楊杰，彭吾訓，陳品奇，朱文龍，劉慧

1.貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科，貴州都勻 558004；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診外科，貴州貴陽 550004；3.河北省秦皇島市海港醫(yī)院骨科，河北秦皇島 066000

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是臨床高發(fā)的骨性關(guān)節(jié)炎疾病，同時也是典型的多發(fā)性和慢性進行性的臨床疾病，在廣大老年人群體中具有較高發(fā)病率，隨著近年來我國人口老齡化趨勢的不斷加深，該疾病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年的遞增趨勢。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者病理特點表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨組織出現(xiàn)進行性退變甚至消失，同時關(guān)節(jié)邊緣存在骨贅形成，在軟骨下骨質(zhì)發(fā)生反應(yīng)性改變，且患者的病變速度遠超再生及修復(fù)速度[1]。目前對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的治療方法較多，其中外科手術(shù)是比較常用的治療措施，為了進一步提升老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的治療價值，該文將對該院2017 年6 月—2019年6 月76 例老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或者單髁置換術(shù)的臨床療效進行回顧分析和對比?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取該院76 例老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例，以其手術(shù)方案為標準分組，觀察組（單髁置換術(shù)組，38例）：性別比，男∶女=21∶17；手術(shù)時年齡61～82 歲，均值（69.2±0.4）歲；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病程5 個月～6 年，均值（2.4±0.3）年。對照組（全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組，38 例）：性別比，男∶女=20∶18；手術(shù)時年齡60～84 歲，均值（68.6±0.5）歲；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病程4 個月～6 年，均值（2.3±0.5）年。此次研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會批準通過，且患者均對此次研究知曉，并簽署了知情同意書。兩組線性資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

觀察組采取單髁置換術(shù)方案治療，術(shù)中為硬膜外麻醉，保持仰臥體位，在膝內(nèi)側(cè)做手術(shù)切口，其中上端與髕骨上緣保持平行，下端直到脛骨結(jié)節(jié)上側(cè)水平處。密切觀察患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室和前交叉韌帶的具體情況，對于內(nèi)側(cè)半月板進行切除，并對脛骨、股骨內(nèi)側(cè)和踝間窩雙側(cè)骨贅徹底清理。脛骨截骨導(dǎo)向器放置在脛前，與前交叉韌帶止點處保持平行，實施縱向截骨以及水平截骨，結(jié)合截骨片情況合理選擇適宜型號的假體，同時截骨期間注意對內(nèi)側(cè)副韌帶的有效保護，維持膝關(guān)節(jié)屈曲約45°，與踝間窩的前內(nèi)角前側(cè)大約1.0 cm位置處進行鉆孔，并安裝事先準備的股骨截骨模塊，順著模塊對股骨后踝進行徹底切除，針對殘余的內(nèi)側(cè)半月板需徹底清理，進行研磨栓的安裝并實施研磨，對于屈曲和伸直間隙進行詳細測量，結(jié)合截骨的測量結(jié)果合理選擇適宜型號的研磨栓，實施第二次研磨，并對股骨踝后角的多余骨組織進行徹底去除。脛骨模版旋入和定位，順著脛骨模版的上凹槽進行切骨和開槽，并對脛骨進行安裝。針對膝關(guān)節(jié)的伸屈間隙平衡情況進行測試，明確膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定狀況與間隙張力情況，于脛骨和股骨分別鉆孔，并利用骨水泥假體進行妥善固定，完成后充分沖洗切口并放置引流管。

對照組采取全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)中為腰硬聯(lián)合麻醉，保持仰臥體位。在膝正中處做皮膚切口，通過股內(nèi)側(cè)做手術(shù)入路，對于關(guān)節(jié)囊進行切開，并對髕上囊滑膜實施松解，確保髕骨可充分外移，同時無需進行髕骨翻轉(zhuǎn)。手術(shù)區(qū)域徹底顯露，對于半月板、交叉韌帶和骨贅等充分切除，同時注意切除期間對內(nèi)外側(cè)韌帶的有效保護，利用手術(shù)器械于患者病骨關(guān)節(jié)面、脛骨平臺以及股骨遠端等依次進行截骨，同時截骨期間防止發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，結(jié)合患者截骨情況合理選擇適宜假體，進行試模后實施假體安裝，結(jié)合屈伸度對于軟組織穩(wěn)定情況進行評估，若穩(wěn)定性較差則通過松解軟組織來幫助屈伸間隙平衡，利用骨水泥對假體進行固定，針對關(guān)節(jié)間隙及對線情況進行檢測，確保軟組織的平衡性，對于髕骨位置進行妥善固定，完成后可對關(guān)節(jié)囊進行縫合關(guān)閉，并常規(guī)放置引流。兩組均于術(shù)后給予抗凝和抗感染等基礎(chǔ)治療，并于術(shù)后2 d 可拔掉引流管，同時指導(dǎo)患者逐步進行功能訓練。

1.3 觀察指標

①兩組均于術(shù)后隨訪6 個月，利用視覺模擬評分法（VAS）對患者術(shù)前、術(shù)后的疼痛度進行測評，0 分（無痛）～10 分（極限疼痛），利用HSS 膝關(guān)節(jié)評分表對患者膝關(guān)節(jié)功能測評，分值與患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況成正比；②比較兩組術(shù)后隨訪期間直腿抬高及主動屈曲至90°的用時；③對比兩組術(shù)后1、3、6 個月的膝關(guān)節(jié)活動度情況；④統(tǒng)計兩組的術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，進行t 檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS、HSS 評分比較

兩組入組時VAS、HSS 評分接近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月兩組的VAS、HSS 評分均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術(shù)后評分比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS、HSS 評分比較[（）,分]

表1 兩組手術(shù)前后VAS、HSS 評分比較[（）,分]

2.2 術(shù)后康復(fù)時效指標對比

觀察組術(shù)后直腿抬高用時、主動屈曲至90°用時均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)時效指標對比[（）,d]

表2 兩組術(shù)后康復(fù)時效指標對比[（）,d]

2.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度對比

觀察組術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月的膝關(guān)節(jié)活動度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度對比[（)，°]

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度對比[（)，°]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥率對比

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥率2.63%，對照組10.53%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥率對比[n(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的典型特征為骨質(zhì)增生、滑膜炎和半月板損傷等，同時伴隨不同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，這也對老年患者生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。對于處在中期和早期的患者可考慮進行非手術(shù)方案治療，然而對于晚期患者來說，采用非手術(shù)治療方案通常無法緩解其癥狀。而外科手術(shù)則是此類患者的唯一治療措施，植入關(guān)節(jié)假體來替代病變關(guān)節(jié)，可促進生理解剖結(jié)構(gòu)與力學功能的恢復(fù)，有利于緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛度，并促進其活動功能的恢復(fù)[2-4]。隨著近年來臨床中人工假體技術(shù)的不斷改進和優(yōu)化以及手術(shù)技術(shù)的提升，關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中也得以廣泛應(yīng)用。然而老年人的身體機能存在衰退情況，并且普遍合并糖尿病和高血壓等慢性疾病，所以對于手術(shù)的耐受性相對較差，手術(shù)治療的風險較高，還需選擇更為恰當和安全的手術(shù)方案。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及單髁置換術(shù)，均是臨床中對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療的常用術(shù)式，均具有良好的療效。然而針對老年患者來說，常規(guī)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，同時也將對患者關(guān)節(jié)形成一定的破壞作用，致使原有局部病變進一步擴大，術(shù)后的并發(fā)癥率相對較高，也不利于患者術(shù)后的盡早恢復(fù)[5-7]。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，單髁置換術(shù)快速發(fā)展和完善，在手術(shù)中能夠?qū)崿F(xiàn)小切口操作，有利于確保手術(shù)視野并進一步縮小切口長度。與傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其創(chuàng)傷性更小，同時可對伸膝裝置進行有效保護，對于患者髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定度以及運動軌跡產(chǎn)生的影響相對較小，可減輕患者術(shù)后的疼痛度。除此之外，在手術(shù)操作過程中能夠降低對于股四頭肌產(chǎn)生的牽拉和傷害，通過利用截骨工具，依據(jù)患者截骨順序?qū)嵤┙毓?，能夠降低對其周邊軟組織造成的損傷，同時原位截骨也可防止關(guān)節(jié)脫位，能夠降低對患者關(guān)節(jié)囊造成的損傷[8-9]。從該次的分析結(jié)果來看，觀察組術(shù)后直腿抬高用時（3.12±0.89）d、主動屈曲至90°用時（4.27±1.05）d 均短于對照組的（4.53±1.26）、（5.52±1.50）d（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1個月、3 個月、6 個月的膝關(guān)節(jié)活動度為（99.31±6.26）、（109.59±7.16）、（115.97±6.82）°均大于對照組的（93.17±5.24）、（103.26±6.06）、（111.26±5.15）°（P＜0.05）；觀察組的術(shù)后并發(fā)癥率為2.63%，低于對照組10.53%（P＜0.05）。這與魯嘉良等[10]的研究結(jié)果：實驗組的并發(fā)癥率（3.19%）低于對照組（11.18%）（P＜0.05），研究結(jié)果類似。這表明，對于老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者來說，在達到手術(shù)適應(yīng)癥時采用單髁置換術(shù)的治療價值優(yōu)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

綜上所述，針對老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和單髁置換術(shù)均可促進其術(shù)后關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)，然而單髁置換術(shù)有利于加快患者術(shù)后恢復(fù)并降低并發(fā)癥風險。