段碧媛， 王勝芳， 吳翠平

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 中山，528415)

近年來，腦卒中的發(fā)病率不斷攀升，2017年中國約有196萬人因腦卒中死亡[1]，70%的幸存者伴有偏癱和失語等殘障。良好的自我管理可以提高患者的康復(fù)自我效能，改善其自我管理能力，從而促進(jìn)康復(fù)[2]。健康教育能夠強(qiáng)化患者的自我管理能力，但腦卒中患者多為老年人，其記憶力相對(duì)較差，加之腦卒中后患者可能伴隨記憶功能障礙，故傳統(tǒng)的常規(guī)健康教育效果欠佳。而每例腦卒中患者都存在不同特征，故采取個(gè)性化、針對(duì)性的教育十分必要。2017年3月開始，南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，基于慢病自我管理教育理論，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科收治的80例腦卒中康復(fù)期患者進(jìn)行個(gè)性化自我管理干預(yù)，旨在探討其對(duì)患者的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年3月至2018年9月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的80例腦卒中康復(fù)期患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)計(jì)算機(jī)體層成像(CT)或磁共振成像(MRI)確診；② 初次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間為2周～6個(gè)月，住院時(shí)間>20 d，病情較為穩(wěn)定；③ 簡易智力測(cè)試量表(AMT)評(píng)分[3]>7分；④ 溝通能力正常；⑤ 對(duì)本研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 腦卒中急性期；② 合并嚴(yán)重臟器功能障礙；③ 伴有惡性腫瘤；④ 合并蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤ 簡易智能精神狀態(tài)量表[4]評(píng)價(jià)為癡呆、精神障礙或認(rèn)知功能障礙。采用便利抽樣法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，各40例。觀察組中，男23例，女17例；年齡34～85歲，平均為(54.64±4.72)歲；文化水平為小學(xué)及以下11例、初中18例、大專及以上11例。對(duì)照組中，男21例，女19例；年齡32～85歲，平均為(53.78±4.96)歲；文化水平為小學(xué)及以下10例、初中20例、大專及以上10例。2組間上述基線資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)健康指導(dǎo) 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)健康指導(dǎo)。護(hù)理人員給予患者病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)和健康教育等。住院過程中由管床責(zé)任護(hù)士落實(shí)健康教育，主要是采用口頭宣教的方式，并統(tǒng)一派發(fā)腦卒中健康宣教手冊(cè)；每周四下午進(jìn)行集中授課和知識(shí)問答；出院后1～2周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，了解其病情變化，是否按時(shí)用藥，飲食、睡眠和情緒情況，以及康復(fù)鍛煉的落實(shí)情況。

1.2.2 個(gè)性化自我管理教育 觀察組患者在常規(guī)健康指導(dǎo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)性化自我管理教育，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建干預(yù)小組 組建干預(yù)小組，成員共6名，包含3名資深臨床?？谱o(hù)士、1名康復(fù)醫(yī)師、1名神經(jīng)內(nèi)科資深臨床醫(yī)師和1名心理治療師，職稱分別為 2名正高級(jí)、3名副高級(jí)和1名中級(jí)，小組成員均接受專業(yè)培訓(xùn)且通過考核。

1.2.2.2 制訂干預(yù)策略 首先由臨床?？谱o(hù)士調(diào)查了解患者自我管理的薄弱環(huán)節(jié)，其他成員據(jù)此編寫《腦卒中康復(fù)期患者自我管理手冊(cè)》初稿(簡稱“《手冊(cè)》”)，然后組織專家會(huì)議，康復(fù)醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師和心理治療師共同對(duì)《手冊(cè)》進(jìn)行分析討論和修改，最終由臨床?？谱o(hù)士完成《手冊(cè)》的修訂?！妒謨?cè)》內(nèi)容包括疾病知識(shí)、飲食知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、安全用藥管理、情緒管理、康復(fù)訓(xùn)練、日常生活起居、自我監(jiān)測(cè)、社會(huì)支持管理和自我管理成功案例。每個(gè)章節(jié)有四部分內(nèi)容，一是各管理項(xiàng)目的具體內(nèi)容；二是常見健康問題的解決方法；三是個(gè)人疾病內(nèi)容、管理策略和個(gè)人預(yù)期目標(biāo)記錄；四是對(duì)患者總體自我管理效果的評(píng)價(jià)內(nèi)容。

1.2.2.3 實(shí)施自我管理項(xiàng)目 住院期間，臨床?？谱o(hù)士為患者發(fā)放《手冊(cè)》，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，了解其病情、文化水平、心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)收入、家屬和社會(huì)的支持情況、對(duì)疾病的預(yù)后期望值、患者及其家屬對(duì)疾病知識(shí)掌握程度和患者的需求等。根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，康復(fù)醫(yī)師和心理治療師與患者一起探討交流，引導(dǎo)其與家屬制訂自我管理目標(biāo)，并落實(shí)具體可行的干預(yù)措施。其具體包括：① 臨床?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行自我效能的訓(xùn)練，使其主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)和技能，鼓勵(lì)患者用日記記錄每次的進(jìn)步；同時(shí)囑患者進(jìn)行自我監(jiān)督，做好血壓、血糖、用藥情況和生活自理情況的自我監(jiān)測(cè)；② 康復(fù)醫(yī)師鼓勵(lì)患者進(jìn)行病友之間的相互交流，邀請(qǐng)康復(fù)患者現(xiàn)身說法分享成功經(jīng)驗(yàn)，充分發(fā)揮成功病例的榜樣效用；同時(shí)建立自我管理微信群，鼓勵(lì)患者在微信群內(nèi)互動(dòng)，彼此支持，心理治療師囑患者家屬和親友等多給予患者關(guān)懷、鼓勵(lì)和監(jiān)督，協(xié)助其做好自我管理；③ 臨床專科護(hù)士關(guān)注患者的情緒變化，做好對(duì)其情緒的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)，避免其情緒波動(dòng)，幫助其緩解或消除心理障礙，積極面對(duì)疾病的治療，促進(jìn)康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)3周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)。① 采用蔣運(yùn)蘭等[5]研究設(shè)計(jì)的腦卒中自我管理行為量表評(píng)價(jià)2組患者的自我管理行為。該量表共有51個(gè)條目，總分255分，分值越高代表自我管理行為越好；② 采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[6]評(píng)價(jià)2組患者的日常生活自理能力。量表總分100分，分值越高代表日常生活自理能力越強(qiáng)；③ 采用腦卒中影響量表(SIS)[7]評(píng)價(jià)2組患者的生活質(zhì)量。該量表共有59個(gè)條目，各條目分值均為1～5分，量表總分295分，分值越高代表生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組自我管理行為比較

干預(yù)前，2組間自我管理行為量表評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月后，2組的自我管理行為量表評(píng)分均較同組干預(yù)前顯著升高(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見表1。

表1 2組自我管理行為比較分)

2.2 2組MBI比較

干預(yù)前，2組間MBI的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月后，2組的MBI均較同組干預(yù)前顯著升高(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組MBI比較分)

2.3 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組間SIS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月后，2組的SIS評(píng)分均較同組干預(yù)前顯著升高(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組SIS評(píng)分比較分)

3 討論

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響，也給其家庭和社會(huì)造成負(fù)擔(dān)和壓力。而腦卒中患者常伴隨肢體、語言或運(yùn)動(dòng)等功能障礙，其情緒也更易波動(dòng)，極易產(chǎn)生抑郁和焦慮等負(fù)性情緒。有研究[8]顯示，有效的自我管理能夠促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)，降低疾病的復(fù)發(fā)率，提升患者的生活質(zhì)量。自我管理屬于心理行為治療領(lǐng)域，多被用于各類慢性疾病的治療管理工作中，是依靠患者自身的精神力量做到對(duì)自我心理變化和疾病癥狀等方面的管理。

腦卒中患者的康復(fù)需要較長的時(shí)間，其需要具有持之以恒的動(dòng)力，在自我管理的前提下對(duì)自身行為進(jìn)行監(jiān)控和管理，可促進(jìn)康復(fù)、減少疾病復(fù)發(fā)?；颊叩淖晕夜芾砀深A(yù)在治療疾病的過程中是一種需要長期持續(xù)的健康行為管理方式，良好的自我管理行為能夠幫助患者盡快恢復(fù)機(jī)體功能，減少疾病復(fù)發(fā)。在自我管理干預(yù)過程中，患者承擔(dān)對(duì)自身健康的主要責(zé)任，通過訓(xùn)練其自我效能，可改變知信行為，使其運(yùn)用知識(shí)和技能更好地規(guī)范自己的行為，為自我健康管理做出最佳的決策[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在干預(yù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的自我管理行為量表評(píng)分均顯著高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，尤其是在干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月，其改善效果更加明顯。這是因?yàn)楸狙芯繉?shí)施的個(gè)性化自我管理干預(yù)，以患者為中心，針對(duì)性進(jìn)行健康知識(shí)宣教和自我管理技能指導(dǎo)，重視患者及其家屬的參與度，康復(fù)措施具體化，并由護(hù)理人員督導(dǎo)落實(shí)，全面提高了患者的自我管理能力。部分腦卒中患者出院后，過度依賴家屬的陪護(hù)，缺乏主動(dòng)的肢體功能鍛煉。本研究在實(shí)施個(gè)性化自我管理教育過程中，通過微信群互動(dòng)支持、一對(duì)一隨訪以持續(xù)督促和監(jiān)測(cè)患者自我管理行為的維持情況，強(qiáng)調(diào)其在疾病管理中的主體性和責(zé)任感，進(jìn)而提高其康復(fù)鍛煉依從性。故隨著干預(yù)時(shí)間的延長，患者日常生活自理能力改善效果越顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組在各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的MBI均顯著高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，與陳麗華等[10]的研究結(jié)果一致，說明個(gè)性化自我管理可以有效改善患者的日常生活自理能力。此外，本研究結(jié)果還顯示，實(shí)施個(gè)性化自我管理干預(yù)后，觀察組在各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的SIS評(píng)分均顯著高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。究其原因?yàn)椋瑐€(gè)性化自我管理強(qiáng)調(diào)在患者長期與慢病共存的過程中，提高其自我效能，使其掌握解決問題、反思、確定目標(biāo)、自我反省和落實(shí)行動(dòng)的技能，更好地做到自我約束、自我監(jiān)測(cè)和自我管理。以信念為動(dòng)力，以康復(fù)為目標(biāo)，不斷改善自我健康行為，從而提高生活質(zhì)量，上述結(jié)果與國內(nèi)文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道一致。

綜上所述，對(duì)腦卒中康復(fù)期患者進(jìn)行個(gè)性化自我管理干預(yù)，可有效改善其自我管理行為，提高其日常生活自理能力和生活質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理中推廣。