賈竹亭，畢鋒莉，孫勝房，李民濤

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科2，山東濱州256603

手指損傷是急診科兒童最常見的損傷類型，對(duì)其身心造成了一定的影響[1]。盡管大多數(shù)兒童手指損傷較輕，但嚴(yán)重的手指損傷仍需要手術(shù)治療[2]，并可能導(dǎo)致感染、軟組織缺損、骨折不愈合和截肢等嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而引起手指畸形、指甲發(fā)育不良和頑固性疼痛等嚴(yán)重的后遺癥[3-4]。目前國內(nèi)外的研究側(cè)重于兒童手外傷的治療方法，而本文的創(chuàng)新點(diǎn)在于探究了兒童手指損傷致傷因素及損傷類型，提出相應(yīng)防治策略，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料篩選濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院CIS電子病歷系統(tǒng)急診外科自2013年1月至2018年1月因手指損傷就診的兒童512例。對(duì)患兒的性別、年齡、受傷類型、部位、治療情況及預(yù)后等資料進(jìn)行收集整理。本組所有病例的手術(shù)包括急(門)診手術(shù)及住院手術(shù)兩部分。隨訪工作由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的急診外科醫(yī)師完成。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)0～18歲；(2)部位：掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的所有軟組織損傷與骨關(guān)節(jié)損傷，包括開放性手指傷口、完全或部分遠(yuǎn)端截指的骨折；(3)手指損傷伴其他部位損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性損傷，陳舊性損傷；(2)非外傷性手部疾病、畸形等；(3)資料不全或失訪者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，以四分位間距表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)與構(gòu)成比表示，兩兩間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本組512例患者中男性263例，女性249例，男女比例為1.06：1。受傷時(shí)的年齡分布為7.84(3.21，13.63)歲，其中最小7 d，最大18歲。各年齡段中以0～6歲學(xué)前齡段幼兒最多(37.70%)，其次是7～12歲學(xué)齡段(33.77%)和13～18歲的青少年段(27.54%)?；颊吒髂挲g組的性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(χ2=1.463，P＞0.05)，見表1。

表1 年齡及性別分布(例)

2.2 受傷原因致傷原因分為門(車)窗擠壓(因車門擠壓傷與家門機(jī)制相同，故歸為一類)、裂傷、運(yùn)動(dòng)損傷、機(jī)器傷、燒燙傷和咬傷或其他。經(jīng)過分析，最常見受傷因素是門(車)窗擠壓傷，不同年齡組的致傷原因分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=91.575，P＜0.05)。學(xué)齡前兒童(0～6歲)最常受門(車)窗擠壓傷；而學(xué)齡兒童(7～12歲)的最常見受傷類型是裂傷、門(車)窗擠壓傷和運(yùn)動(dòng)傷的頻率也較高；青少年組主要是運(yùn)動(dòng)傷(和機(jī)器傷，致傷原因分布見表2。

表2 各年齡組兒童手指損傷的致傷原因分布(例)

2.3 損傷部位及類型患兒損傷以單指損傷最為常見，占425例，多指損傷87例，其中雙指損傷43例，三指損傷32例，四指6例，五指5例，六指1例，共計(jì)662個(gè)手指數(shù)。損傷部位以拇指受傷最常見(198個(gè)，占31.83%)，中指損傷其次(179個(gè)，占28.78%)。不同年齡組的手指受傷部位分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.528，P＜0.05)。學(xué)齡前組最多見中指損傷(94個(gè)，占40.34%)，其次是拇指(62個(gè)，占25.91%)與食指(46個(gè)，占24.35%)。學(xué)齡組與青少年組類似，最常見損傷依次為拇指與食指、中指。損傷類型開放性損傷417例，占81.45%，閉合性損傷95例，占18.55%，提示兒童手指損傷最常見開放性損傷。損傷中單純手指損傷469例，占91.60%，伴有其他部位的混合性損傷43例，占8.40%。單純軟組織損傷295例(包括皮膚擦傷、皮膚裂傷及甲床損傷)，單純閉合性骨折76例，部分離斷傷15例，完全離斷傷6例。復(fù)合型損傷118例，指骨骨折合并皮膚裂傷57例，指骨骨折合并撕脫傷損傷61例，見圖1。

圖1 受傷類型分布(例)

2.4 治療及預(yù)后

2.4.1 治療就診患兒大部分非手術(shù)治療即可獲得滿意效果，只有174例(33.98%)需要手術(shù)治療。手術(shù)方式中清創(chuàng)縫合術(shù)77例，骨折復(fù)位固定31例(切開復(fù)位15例，閉合復(fù)位16例)，肌腱吻合14例，血管神經(jīng)吻合術(shù)15例，植皮或皮瓣移植術(shù)18例，截指殘端縫合術(shù)14例，斷指再植術(shù)5例。其中急診手術(shù)112例，限期手術(shù)62例。從外院轉(zhuǎn)入需要手術(shù)患兒112例，其中急診手術(shù)65例。我院首診中需手術(shù)為62例，其中急診手術(shù)47例。我院首診的手術(shù)率為24.41%，外院轉(zhuǎn)入的手術(shù)率為43.41%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.60，P＜0.01)，見表3。

表3 不同來源的患者治療情況(例)

2.4.2 預(yù)后隨訪時(shí)間14 d～1年。根據(jù)門診隨訪情況，按上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(斷指再植部分)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，其中優(yōu)347例，良84例，可53例，差28例，優(yōu)良率達(dá)84.17%。遺留畸形或功能障礙者多為嚴(yán)重?fù)p傷，或者伴有感染。

3 討論

兒童手指損傷主要發(fā)生的地點(diǎn)是家中、學(xué)校[5]，其致傷原因也多種多樣。本研究示其最常見的致傷因素是門(車)窗的擠壓傷，以學(xué)齡前組最為常見。青少年組最常見的致傷原因是運(yùn)動(dòng)傷。這可能與學(xué)齡前兒童好奇心重，用手探索周圍的環(huán)境，缺乏相應(yīng)的危險(xiǎn)防范意識(shí)有關(guān)，而隨著年齡增長，雖然兒童自身有了一定的防范意識(shí)，但戶外活動(dòng)增多，在看護(hù)不當(dāng)或門窗、健身器材等設(shè)施防護(hù)不到位情況下，也容易發(fā)生損傷。本組研究顯示拇指為最容易受損損傷最常見，中指其次，而YORLETS等[6]顯示中指為最易受傷手指，這可能與納入結(jié)果的患者例數(shù)及年齡差異性有關(guān)。

本組資料中，最常見的受傷類型是單純軟組織損傷(包括皮膚擦傷、皮膚裂傷及甲床損傷)，復(fù)合型損傷較少見，基本為較輕的生活性損傷?；純褐杏?3.98%需要手術(shù)治療，21.87%為急診手術(shù)。本研究示從外院轉(zhuǎn)入的患兒的手術(shù)率是我院初診患兒的1.78倍，且有43.41%需要手術(shù)治療，而我院首診的患兒中只有24.41%需要手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能與基層醫(yī)院認(rèn)為患兒需要手術(shù)治療，但不具備相應(yīng)手術(shù)條件，因此建議轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院就診。然而，轉(zhuǎn)院患者中有43.41%的轉(zhuǎn)院病人需要進(jìn)行手術(shù)。換句話說，有56%轉(zhuǎn)診患兒是不需要手術(shù)治療的。

在家庭的防護(hù)方面，CLAUDE等[7]發(fā)現(xiàn)94%的患兒家庭沒有采取任何具體的預(yù)防措施，并觀察到75%的患兒發(fā)生手指損傷時(shí)有成人在場，25%的患者手指損傷是由成年人引發(fā)的。雖然本研究未統(tǒng)計(jì)手指外傷發(fā)生時(shí)是否有成人在場，但陳守平等[8]認(rèn)為嬰幼兒發(fā)生手外傷的主要危險(xiǎn)因素是家長及監(jiān)護(hù)人忽略了對(duì)嬰幼兒的監(jiān)護(hù)。手指損傷在損傷過重或者沒有得到恰當(dāng)治療的情況下，患兒可能遺留疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、指甲畸形、軟組織不規(guī)則以及握力下降等問題，影響患兒的身體形象[9-10]，引起患兒及家長的焦慮或心理創(chuàng)傷。因此，應(yīng)該加強(qiáng)相關(guān)的教育，從而提高家長兒童手指損傷的防范意識(shí)。國外早在20世紀(jì)90年代就提出了專門針對(duì)學(xué)齡前兒童手指受壓的預(yù)防策略[11]。隨著時(shí)間的推移和技術(shù)的進(jìn)步[12-13]，一些類似電子跟蹤技術(shù)減速車門關(guān)閉技術(shù)的創(chuàng)新有望減少兒童手指損傷的傷害的發(fā)生。

總之，整個(gè)社會(huì)對(duì)不同年齡段兒童手指損傷相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是門(車)窗的擠壓傷的認(rèn)識(shí)，并教育家長及學(xué)校如何預(yù)防至關(guān)重要；而進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)院對(duì)兒童手指外傷的專業(yè)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)降低兒童手指外傷的發(fā)生率和致殘率也有積極的意義。