左楠楠 王 翀

老年人心力衰竭的常見(jiàn)病因有冠心病、高血壓心臟病、肺源性心臟病、糖尿病心肌病、老年貧血性心肌病、老年退化性鈣化瓣膜病等。由于老年人存在多種慢性疾病，心衰也可能是多種病因引起，這也增加了老年人心衰治療的難度。托伐普坦和托拉塞米是臨床上常用的抗心力衰竭的利尿藥物，均是通過(guò)減輕心臟前負(fù)荷起到改善心功能的作用，但作用機(jī)制不同[1，2]。本文旨在觀察托伐普坦與托拉塞米治療老年慢性心力衰竭患者的臨床效果及對(duì)電解質(zhì)、腎功能的影響，為老年心力衰竭的治療提供臨床參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年6月在我科住院治療的60例老年慢性心力衰竭患者，年齡79～90歲，其中男性48例，女性12例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為托伐普坦組30例，托拉塞米組30例，所有患者均簽署治療知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者慢性心力衰竭的診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》；患者的心功能分級(jí)按照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，并且入選患者心功能分級(jí)均符合Ⅲ～Ⅳ級(jí)；患者年齡大于60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、急危重癥、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、生命體征不平穩(wěn)者。入選患者原發(fā)疾病包括冠心病、高血壓心臟病、肺源性心臟病，兩組患者年齡、性別、體重、原發(fā)疾病、心功能分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予心衰常見(jiàn)治療，包括吸氧、臥床休息、硝酸酯類藥物、ACEI或ARB類藥物、β受體阻滯劑等常規(guī)治療。托伐普坦組給予托伐普坦片(蘇麥卡，浙江大冢制藥公司)7.5mg，1次/天，托拉塞米組給予托拉塞米片(江蘇蘇中海欣制藥有限公司)10mg，1次/天，療程均為1周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后心功能改善情況和治療前后BNP、血鈉、血鉀、腎功水平，以及兩組的不良反應(yīng)情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo) ①臨床療效評(píng)價(jià)，顯效：心功能分級(jí)提升≥2級(jí)；有效：心功能分級(jí)提升1級(jí)，無(wú)效：心功能分級(jí)無(wú)提升。②所有患者入院后立即抽血化驗(yàn)BNP、血鈉、血鉀、腎功等，以第7天兩組BNP、血鈉、血鉀、腎功作為治療后的觀察指標(biāo)與治療前比較?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療后心功能改善情況比較 兩組心功能治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。兩組治療后心功能均較治療前改善，托伐普坦組較托拉塞米組改善更顯著，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后心功能改善情況的比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后BNP、血鈉、血鉀、腎功比較 兩組治療前BNP、血鈉、血鉀、腎功比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。兩組治療后BNP水平均較治療前下降，托伐普坦組較托拉塞米組下降更明顯，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。托伐普坦組治療后血鈉濃度較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；托拉塞米組治療后血鈉濃度較治療前輕度下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。兩組治療前后血鉀無(wú)明顯變化。托伐普坦組治療后血肌酐較托拉塞米組明顯下降，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。托拉塞米組治療后血尿酸較托伐普坦組明顯升高，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后BNP、血Na+、血K+、腎功的比較

2.3 不良反應(yīng) 治療期間除托伐普坦組有10例患者出現(xiàn)口干渴感，經(jīng)適當(dāng)少量飲水后癥狀好轉(zhuǎn)，其余患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3.討論

利尿劑是心力衰竭治療中改善癥狀的基石，是心力衰竭中唯一能夠控制體液潴留的藥物。托拉塞米是新一代高效髓袢利尿劑，通過(guò)阻止髓袢升支粗段對(duì)鈉、氯的主動(dòng)重吸收而發(fā)揮利尿及排鈉作用，與呋塞米相比，托拉塞米利尿作用起效快、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、排鉀作用弱，近年來(lái)常用于治療心力衰竭[3]。托伐普坦是新型口服利尿藥，是選擇性血管升壓素V2受體拮抗劑，能競(jìng)爭(zhēng)性地與血管升壓素V2受體結(jié)合，使抗利尿激素?zé)o法發(fā)揮作用。研究證實(shí)，托伐普坦與血管升壓素V2受體的親和力是抗利尿激素的1.8倍[4]，當(dāng)口服給藥時(shí)抗利尿激素的保水作用被抵消，腎臟僅排出更多水分而不排鈉，在減輕心臟容量負(fù)荷的同時(shí)也會(huì)升高血鈉濃度[5]，臨床用于治療合并高容量性低鈉血癥的心衰患者，這也是托伐普坦與其他利尿劑相比的主要優(yōu)勢(shì)，尤其適用于存在低鈉血癥的老年患者。因老年患者普遍存在攝入減少、消化吸收不良、排泄增多等因素，往往在抗心衰治療前已存在低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，在應(yīng)用髓袢利尿劑后會(huì)加重電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果，增加了老年患者的死亡率[6]。有報(bào)道顯示，低鈉血癥還可顯著增加慢性心衰患者的病死率、再住院率，延長(zhǎng)住院時(shí)間[7]。

本研究結(jié)果顯示：老年心力衰竭患者應(yīng)用托伐普坦抗心衰治療效果優(yōu)于托拉塞米，BNP下降更顯著，兩組對(duì)血鉀均無(wú)明顯影響，但托伐普坦可以升高血鈉濃度，這與SALT-1、SALT-2試驗(yàn)及Patra[8]、Vilapurathu[9]等報(bào)道一致。托拉塞米會(huì)降低血鈉濃度，導(dǎo)致應(yīng)用托拉塞米治療心衰的同時(shí)，需要補(bǔ)鹽的比例增加，給老年患者的心衰治療帶來(lái)不便[10]。本研究還顯示：托伐普坦能夠降低血肌酐，保護(hù)腎臟，同時(shí)對(duì)血尿酸無(wú)明顯影響，而托拉塞米對(duì)血肌酐雖無(wú)明顯影響，但能夠升高血尿酸，并且出現(xiàn)因高尿酸血癥引起痛風(fēng)發(fā)作，給老年患者增加了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，分析機(jī)制：托伐普坦不減少腎臟血流，不激活各種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，并且有利于消除組織器官淤血，能夠保護(hù)腎功能，同時(shí)不影響尿酸排泄[11]；而托拉塞米屬于髓袢利尿劑，能夠直接或間接增加尿酸鹽重吸收及減少尿酸鹽分泌，從而減少尿酸鹽的排泄，升高血尿酸[12]，但與呋塞米不同，托拉塞米主要從肝臟代謝，因此對(duì)血肌酐無(wú)明顯影響[13]。有研究還發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期口服托伐普坦也不會(huì)引起利尿劑抵抗[14,15]。

本研究在治療期間除托伐普坦組有少數(shù)患者出現(xiàn)口干渴癥狀外，其余患者均未監(jiān)測(cè)到損傷肝功、明顯升高血糖等現(xiàn)象，兩組在應(yīng)用利尿劑后引發(fā)尿潴留行留置導(dǎo)尿的病例均無(wú)明顯增加。由于本研究例數(shù)較少，還需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，托伐普坦治療老年慢性心力衰竭療效顯著，同時(shí)保護(hù)腎臟功能、避免低鈉血癥，不良反應(yīng)少，值得在老年患者中推廣應(yīng)用。