周燕， 劉戀， 王麗紅， 馬蓉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，上海，200127)

吞咽障礙是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸和營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。因此，對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行科學(xué)且及時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理至關(guān)重要。吞咽功能訓(xùn)練是促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)的常用方式。循證護(hù)理能夠?qū)⒖茖W(xué)研究成果和既往施護(hù)經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，各項(xiàng)護(hù)理措施均有證可循、有據(jù)可依，故能保證護(hù)理工作質(zhì)量[2]。本研究將吞咽功能訓(xùn)練結(jié)合循證護(hù)理應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者中，取得了較好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年6月至2020年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院收治的86例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)體層成像(CT)和磁共振成像(MRI)證實(shí)為腦卒中；② 存在吞咽功能障礙；③ 病情穩(wěn)定；④ 知情同意且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 入組前因其他因素(如帕金森病)而引發(fā)的吞咽功能障礙；② 肝臟等主要臟器功能異常；③ 合并惡性腫瘤；④ 有精神系統(tǒng)疾病史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組(n=43)和觀(guān)察組(n=43)。2組間一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，為期8周。

護(hù)理人員督促患者遵醫(yī)囑用藥，并囑其正確且規(guī)律地服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等藥物。向患者介紹腦卒中知識(shí)和腦卒中后吞咽障礙診護(hù)知識(shí)，并給予患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。護(hù)理人員給予患者攝食訓(xùn)練指導(dǎo)， 指導(dǎo)其攝食時(shí)取軀干30°半坐臥位，同時(shí)頭頸部微微前傾，進(jìn)食量先控制在1～4 mL， 再逐漸增量，每餐進(jìn)食時(shí)間控制在40 min以?xún)?nèi)。并幫助患者掌握交叉吞咽和側(cè)方吞咽等吞咽技巧。

1.2.2 吞咽功能訓(xùn)練結(jié)合循證護(hù)理 觀(guān)察組患者在對(duì)照組護(hù)理方案的基礎(chǔ)上接受吞咽功能訓(xùn)練結(jié)合循證護(hù)理，為期8周。

1.2.2.1 吞咽功能訓(xùn)練 ① 發(fā)音練習(xí)：護(hù)理人員指導(dǎo)患者練習(xí)單音和單字發(fā)音，每次10 min，每天3次；② 舌肌和咀嚼肌訓(xùn)練：護(hù)理人員指導(dǎo)患者先深吸氣，再緩慢呼氣，舌頭多方位轉(zhuǎn)動(dòng)，舌尖主動(dòng)抵住上齒和下齒，每次10 min，每天3次；③ 吮吸訓(xùn)練：護(hù)理人員指導(dǎo)患者徹底清潔手部，放入口，練習(xí)吸吮動(dòng)作，每次10 min，每天3次；④ 感覺(jué)刺激：護(hù)理人員取冰凍的棉簽，蘸取鹽水，觸碰患者的舌根和軟腭等部位，每次10 min，每天3次；⑤ 閉鎖聲門(mén)練習(xí)：護(hù)理人員指導(dǎo)患者雙手按壓墻體，同時(shí)大聲發(fā)“啊”，每次10 min，每天3次。

1.2.2.2 循證護(hù)理 ① 組建循證護(hù)理小組，主治醫(yī)師、主管護(hù)師和護(hù)師各1名成立循證護(hù)理小組。小組成員統(tǒng)一參加培訓(xùn)，學(xué)習(xí)并掌握循證護(hù)理的實(shí)施方法。② 提出問(wèn)題，小組成員依據(jù)腦卒中后吞咽障礙患者的實(shí)際護(hù)理需求，同時(shí)結(jié)合既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)提出問(wèn)題，主要研究對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者健康構(gòu)成負(fù)面影響的問(wèn)題，如吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)支持等。③ 尋找證據(jù)與證據(jù)評(píng)價(jià)，以“腦卒中、吞咽功能”等為關(guān)鍵詞，在萬(wàn)方、知網(wǎng)、PubMed和循證衛(wèi)生保健中心(JBI)等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)，納入權(quán)威指南或系統(tǒng)評(píng)價(jià)等文獻(xiàn)，匯總證據(jù)，同時(shí)逐項(xiàng)評(píng)價(jià)其有效性和臨床實(shí)踐可行性。④ 制訂并落實(shí)護(hù)理措施，借鑒文獻(xiàn)，結(jié)合以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者的實(shí)際情況，制訂護(hù)理計(jì)劃，并落實(shí)護(hù)理措施。具體如下：a. 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為Ⅴ級(jí)，護(hù)理人員先回抽胃液再行鼻飼，囑患者鼻飼時(shí)做吞咽動(dòng)作。鼻飼時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，鼻飼喂食量和速度要循序漸進(jìn)，每次鼻飼前后均用10 mL涼開(kāi)水沖管。b. 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為Ⅳ級(jí)，護(hù)理人員協(xié)助患者取適宜的進(jìn)食體位，選擇密度均勻且不易被誤咽的食物，從健側(cè)喂食。在每次進(jìn)食前對(duì)患者進(jìn)行咽部冷刺激，明確其存在吞咽反射后再開(kāi)始進(jìn)食。c. 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為 Ⅱ～Ⅲ級(jí)，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者多加練習(xí)吞咽和咀嚼動(dòng)作，加強(qiáng)咽肌、口周肌肉和舌頭等訓(xùn)練。從健側(cè)進(jìn)食，控制進(jìn)食量和速度，以量小且速度緩為原則，按“液體—粥—半固體食物—軟食—常規(guī)飲食”的進(jìn)食方案逐步過(guò)渡，且要有意識(shí)地培養(yǎng)患者進(jìn)食技巧。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

① 采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估2組患者的吞咽功能。患者端坐或取半臥位，記錄其喝下30 mL溫開(kāi)水所需時(shí)間和飲水期間有無(wú)嗆咳情況。Ⅰ級(jí)為優(yōu)，1次喝完且無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)為良，分2次以上喝完且無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)為中，1次喝完但有嗆咳；Ⅳ級(jí)為可，分2次以上喝完且有嗆咳；Ⅴ級(jí)為差，頻繁嗆咳且無(wú)法喝完[3]。② 采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[4]評(píng)估2組患者的生活質(zhì)量。該量表包括心理負(fù)擔(dān)、食欲、進(jìn)食時(shí)間、癥狀頻率和食物選擇等11個(gè)維度，共44個(gè)條目。各條目評(píng)分范圍為1～5分，最高分220分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。③ 統(tǒng)計(jì)2組患者護(hù)理期間的誤吸發(fā)生情況，包括嗆咳、噎食和窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組吞咽功能比較

護(hù)理前，2組間洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ～Ⅴ級(jí)構(gòu)成比的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理8周后，觀(guān)察組的洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)構(gòu)成比均顯著高于護(hù)理前(P均<0.05)，Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)構(gòu)成比均顯著低于護(hù)理前(P均<0.05)；對(duì)照組的洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)構(gòu)成比均顯著高于護(hù)理前(P均<0.05)，Ⅳ級(jí)構(gòu)成比顯著低于護(hù)理前(P<0.05)。護(hù)理8周后，觀(guān)察組的洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)構(gòu)成比顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，Ⅲ級(jí)構(gòu)成比顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果比較 [例(%)]

2.2 2組生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，2組間SWAL-QOL各維度得分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理8周后，2組的SWAL-QOL各維度得分均顯著高于同組護(hù)理前(P均<0.05)，且觀(guān)察組均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組SWAL-QOL評(píng)分比較分)

2.3 2組誤吸發(fā)生情況比較

觀(guān)察組的誤吸總發(fā)生率為6.98%，顯著低于對(duì)照組的25.58%(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組誤吸發(fā)生率比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀(guān)察組的洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)構(gòu)成比顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，Ⅲ級(jí)構(gòu)成比顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示吞咽功能訓(xùn)練結(jié)合循證護(hù)理能促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能恢復(fù)，與鄧彬等[5]和黃寶弟[6]的研究結(jié)果基本一致。分析原因可能是，吞咽功能訓(xùn)練通過(guò)對(duì)吞咽肌肉群的運(yùn)動(dòng)控制，能顯著改善吞咽肌肉群的力量和協(xié)調(diào)性，進(jìn)而恢復(fù)患者的吞咽功能。循證護(hù)理重視給予患者專(zhuān)業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，如膳食指導(dǎo)能保障患者每日科學(xué)攝入營(yíng)養(yǎng)，維持身體各項(xiàng)正常生理活動(dòng)；正確進(jìn)食能提高患者吞咽反射的靈敏度，促進(jìn)其吞咽功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組的誤吸總發(fā)生率為6.98%，顯著低于對(duì)照組的25.58%(P<0.05)，提示吞咽功能訓(xùn)練結(jié)合循證護(hù)理可有效降低誤吸的發(fā)生率。分析其原因可能是，通過(guò)開(kāi)展有序的吞咽功能訓(xùn)練，能促進(jìn)吞咽肌敏感性提高，刺激咽喉感受器，恢復(fù)其反射功能，咽喉肌力量相應(yīng)增強(qiáng)，一定程度上可防止發(fā)生誤吸[7]。循證護(hù)理依據(jù)腦卒中后吞咽障礙患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果，針對(duì)性地指導(dǎo)患者進(jìn)食，使其更好地掌握進(jìn)食體位技巧，順利完成吞咽動(dòng)作，避免食物積聚，故能有效防范誤吸發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，護(hù)理后，觀(guān)察組的SWAL-QOL各維度得分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，提示吞咽功能訓(xùn)練結(jié)合循證護(hù)理能改善腦卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。分析原因可能是，通過(guò)實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練，持續(xù)向腦細(xì)胞傳遞刺激信息，有助于延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)突觸傳遞，重建神經(jīng)反饋通路，逐漸恢復(fù)腦細(xì)胞功能。與此同時(shí)進(jìn)行循證護(hù)理干預(yù)，能顯著改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)其吞咽功能恢復(fù)，減少誤吸發(fā)生，從而提高其生活質(zhì)量[8]。

綜上所述，吞咽功能訓(xùn)練結(jié)合循證護(hù)理能夠有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，且能提高其生活質(zhì)量，減少誤吸的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。