于美嬈

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心臟外科二病區(qū)，山東 濟(jì)南，250012)

隨著生活壓力的增加和生活習(xí)慣的改變，老年群體中心臟疾病的發(fā)病率一直居高不下。目前，手術(shù)是臨床治療老年患者心臟疾病的重要方法，但易引發(fā)肺部感染或譫妄等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)譫妄的病死率是未出現(xiàn)譫妄的3倍[1]。因此，采取有效的措施對(duì)預(yù)防心臟疾病患者的術(shù)后并發(fā)癥具有重大意義。集束化護(hù)理為近年來(lái)出現(xiàn)的一種新型護(hù)理模式，其通過(guò)循證證據(jù)整合有效的護(hù)理技術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到理想的護(hù)理效果[2]。本研究對(duì)接受心臟外科手術(shù)治療的老年患者實(shí)施集束化護(hù)理，探討其對(duì)患者術(shù)后譫妄發(fā)生率和住院時(shí)間的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年4月至2020年8月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受心臟外科手術(shù)治療的102例老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 處于恢復(fù)期且術(shù)后生命體征穩(wěn)定；② 術(shù)前可正常溝通；③ 自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并凝血功能障礙、感染性疾病、肝臟或腎臟功能損傷；② 合并惡性腫瘤；③ 合并精神系統(tǒng)疾病。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各51例。對(duì)照組中，年齡60～78歲，平均年齡為(67.48±4.53)歲；男26例，女25例；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.48～23.76 kg/m2，平均BMI為(22.14±1.56)kg/m2。觀察組中，年齡62～84歲，平均年齡為(67.95±4.61)歲；男29例，女22例；BMI 19.89～24.20 kg/m2，平均BMI為(22.53±1.63)kg/m2。2組間年齡、性別和BMI的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，持續(xù)整個(gè)住院期間。所有患者均接受“ABC”常規(guī)復(fù)蘇方法，其中，“A”為開(kāi)放氣道、“B為人工呼吸”、“C”為人工循環(huán)，同時(shí)輔助用藥。護(hù)理人員依據(jù)患者的不同發(fā)病原因給予其針對(duì)性的處理，如恢復(fù)呼吸和自主心跳，促進(jìn)患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)。鼓勵(lì)患者術(shù)后進(jìn)行鍛煉、進(jìn)食和洗漱等活動(dòng)。密切監(jiān)測(cè)患者的心跳、脈搏和呼吸等生命體征指標(biāo)。

1.2.2 集束化護(hù)理 觀察組患者接受集束化護(hù)理，持續(xù)整個(gè)住院期間。

1.2.2.1 組建集束化護(hù)理小組 集束化護(hù)理小組由3名護(hù)理人員和1～3名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師組成，專業(yè)醫(yī)師對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其對(duì)患者并發(fā)癥的護(hù)理能力。

1.2.2.2 了解患者資料 入院時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)了解患者的一般資料，采用播放影像的方式為其介紹監(jiān)護(hù)設(shè)備的作用、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)環(huán)境、采取的治療措施和ICU限制探視的必要性。同時(shí)為患者介紹基本知識(shí)，如床上排便和飲食等，提高患者及其家屬對(duì)ICU的認(rèn)知，緩解患者的恐懼和緊張等不良情緒。護(hù)理人員密切觀察患者的病情，并鼓勵(lì)其完成力所能及的日常生活活動(dòng)，增強(qiáng)其康復(fù)信心。

1.2.2.3 制訂和實(shí)施護(hù)理措施 ① 制訂措施：小組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)和收集疾病相關(guān)循證依據(jù)后制訂護(hù)理措施，包括并發(fā)癥預(yù)防、心理疏導(dǎo)、改善住院環(huán)境、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和控制感染等，增加護(hù)患溝通，并有計(jì)劃地安排家屬訪視。② 實(shí)施措施：a.進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉并適時(shí)給予其指導(dǎo)，促使其有效咳嗽?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下進(jìn)行鍛煉時(shí)不使用約束帶。指導(dǎo)并帶領(lǐng)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)應(yīng)遵守循序漸進(jìn)的原則。b. 采取多種方式進(jìn)行探視，患者家屬陪護(hù)患者，使其感受到家庭支持，增強(qiáng)其康復(fù)信心。c. 保證患者充足的睡眠，護(hù)理人員記錄患者每天夜間和白天的睡眠時(shí)間段和持續(xù)時(shí)間，幫助其睡眠-覺(jué)醒周期正?；?。夜間盡量關(guān)閉病房?jī)?nèi)的大燈，走路和說(shuō)話時(shí)盡量不要發(fā)出聲音，并降低其他噪音，將聲音控制在40 dB左右。在患者病情允許的情況下，護(hù)理人員鼓勵(lì)其主動(dòng)活動(dòng)四肢和頭部。d. 識(shí)別譫妄的危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員識(shí)別患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，針對(duì)實(shí)際情況對(duì)其行針對(duì)性的處理，采用多種方式分散其注意力，減輕其疼痛，提高護(hù)理滿意度。

1.2.2.4 術(shù)后評(píng)估 護(hù)理人員采用意識(shí)模糊評(píng)估法[3]評(píng)估患者的精神狀態(tài)，主要判斷其病情是否反復(fù)波動(dòng)、思維是否混亂以及注意力是否集中。如果患者出現(xiàn)嗜睡或完全不清醒等狀態(tài)，則提示其出現(xiàn)譫妄癥狀；若未出現(xiàn)上述癥狀，則應(yīng)在6 h后再次評(píng)估其精神狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄并比較2組患者的住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間和術(shù)后譫妄發(fā)生率；② 分別于術(shù)前1 d和術(shù)后3 d采用40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表(QoR-40)[4]評(píng)估患者的術(shù)后恢復(fù)情況，包括疼痛、心理支持、自理能力、情緒狀態(tài)和身體舒適度5個(gè)方面，共40項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)1～5分，總分為40～200分，分值越高表示患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好；③ 于出院前采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)估患者的護(hù)理滿意率，總分為100分，>70分為滿意，50～70分為比較滿意，<50分為不滿意。護(hù)理滿意率=(滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間和術(shù)后譫妄發(fā)生率比較

觀察組的住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)，譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間和術(shù)后譫妄發(fā)生率比較

2.2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)前1 d，2組間QoR-40各項(xiàng)評(píng)分(疼痛、心理支持、自理能力、情緒狀態(tài)和身體舒適度)和總分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后3 d，2組QoR-40各項(xiàng)評(píng)分和總分均顯著高于同組術(shù)前1 d(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組QoR-40評(píng)分比較分)

2.3 2組護(hù)理滿意率比較

觀察組的護(hù)理滿意率為90.20%，顯著高于對(duì)照組的70.59%(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組護(hù)理滿意率比較

3 討論

譫妄是一種急性腦功能障礙綜合征，具有思維紊亂和波動(dòng)性意識(shí)障礙等特點(diǎn)，其發(fā)病較為隱匿，通常不易被發(fā)現(xiàn)[5]。譫妄以整個(gè)大腦皮質(zhì)功能障礙為病理基礎(chǔ)，多發(fā)于60歲以上的老年群體，臨床主要表現(xiàn)為患者意識(shí)清晰度降低，出現(xiàn)大量錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、定向力部分或全部喪失、晝輕夜重等[6]。老年患者接受心臟外科手術(shù)后譫妄的發(fā)生率明顯較高[7]。因此，對(duì)接受心臟外科手術(shù)的老年患者進(jìn)行綜合護(hù)理是一項(xiàng)重要內(nèi)容。

集束化護(hù)理是一種新型的護(hù)理方式，其以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將治療與護(hù)理措施進(jìn)行整合，可保證在整個(gè)治療和護(hù)理過(guò)程中完成所有操作，進(jìn)而有效降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率[8]。本研究對(duì)行心臟外科手術(shù)的老年患者實(shí)施集束化護(hù)理措施，結(jié)果顯示，觀察組的譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。林愛(ài)麗[9]的研究表明，集束化護(hù)理可有效降低行心臟外科手術(shù)患者的譫妄發(fā)生率,與本研究結(jié)果一致。分析其原因，集束化護(hù)理通過(guò)將護(hù)理措施不斷完善以進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，能夠達(dá)到預(yù)防譫妄發(fā)生的目的。集束化護(hù)理中，首先通過(guò)查閱臨床資料搜索并總結(jié)循證護(hù)理依據(jù)，將以往護(hù)理措施的優(yōu)點(diǎn)和不足進(jìn)行歸納和總結(jié)，促使護(hù)理措施更加完善，進(jìn)而對(duì)患者有條不紊地實(shí)施護(hù)理干預(yù)，從而降低其術(shù)后譫妄的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組的護(hù)理滿意率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示集束化護(hù)理用于接受心臟外科手術(shù)的老年患者中，可提高其護(hù)理滿意度。分析其原因，集束化護(hù)理通過(guò)降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，可改善其預(yù)后，使其恢復(fù)進(jìn)程加快，進(jìn)而提高其護(hù)理滿意度。

集束化護(hù)理通過(guò)采取系統(tǒng)且全面的護(hù)理措施使患者得到全面照護(hù)，進(jìn)而有效改善其預(yù)后。鄭淑萍[10]的研究顯示，集束化護(hù)理用于心肌梗死患者的搶救中，可有效改善其預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，2組的QoR-40各項(xiàng)評(píng)分和總分均顯著高于同組術(shù)前1 d(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組的住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)，與上述研究結(jié)果基本一致。這提示集束化護(hù)理用于行心臟外科手術(shù)的老年患者中，可有效改善其預(yù)后，促進(jìn)恢復(fù)。分析其原因，集束化護(hù)理的主要目的是提高治療和護(hù)理的可靠性，將每項(xiàng)護(hù)理措施結(jié)合患者的實(shí)際病情制訂對(duì)應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，使護(hù)理措施更加全面，進(jìn)而提高護(hù)理效果，促使患者恢復(fù)。此外，與常規(guī)護(hù)理措施比較，集束化護(hù)理可為接受心臟手術(shù)治療的患者提供綜合護(hù)理措施，并結(jié)合心肺復(fù)蘇提高搶救效果，也有助于改善患者的預(yù)后。

綜上所述，集束化護(hù)理用于接受心臟外科手術(shù)治療的老年患者可有效促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，降低譫妄發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度，推薦臨床應(yīng)用。但還需進(jìn)行多中心研究以更加全面地分析集束化護(hù)理的具體干預(yù)效果。