因素，將有助于在術(shù)前根據(jù)腫瘤的特征進(jìn)行充分的評(píng)估并完善手術(shù)預(yù)案，使腫瘤獲得安全及滿意的切除。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)本院神經(jīng)外科2011年1月～2016年12月行顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體巨大腺瘤切除術(shù)的50例患者的臨床資料進(jìn)行分析，男性31例，女性19例，根據(jù)腫瘤的切除程度將腫瘤分為3組：（1）全切組15例（100%切除），其中男性12例、女性3例，平均年齡為（51.67±12.27）歲，腫瘤直徑為（45.23±6.64）mm；（2）次全切組19例（＞95%切除），其中男性9例，女性10例，平均年齡（46.53±14.68）歲，腫瘤直徑（47.01±5.99）mm；（3）大部分切除組16例（＞60%切除），男性10例，女性6例，平均年齡（48.88±13.39）歲，腫瘤直徑為（49.21±8.51）mm。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤直徑大于40mm；（2）首次手術(shù)，并行顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)式；（3）由同一主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)；（4）術(shù)后病理證實(shí)為垂體腺瘤；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）二次手術(shù)或接受開顱手術(shù)治療；（2）術(shù)前經(jīng)過放療及藥物治療；（3）長期口服抗凝藥物或存在嚴(yán)重的凝血功能障礙性疾病。

1.3 手術(shù)方法

患者在手術(shù)臺(tái)上取頭高腳低位，頭高于腳約5cm，頭后仰，上列門齒與外耳道口處于同一條垂直線上。雙側(cè)鼻腔碘伏消毒后使用去甲腎上腺素鹽水棉片填塞雙側(cè)鼻腔3min。于鼻中隔粘膜部位注射腫脹液，剝離單側(cè)鼻中隔粘膜至蝶竇開口處，撐開器擴(kuò)開鼻中隔骨質(zhì)后暴露蝶竇前壁。高速磨鉆依次磨開蝶竇前壁骨質(zhì)及鞍底，十字形切開鞍底硬腦膜，使用刮圈及瘤鑷從底部依次刮出腫瘤組織，小塊的使用吸引器吸出。待鞍上部腫瘤下沉后繼續(xù)刮除，如果腦脊液漏使用人工硬腦膜修補(bǔ)，瘤腔內(nèi)填塞明膠海綿防止出血。使用人工材料修補(bǔ)鞍底后，蝶竇腔留置引流管后關(guān)閉手術(shù)通道。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）腫瘤切除程度。依據(jù)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的垂體MRI檢查兩次檢查結(jié)果判斷垂體巨大腺瘤的切除程度，根據(jù)Hofman分級(jí)進(jìn)行評(píng)估[4]，全切組（100%切除）、次全切組（＞95%切除）、大部分切除組（＞60%切除）。（2）根據(jù)MRI資料對(duì)海綿竇侵襲進(jìn)行knosp分級(jí)及SIPAP分級(jí)。鞍上擴(kuò)展分級(jí)：0級(jí)：腫瘤向上未達(dá)到鞍上池；1級(jí)：腫瘤達(dá)到鞍上池，未到達(dá)視交叉；2級(jí)：達(dá)到視交叉并使其受壓；3級(jí)：視交叉受壓變形；4級(jí)：至少1側(cè)室間孔受擠壓并導(dǎo)致梗阻性腦積水。鞍前及鞍后擴(kuò)展分級(jí)：0級(jí)：腫瘤前界未超出鞍結(jié)節(jié)的垂直線，后界未到達(dá)鞍背后方；1級(jí)：前界超過鞍結(jié)節(jié)垂直線，后界到達(dá)鞍背后方。（3）術(shù)中腫瘤特征：根據(jù)術(shù)中所見將腫瘤血供分為差，一般，稍豐富，豐富4個(gè)等級(jí)；將腫瘤質(zhì)地分為軟，稍韌，韌3個(gè)級(jí)別；將術(shù)中海綿竇內(nèi)側(cè)壁的完整性分為侵襲和未侵襲2個(gè)分類。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25軟件分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料運(yùn)用交叉表和卡方檢驗(yàn)。再對(duì)計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料之間的相關(guān)性運(yùn)用spearman相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn)，將單因素檢驗(yàn)中P＜0.2的變量納入有序多元分類logistic回歸分析，認(rèn)為多因素檢驗(yàn)中P＜0.05的變量為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

垂體巨大腺瘤的切除程度及各組患者的基本信息及腫瘤特征如表1所示。性別，年齡，knosp分級(jí)，質(zhì)地，血供，術(shù)中侵襲，鞍前鞍后擴(kuò)展及腫瘤分葉為分類數(shù)據(jù)。單因素分析后發(fā)現(xiàn)，3種切除程度的患者在性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤血供、Knosp分級(jí)、SIPAP分級(jí)（鞍前、鞍后擴(kuò)展）上并無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。而腫瘤的鞍上擴(kuò)展高度、腫瘤的分葉和術(shù)中證實(shí)的海綿竇侵襲與腫瘤的切除程度具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

再選擇P＜0.2的自變量如性別、海綿竇侵襲、腫瘤分葉、腫瘤直徑、鞍上擴(kuò)展高度納入多因素回歸分析中。有序多元分類logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中證實(shí)的海綿竇內(nèi)侵襲是影響腫瘤切除程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表1. 50例垂體巨大腺瘤切除程度的危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

3.討論

垂體巨大腺瘤大多具有侵襲性，大部分腫瘤向下擠壓鞍底骨質(zhì)導(dǎo)致鞍底骨質(zhì)下降或變寬，繼續(xù)向下延伸者可填充蝶竇、后組篩竇。本研究中76%的病例均有蝶竇或篩竇的侵襲，而鞍底骨質(zhì)受壓變形更為常見，僅8%病例未出現(xiàn)鞍底骨質(zhì)受壓變形或蝶竇侵襲。其巨大的體積往往伸入鞍上，壓迫視交叉導(dǎo)致視力下降、視野缺損。而視力視野受損及腦積水相關(guān)癥狀往往是垂體巨大腺瘤患者就診時(shí)的首發(fā)癥狀。一般情況下，經(jīng)鼻蝶入路的顯微鏡或內(nèi)鏡手術(shù)可有效、安全地切除結(jié)構(gòu)光滑、無大量顱內(nèi)擴(kuò)張和海綿竇侵犯的巨大腺瘤[5]。Cappabianca等人在評(píng)估大型及巨大型垂體腺瘤的內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)提出，腫瘤的顱內(nèi)生長模式是比腫瘤的大小更重要的影響因素[6]。本研究的結(jié)果證實(shí)了這一觀點(diǎn)，隨著各組腫瘤直徑的變大，切除程度隨之下降，但腫瘤直徑的變化尚沒有明顯的差異。但巨大垂體腺瘤的鞍上擴(kuò)展高度與腫瘤的切除程度具有明顯的相關(guān)性，鞍上擴(kuò)展越高，切除程度越小。鞍上擴(kuò)展越高的腫瘤，距離顯微鏡下的管狀視野越遠(yuǎn)，成為手術(shù)者的視野盲區(qū)。有研究顯示，不同生長方向的垂體巨大腺瘤的全切率差別很大，豎直型和側(cè)伸型的腫瘤切除程度更低，分別為16.7%和30%[7]。在本研究中，把擁有多個(gè)顱內(nèi)生長方向的腫瘤歸為分葉型腫瘤，研究結(jié)果顯示分葉型垂體巨大腺瘤影響了腫瘤的切除程度。當(dāng)腫瘤牢固并緊密地附著在Willis環(huán)的動(dòng)脈和顱神經(jīng)等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)上時(shí)僅從蝶鞍下側(cè)切除這些復(fù)雜腫瘤既困難又危險(xiǎn)，這采用經(jīng)鼻蝶聯(lián)合開顱方式可能是更好的選擇。Koutourousiou等人認(rèn)為垂體腺瘤的多小葉結(jié)構(gòu)是經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)真正限制性因素[8]。而在本研究中，術(shù)中證實(shí)了明顯的海綿竇侵犯是限制切除程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與以往的一些研究不同，腫瘤的血供和質(zhì)地、knosp分級(jí)與切除程度沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，這可能與巨大體積的腫瘤擠壓作用使海綿竇內(nèi)側(cè)壁變形造成了knosp分級(jí)的偏高有關(guān)。

垂體巨大腺瘤的特征性的術(shù)后并發(fā)癥是術(shù)后卒中，這是由不完全切除后殘余瘤體內(nèi)出血、水腫和占位效應(yīng)引起的。根據(jù)近年來的報(bào)道，術(shù)后的殘瘤出血導(dǎo)致的死亡率雖然降至較低的水平，但它仍然可以導(dǎo)致一些災(zāi)難性后果。這些并發(fā)癥會(huì)延長住院時(shí)間、增加患者的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，甚至?xí)斐刹豢删徑獾挠谰貌l(fā)癥。

本研究中，經(jīng)顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療的50例患者中，62%的病例切除程度高于95%，而內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路的全切率約50%。因此，在巨大腺瘤患者中使用顯微鏡和內(nèi)鏡可能不是影響預(yù)后的絕對(duì)因素?？紤]到經(jīng)蝶入路的有效性，大部分病例選擇該術(shù)式治療。然而這種方法也有局限性，例如，啞鈴形、不規(guī)則的延伸或包繞顱內(nèi)動(dòng)脈等限制了腫瘤的安全或令人滿意的切除[9]。本研究排除的病例中其中有20例患者接受了開顱治療，其中6例獲得全部切除，4例得到次全切除。因此，對(duì)于腫瘤分葉多、顱內(nèi)延伸程度的病例，開顱手術(shù)仍是最合適的手術(shù)方式。

綜上所述，垂體巨大腺瘤的鞍上擴(kuò)展高度、海綿竇侵襲、瘤體的分葉是限制其顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除程度的危險(xiǎn)因素，而海綿竇侵襲是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)仔細(xì)評(píng)估腫瘤特征，盡量規(guī)避危險(xiǎn)因素，選擇合適的手術(shù)方式可提高垂體巨大腺瘤的切除程度。