上海市保險同業(yè)公會、保險學會課題組

一、上海保險業(yè)消費者權益保護制度和機制建設

在保險監(jiān)管部門的領導下，在上海市消費者權益保護委員會的指導下，在保險業(yè)邁向高質量發(fā)展的大背景下，上海保險業(yè)始終以習近平新時代中國特色社會主義思想為統(tǒng)領，堅決貫徹“以人民為中心”的發(fā)展思想，堅定踐行“保險業(yè)姓保”的發(fā)展理念，堅持落實保險行業(yè)規(guī)范自律和在滬保險企業(yè)主體責任，積極維護保險消費者合法權益，大力防范化解金融風險和促進保險市場有序和諧。

（一）上海保險業(yè)消費者權益保護總體情況

近年來，上海市保險同業(yè)公會（以下簡稱“保險同業(yè)公會”）進一步加強組織建設，成立上海市保險同業(yè)公會消費者權益保護專業(yè)委員會，并推動在滬保險企業(yè)設立保險消費者權益保護責任部門，積極構建保險業(yè)消費者權益保護組織體系，為扎實開展保險消費者權益保護工作夯實組織基礎；實施車險服務改革、執(zhí)行車險服務標準、規(guī)范車險服務人員操守以及開展第三方服務測評等，促進保險消費者權益保護融入保險企業(yè)前端承保、后端理賠、數(shù)據(jù)質量以及人員管理等服務環(huán)節(jié)；創(chuàng)新人身險營銷服務可回溯管理、規(guī)范營銷人員流動、開展營銷技能培訓、嚴格誠信執(zhí)業(yè)約束，以及出臺稅優(yōu)健康險、居民大病保險等服務規(guī)范等，引導保險企業(yè)苦練內(nèi)功、補齊短板，以高質量服務滿足消費者需求；強化橫向聯(lián)手聯(lián)動，探索多元化解矛盾糾紛，組織開展保險公眾宣教行動，打擊保險欺詐，努力維護保險消費者的切身利益和長遠利益。

總體上，上海保險業(yè)在保險消費者權益保護方面主要呈現(xiàn)如下特點：一是保險消費者權益保護體系初步形成。保險同業(yè)公會以暢通投訴通道、加強糾紛調(diào)處、加大信息披露、普及保險知識、強化誠實守信、推進外部協(xié)同、提升服務品質等為重點，搭建起保險消費者權益保護工作框架的“四梁八柱”。各在滬保險企業(yè)積極落實監(jiān)管部門文件精神和要求，將保險消費者權益保護納入保險企業(yè)治理機制，推進保險消費者權益保護的常態(tài)化、長效化。二是保險消費者權益訴求得到及時回應。保險同業(yè)公會圍繞保險消費者投訴處理的問題，引入人民調(diào)解機制，探索多元化解機制，提升保險消費者權益工作的保障力與公信力；在滬保險企業(yè)依法依規(guī)與保險消費者和解在先，提升保險消費者的體驗度與滿意度。三是保險服務質量穩(wěn)步提升。保險同業(yè)公會積極對標國際保險中心的最高標準、最好水平，一手抓改革創(chuàng)新，一手抓服務拓展，鼎力推動在滬保險企業(yè)契合保險市場深刻變革態(tài)勢，為廣大保險消費者提供優(yōu)質產(chǎn)品和服務。特別是順應上海人口老齡化和高齡化趨勢，拓寬服務領域、延伸服務鏈條，力爭讓商業(yè)保險守護老年消費者安享晚年；發(fā)揮保險社會管理功能，在環(huán)境污染、食品安全、醫(yī)療責任、校園安全等涉及公共服務領域，推出系列化的責任保險，保障人們美好生活，服務平安上海建設。四是保險宣教聲勢日益壯大。保險同業(yè)公會采取集中宣傳與日常宣傳相結合，宣傳重點與服務大局相結合，傳統(tǒng)媒體與新型媒體相結合，正面宣傳與輿情引導相結合，多維度、多主題、多層次地開展保險公眾宣教，傳遞維護保險消費者合法權益的正能量。五是科技賦能保險消費者權益保護。保險同業(yè)公會和在滬保險企業(yè)搶抓“保險+科技”風口，運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術，從風險管控、反欺詐和智能客服等方面發(fā)力，推動科技與消費者權益保護有機結合，促進保險消費者權益保護數(shù)字化與智慧化。

（二）建立健全保險消費者權益保護工作制度體系

保險消費者權益保護工作的綜合性比較強，需要相應制度安排作為保障。保險同業(yè)公會積極加強制度建設，從根本上維護保險消費者合法權益。

針對保險消費矛盾糾紛化解問題，保險同業(yè)公會制定出臺了《上海市保險合同糾紛人民調(diào)解委員會受理糾紛范圍》《上海市保險合同糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解程序》《上海市保險合同糾紛人民調(diào)解紀律須知》《上海市保險合同糾紛調(diào)解員工作守則》和《上海市保險合同糾紛人民調(diào)解文書制作的基本規(guī)則》等制度，明確了受理范圍、工作職責、處理流程和辦理要求。針對保險銷售和理賠給付中存在的服務質量問題，保險同業(yè)公會制定出臺了《人身保險業(yè)窗口服務質量規(guī)范》《人身保險從業(yè)人員流動自律公約》《上海保險業(yè)健康調(diào)查專用介紹信管理的自律公約》《上海市機動車輛保險理賠人員掛牌管理制度》《機動車輛保險理賠（物損）服務質量規(guī)范》《上海市財產(chǎn)保險公司機動車保險自律公約》《上海市財產(chǎn)保險公司非車險自律公約》和《理賠服務中心規(guī)范服務自律公約及實施細則》等規(guī)章制度，進一步加強行業(yè)規(guī)范自律合規(guī)建設。按照標準化優(yōu)質化的要求，保險同業(yè)公會制定出臺了《上海市人身保險電話銷售業(yè)務質檢作業(yè)行業(yè)標準》《上海市人身保險企業(yè)開展個人稅收優(yōu)惠型商業(yè)健康保險試點工作服務標準》《上海市保險企業(yè)城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務服務標準》等，促進保險業(yè)整體服務質量與效能的提升。針對消費者反映強烈的保險電銷擾民問題，保險同業(yè)公會建設“上海市人身保險電話營銷禁撥平臺”，制定出臺配套自律規(guī)范，維護保險消費者隱私和生活安寧。保險同業(yè)公會還積極參與中國保險行業(yè)協(xié)會《企業(yè)財產(chǎn)保險公估作業(yè)規(guī)范》《建筑工程一切險公估作業(yè)規(guī)范》《機器損壞保險公估作業(yè)規(guī)范》等制度的制訂與修訂，為全國保險消費者權益保護提供上海智慧和方案。通過一個階段的努力，上海保險業(yè)消費者權益保護制度體系初步形成。

（三）構建保險消費者權益保護工作長效機制

近年來，保險同業(yè)公會積極建立保險消費者權益保護工作長效機制，持續(xù)推動各項工作舉措落地生根。

1.建立投訴受理機制

受理消費者投訴是落實保險消費者權益保護職責的具體體現(xiàn)。保險同業(yè)公會設立消費者維權熱線，暢通消費者維權通道；配足配強工作力量，健全完善工作制度，確保投訴受理及時跟進和有章可循；建設保險消費者投訴信息系統(tǒng)，推行投訴受理工作網(wǎng)絡化信息化；督促在滬保險企業(yè)落實主體責任，推動保險消費糾紛和解在先；定期公布數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，加強業(yè)內(nèi)投訴情況通報。2018年至2020年，保險同業(yè)公會共受理保險消費咨詢和投訴2 萬余件，綜合調(diào)解成功率近80%。

2.完善糾紛調(diào)解機制

化解矛盾糾紛是珍惜保險行業(yè)聲譽、促進保險市場和諧的重要舉措。保險同業(yè)公會積極構建多元化保險糾紛化解溝通聯(lián)絡機制，引入人民調(diào)解機制，依法規(guī)范調(diào)解保險合同糾紛；與司法部門簽訂《聯(lián)合化解保險糾紛合作備忘錄》，先行先試保險糾紛訴調(diào)對接；加強與司法、公安等部門協(xié)作，促進行業(yè)調(diào)解與人民調(diào)解、行政調(diào)解相互銜接；聯(lián)系溝通在滬保險企業(yè)，促進保險企業(yè)落實維護保險消費者權益的主體責任。

3.加大信息披露機制

加大信息披露是消除保險信息不對稱的積極措施，也是保險消費者權益保護工作的有力抓手。保險同業(yè)公會及時公開與消費者權益密切相關的保險信息，公布侵害保險消費者合法權益的典型案例，發(fā)布保險消費風險預警，推動保險消費更安全更放心；在保險同業(yè)公會官方網(wǎng)站、官方微信公眾號和《上海保險》雜志上發(fā)布保險消費資訊，宣傳保險產(chǎn)品與服務，突出保險的保障范圍、保險金用途、理賠流程等內(nèi)容，促進保險消費更科學更理性。

4.構建宣教引導機制

維護保險消費者合法權益，提升消費者自我保護能力。保險同業(yè)公會整合社會資源，構建行業(yè)組織、保險企業(yè)、傳統(tǒng)媒體和新媒體等多方參與的保險公眾教育新格局。保險同業(yè)公會組織開展保險宣傳進學校、進農(nóng)村、進社區(qū)、進機關、進企業(yè)等“保險五進入”活動，通過線上線下渠道以及專項活動方式，廣泛普及保險知識；保險同業(yè)公會官方微信公眾號充分利用自身優(yōu)勢，集中展示行業(yè)權威信息，助力消費者識別保險消費風險和加強自我風險防范。

5.嚴格信用約束機制

維護保險消費者合法權益，亟待發(fā)揮信用約束的威懾力，強化保險業(yè)的自我監(jiān)督、自我管理。保險同業(yè)公會對在滬保險企業(yè)及其從業(yè)人員加強誠信教育，制定保險業(yè)信用規(guī)范標準，推出從業(yè)人員星級評定等正向激勵措施，弘揚最大誠信的行業(yè)正氣；通報違規(guī)違紀執(zhí)業(yè)，譴責失信失范行為，設立失信人員行業(yè)禁入機制，對待嚴重侵害消費者合法權益的行為零容忍。

6.推動社會協(xié)同機制

維護保險消費者合法權益，需要借助外力外腦，創(chuàng)造性地開展工作。保險同業(yè)公會加強與司法、公安、消保委等部門的會商溝通，提升保險消費者權益保護的橫向協(xié)同力；注重與新聞媒體、社會公眾的聯(lián)絡聯(lián)動，提升保險消費者權益保護的輿論引導力；注重發(fā)揮高校專家學者的參謀和智囊作用，提升保險消費者權益保護調(diào)研工作的創(chuàng)新力。

二、保險消費者投訴情況回顧分析

（一）保險消費者投訴的總體情況

2020年，上海市保險同業(yè)公會共受理消費者投訴2295 件，其中涉及財產(chǎn)保險公司859件，占投訴總量的37.43%；人身保險公司1436件，占投訴總量的62.57%。2019年保險同業(yè)公會共受理消費者投訴1734件，其中涉及財產(chǎn)保險公司750 件，占投訴總量的43.25%；人身保險公司984件，占投訴總量的56.75%。2018年保險同業(yè)公會共受理消費者投訴1041件，其中涉及財產(chǎn)保險公司417件，占投訴總量的40.06%；人身保險公司624件，占投訴總量的59.94%。2017 年保險同業(yè)公會共受理消費者投訴854 件，其中涉及財產(chǎn)保險公司329 件，占投訴總量的38.52%；人身保險公司525 件，占投訴總量的61.48%。2016 年保險同業(yè)公會共受理消費者投訴1273件，其中涉及財產(chǎn)保險公司541件，占投訴總量的42.50%；人身保險公司732 件，占投訴總量的57.50%。2015 年保險同業(yè)公會共受理消費者投訴2466件，其中涉及財產(chǎn)保險公司769 件，占投訴總量的31.18%；人身保險公司1697件，占投訴總量的68.82%。

（二）保險消費者投訴的主要事項

1.財產(chǎn)保險公司

?圖1 近年來保險同業(yè)公會受理投訴案件數(shù)量（單位：件）

針對財產(chǎn)保險公司投訴涉及的主要事項為理賠、承保、退保和服務。2020 年涉及最主要的事項為理賠糾紛，共計512件，占財產(chǎn)保險公司投訴總量的59.60%。2019 年涉及最主要的事項為理賠糾紛，共計493件，占財產(chǎn)保險公司投訴總量的65.73%。2018 年涉及最主要的事項為理賠糾紛，共計209件，占財產(chǎn)保險公司投訴總量的50.12%。2017年涉及最主要的事項為承保糾紛，共計131件，占財產(chǎn)保險公司投訴總量的39.82%。2016年涉及最主要的事項為理賠糾紛，共計273 件，占財產(chǎn)保險公司投訴總量的50.46%。2015 年涉及最主要的事項為理賠糾紛，共計427件，占財產(chǎn)保險公司投訴總量的55.53%。

2.人身保險公司

針對人身保險公司投訴涉及的主要事項為銷售、承保、理賠、服務、保全和續(xù)保。2020年涉及的最主要問題為銷售糾紛，共計744 件，占人身險公司投訴總量的51.81%。2019年涉及的最主要問題為銷售糾紛，共計330 件，占人身保險公司投訴總量的33.54%。2018 年涉及的最主要問題為銷售糾紛，共計218件，占人身保險公司投訴總量的34.94%。2017 年涉及的最主要問題為銷售糾紛，共計182件，占人身保險公司投訴總量的34.67%。2016 年涉及的最主要問題為銷售糾紛，共計398件，占人身保險公司投訴總量的54.37%。2015 年涉及的最主要問題為銷售糾紛，共計977件，占人身保險公司投訴總量的57.57%。

（三）保險消費者投訴的主要問題

近幾年，保險消費者投訴涉及的主要問題主要集中在以下幾個方面：

首先，對于財產(chǎn)保險，在銷售環(huán)節(jié)存在銷售人員對于保險條款講解不足，或互聯(lián)網(wǎng)保險條款責任免賠提示不明顯，導致消費者未仔細閱讀保險條款，對條款保險責任及賠付標準存在誤解。

在承保環(huán)節(jié)，存在客戶在續(xù)保時發(fā)現(xiàn)既有保單信息錯誤，導致無法享有續(xù)保優(yōu)惠，以及針對車輛保險，保險公司在為客戶增值服務時會引入外部的增值服務商，在實際服務過程中，由于外部服務商響應不及時或服務質量存在問題而引發(fā)客戶的投訴。

?圖2 近年來財產(chǎn)保險公司投訴事項分類情況（單位：件）

?圖3 近年來人身保險公司投訴事項分類情況（單位：件）

在理賠環(huán)節(jié)，主要是在查勘定損時，消費者對修換標準、條款除外責任及定損的價格產(chǎn)生爭議，以及對調(diào)查程序、理賠周期不清晰，存在因賠付不及時引發(fā)的投訴問題。

在退保環(huán)節(jié)，主要存在消費者對退保費用到賬不及時的不滿，以及部分消費者對退保時間、退保條件不理解，出現(xiàn)過度維權的問題。

其次，對于人身保險，在銷售環(huán)節(jié)部分銷售人員代簽字、墊付保費、承諾保單之外的利益等問題仍然存在，可能夸大保單利益、隱瞞關鍵信息、未盡詳細說明義務，導致消費者對保險條款理解產(chǎn)生偏差。

在承保環(huán)節(jié)，存在部分銷售人員離職之后，后續(xù)服務未及時跟進導致部分保單失效等服務方面引發(fā)的投訴。

在理賠環(huán)節(jié)，尤其針對醫(yī)療保險，存在消費者因未到指定醫(yī)院就醫(yī)，或投保時職業(yè)類別不符導致拒賠，對拒賠決定不滿；針對意外傷害保險，消費者對于因疾病而非意外傷害造成的損失保險公司拒賠的決定不滿。

在退保環(huán)節(jié)，近期存在有外部第三人獲取了消費者的個人信息后，唆使消費者撤舊投新，捏造偽造不利于保險公司的證據(jù)，進行投訴舉報，已達到非正常退保向消費者收取傭金的目的。

（四）保險行業(yè)積極行動有力應對

針對上述問題，各在滬保險企業(yè)主要從事前預防及事后解決兩個方面，采取了積極的應對措施。如在事前預防機制上，加強對于保險銷售人員的規(guī)范業(yè)務培訓；強化對第三方服務商管控，做好回訪調(diào)查提高服務水平；縮短保單退保時間；對電子保單重要條款加粗、字體加大進行提示，強制頁面閱讀停留時間，制作淺顯易懂的短視頻。在事后解決方面，制定投訴管理機制，對于在銷售中存在瑕疵的案件積極與消費者溝通，多方式與消費者尋求一致；對于銷售流程正常，消費者對保險保障有誤解，對于產(chǎn)品收益不滿而產(chǎn)生的投訴，耐心解釋保險產(chǎn)品與銀行儲蓄、理財產(chǎn)品的不同，婉拒無理訴求；加大投訴案件的跟蹤力度，定期復盤，對工作人員匹配針對性的培訓課程，提高服務能力。

三、切實做好保險消費者投訴處理和糾紛調(diào)解工作

近年來，保險同業(yè)公會認真做好保險消費投訴處理工作，努力保障保險消費者訴求，切實維護保險消費領域公平正義。

（一）積極調(diào)解處理保險消費者投訴

受理保險消費者投訴是保險消費者權益保護的一項基礎性工作。保險同業(yè)公會不斷健全完善相關工作機制，積極發(fā)揮調(diào)解職能作用，切實為廣大保險消費者排憂解難。

1.建立保險投訴大調(diào)解機制

在原上海保監(jiān)局的支持下，保險同業(yè)公會成立了保險行業(yè)全國首個糾紛調(diào)解組織，即上海市保險合同糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱“調(diào)解委”）。目前，調(diào)解委聘請了近110名專業(yè)人士擔任專（兼）職調(diào)解員。他們絕大多數(shù)年富力強，具備積極肯干的工作熱情和長期豐富的實踐經(jīng)驗，部分調(diào)解員還擁有法律或醫(yī)學從業(yè)經(jīng)歷與專業(yè)背景，妥善調(diào)解處理了一大批重大疑難的保險合同糾紛。調(diào)解委以專業(yè)的調(diào)解服務維護保險消費領域的公道，贏得了司法部門、保險業(yè)界和廣大保險消費者的認可與尊重。

2.發(fā)揮保險調(diào)解大平臺作用

保險同業(yè)公會十分重視調(diào)解程序規(guī)范，制定出臺了一系列工作制度，明確了職責分工、處理時限、告知義務等。借助調(diào)解委大平臺，保險同業(yè)公會與公安、消保委等部門加強工作聯(lián)動，妥善及時地解決消費者的訴求問題，更好地服務于上海保險業(yè)改革發(fā)展穩(wěn)定。2018年至2020年，調(diào)解委適用專門調(diào)解程序，共調(diào)處保險投訴近4000 件，調(diào)解成功率近60%。

3.推進投訴處理信息化智能化

保險同業(yè)公會開發(fā)建設了全國保險行業(yè)首個客戶咨詢投訴人民調(diào)解服務系統(tǒng)信息平臺，并與在滬保險企業(yè)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)了在線傳送消費者投訴信息功能，推動了投訴受理工作信息化網(wǎng)絡化，提高了投訴處理工作效率。同時，各在滬保險企業(yè)開放官方APP、微信小程序等在線客服端口，積極接收客戶咨詢投訴，及時處理服務問題，賦予客戶服務工作更多智商與情商，避免了消費糾紛矛盾的激化與升級。

（二）多元化解保險消費糾紛

保險同業(yè)公會立足行業(yè)發(fā)展實際，借鑒有益經(jīng)驗做法，建立健全上海保險糾紛多元化解機制，積極打通保險消費者權益保護的“最后一公里”。

1.探索保險糾紛訴調(diào)對接

自保險同業(yè)公會與上海市第二中級人民法院簽訂《聯(lián)合化解保險糾紛合作備忘錄》后，上海先行先試“訴調(diào)對接”。該機制運行以來，近60%的案件得到成功調(diào)處并履行完畢，近80%的矛盾糾紛得以緩解。保險同業(yè)公會總結推廣經(jīng)驗做法，先后與上海金融法院、普陀區(qū)人民法院、浦東新區(qū)人民法院、虹口區(qū)人民法院、長寧區(qū)人民法院和徐匯區(qū)人民法院簽署了訴調(diào)對接工作協(xié)議。實踐表明，保險糾紛訴調(diào)對接機制在解決保險消費爭議、有效維護保險消費者合法權益方面具有積極作用。2018年至2020年，訴調(diào)對接機制共調(diào)解保險消費爭議近7000件，調(diào)解成功率近70%。

2.創(chuàng)新保險糾紛“三調(diào)合一”

近年來，保險同業(yè)公會與上海市司法局、市公安局合作探索“保險業(yè)駐點參與道交事故損害賠償”機制。目前，該機制已覆蓋本市所有公安道路交通事故處理點，推動車險糾紛行業(yè)調(diào)解、人民調(diào)解和行政調(diào)解的有效銜接。2018年至2020年，“三調(diào)合一”模式累計向市民提供咨詢及調(diào)解服務近4 萬件，調(diào)解成功率達96%以上。

3.促進保險糾紛和解在先

多元化解糾紛促進定紛止爭，需要保險企業(yè)主動作為。近年來，保險同業(yè)公會組織在滬保險企業(yè)簽訂自律公約，進一步引導保險企業(yè)轉變“重訴訟、輕調(diào)解”傾向，提升公司維護保險消費者合法權益的自覺性和參與度，推進保險爭議和解在先。自律公約明確保險企業(yè)事前接受糾紛爭議調(diào)解，事中誠信協(xié)商和解，事后嚴格履行調(diào)解結果，推動預防和化解保險糾紛步入行業(yè)化、規(guī)范化、高效化軌道。