劉靜娜，陳儉慰

(廣東省廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州，510220)

吞咽障礙是指食物在人體的咽—食管部位受阻，造成通過不暢或者無法通過的現(xiàn)象，是腦卒中患者的常見并發(fā)癥[1]。吞咽障礙的傳統(tǒng)治療手段包括吞咽功能訓(xùn)練、吞咽器官功能康復(fù)訓(xùn)練和針灸等，其通過對(duì)患者的口、舌、喉、面部等肌肉群進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，進(jìn)而提高其吞咽肌群的靈活性和協(xié)調(diào)能力，改善吞咽障礙，但是傳統(tǒng)治療手段起效緩慢且治療效果不理想[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一些電生理療法如神經(jīng)肌肉電刺激療法[3]、肌電生物反饋療法[4]和低頻穴位電刺激療法[5]等逐步應(yīng)用于吞咽障礙患者的治療中，取得了較好的臨床治療效果。本研究探討低頻電刺激結(jié)合量化評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練對(duì)高齡吞咽障礙患者的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)廣東省廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年1月至2020年9月廣東省廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院收治的80例高齡吞咽障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥80歲；② 診斷為吞咽障礙；③ 意識(shí)清醒且具有自主行為的能力；④ 未合并慢性傳染性疾病或惡性腫瘤；⑤ 病歷資料完整且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 昏迷、失語或無法配合相關(guān)訓(xùn)練；② 合并呼吸系統(tǒng)疾?。虎?罹患消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致無法經(jīng)口進(jìn)食；④ 不配合醫(yī)師指示或要求。將所有入院患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=40)。對(duì)照組中，男20例，女20例；年齡81～89歲，平均年齡為(84.32±3.21)歲。觀察組中，男25例，女15例；年齡 80～87歲，平均年齡為(83.91±2.92)歲。2組間性別和年齡的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)吞咽—攝食訓(xùn)練 對(duì)照組患者接受常規(guī)吞咽—攝食訓(xùn)練，持續(xù)時(shí)間為8周。① 基礎(chǔ)訓(xùn)練，加強(qiáng)患者口腔閉合、面部活動(dòng)、上下頜關(guān)節(jié)和舌部運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練，包括刺激訓(xùn)練、聲門閉合訓(xùn)練和空吞咽訓(xùn)練等；② 攝食訓(xùn)練，護(hù)理人員指導(dǎo)患者取合適的坐位，保持其頸部略微前傾。根據(jù)患者的喜好和需求選擇食物，控制其一口吞咽量和進(jìn)食速度，訓(xùn)練初期選擇流質(zhì)或半流質(zhì)的食物，之后逐漸過渡為普食。同時(shí)給予患者口腔清潔和護(hù)理。護(hù)理人員于干預(yù)期間指導(dǎo)患者按照制訂的訓(xùn)練計(jì)劃加強(qiáng)訓(xùn)練。

1.2.2 低頻電刺激結(jié)合量化評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練 觀察組患者接受低頻電刺激結(jié)合量化評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)時(shí)間為8周。

1.2.2.1 等級(jí)評(píng)估 訓(xùn)練前，護(hù)理人員采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA)[6]量表對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，總分為18～46分，得分越高表示患者的吞咽功能越差，根據(jù)得分結(jié)果將患者分為低、中、高3個(gè)吞咽功能等級(jí)。

1.2.2.2 組建訓(xùn)練干預(yù)團(tuán)隊(duì) 訓(xùn)練干預(yù)團(tuán)隊(duì)由經(jīng)驗(yàn)豐富的2名臨床醫(yī)師、6名護(hù)理人員、1名營養(yǎng)師和2名康復(fù)治療師組成。根據(jù)患者的吞咽功能等級(jí)制訂個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，每2周采用SSA量表對(duì)患者進(jìn)行1次吞咽功能評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。

1.2.2.3 制訂訓(xùn)練方案 ① 低等級(jí)組患者的訓(xùn)練方案以基礎(chǔ)進(jìn)食訓(xùn)練為主。護(hù)理人員指導(dǎo)患者取合適體位如坐位或半臥位進(jìn)食，頭頸前傾以防止誤吸。前期選擇流質(zhì)或半流質(zhì)食物，逐漸過渡為普食，控制患者一口吞咽量和進(jìn)食速度。使用小勺將食物送至患者的健側(cè)舌根部，觀察其吞咽動(dòng)作。喂食結(jié)束后，要求患者張口，檢查食物是否完全吞咽，如仍有部分食物殘留口腔，則指導(dǎo)其繼續(xù)吞咽。訓(xùn)練結(jié)束后，護(hù)理人員對(duì)患者的口腔進(jìn)行清潔和護(hù)理。② 中等級(jí)組的患者在保證基礎(chǔ)進(jìn)食訓(xùn)練的前提下，護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行攝食和吞咽功能的訓(xùn)練，每天2次，每次20 min，均在進(jìn)食前完成。適時(shí)對(duì)患者實(shí)施空張口訓(xùn)練，指導(dǎo)其完成咀嚼、嘟嘴和伸舌等動(dòng)作。通過發(fā)聲、口部閉合和咳嗽等動(dòng)作指導(dǎo)患者完成咽部器官訓(xùn)練，用冰涼的棉簽或冰塊刺激患者的咽喉部，提高其咽喉部敏感性。③ 高等級(jí)組患者中，護(hù)理人員對(duì)其吞咽方式和面部肌肉等方面進(jìn)行訓(xùn)練?；颊叨噙x擇流質(zhì)食物，并采用鼻飼方式進(jìn)食，保證進(jìn)食安全。指導(dǎo)并輔助患者完成舌、喉、上下頜和吐氣等動(dòng)作，隨著訓(xùn)練的深入逐漸增加吸吮和進(jìn)食動(dòng)作，誘導(dǎo)其完成吞咽。必要時(shí)，用手指握住患者的喉結(jié)做上下運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)其空咽和發(fā)聲。每組運(yùn)動(dòng)做5～10次，每天3組。

1.2.2.4 低頻電刺激 在患者完成吞咽訓(xùn)練的同時(shí)，護(hù)理人員采用吞咽神經(jīng)肌肉低頻電刺激儀對(duì)其吞咽障礙進(jìn)行治療。將正極置于患者的第7頸椎，負(fù)極置于患者的下頜與環(huán)狀軟骨之間，固定正負(fù)極板，啟動(dòng)儀器。參數(shù)設(shè)置為：三角形脈沖波，頻率2 Hz，電流強(qiáng)度(7～10)×10-3A，刺激時(shí)間 2～3 s，間歇5～6 s。每天2次，每次20分組。

1.3 觀察指標(biāo)

① 干預(yù)前后，采用電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)[7]對(duì)2組患者的吞咽障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)。總分為10分，總得分越低表示吞咽障礙越嚴(yán)重；② 干預(yù)前后，采用洼田飲水試驗(yàn)(WST)[8]對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估?；颊呷∽徊嬎?0 mL，觀察其用時(shí)和吞咽情況。共分為5級(jí)，滿分為15分，總得分越高表示吞咽障礙越嚴(yán)重；③ 采用SSA對(duì)患者的頭部、口腔、呼吸和咳嗽等功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為18～46分，總得分越高表示吞咽障礙越嚴(yán)重；④ 干預(yù)前后，檢測患者的舌骨和甲狀軟骨的上移和前移變化情況；⑤ 干預(yù)后，采用自制的評(píng)分量表評(píng)估患者的治療滿意度。滿分為100分，>90分為滿意；70～90分為一般滿意；<70分為不滿意。滿意率=(滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組吞咽功能比較

干預(yù)前，2組間VFSS、WST和SSA評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)8周后，2組的VFSS評(píng)分均顯著高于同組干預(yù)前(P均<0.05)，WST和SSA評(píng)分均顯著低于同組干預(yù)前(P均<0.05)；觀察組的VFSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，WST和SSA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表1。

表1 2組VFSS、WST和SSA評(píng)分比較分)

2.2 2組舌骨和喉室移動(dòng)度比較

干預(yù)前，2組間舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移和甲狀軟骨前移距離的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)8周后，2組的舌骨上移和舌骨前移距離均顯著長于同組干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均顯著長于對(duì)照組(P均<0.05)；2組的甲狀軟骨上移和甲狀軟骨前移距離與同組干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，且觀察組與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

2.3 2組治療滿意率比較

觀察組的治療滿意率為90.00%，顯著高于對(duì)照組的70.00%(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療滿意率比較

3 討論

吞咽障礙是一種老年腦卒中患者中發(fā)生率較高且危害性較大的常見并發(fā)癥，其影響患者的正常進(jìn)食和營養(yǎng)攝入，進(jìn)而影響其疾病預(yù)后[9]。常規(guī)吞咽訓(xùn)練是目前臨床治療吞咽障礙常用的手段，其是通過鍛煉患者的面部和咽部肌肉，結(jié)合攝食訓(xùn)練，幫助其恢復(fù)面部肌肉的收縮功能，進(jìn)而改善其吞咽障礙，但是該治療方式見效慢且遠(yuǎn)期效果差。低頻電刺激療法是臨床治療吞咽障礙的新手段，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于吞咽障礙患者的臨床治療中[10]。量化評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練遵循精準(zhǔn)康復(fù)理念，對(duì)患者的病情進(jìn)行分級(jí)量化，并制訂針對(duì)性的訓(xùn)練方案，同時(shí)動(dòng)態(tài)持續(xù)評(píng)估訓(xùn)練結(jié)果并不斷改進(jìn)，提高患者的預(yù)后效果。

低頻電刺激結(jié)合量化評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練可以明顯改善患者的吞咽功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周后，觀察組的VFSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，WST和SSA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，治療滿意率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說明低頻電刺激結(jié)合量化評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者的吞咽功能，提高其治療滿意率。究其原因，電刺激可作用于患者的神經(jīng)肌肉組織，刺激神經(jīng)肌肉組織細(xì)胞發(fā)生去極化進(jìn)而產(chǎn)生動(dòng)作電位，使反應(yīng)不靈敏的肌肉組織重新恢復(fù)收縮功能，并通過不斷的反復(fù)刺激，強(qiáng)化神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，幫助患者重建神經(jīng)系統(tǒng)，從而幫助其改善吞咽功能，最終提高其治療滿意率。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)8周后，2組的舌骨上移和舌骨前移距離均顯著長于同組干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均顯著長于對(duì)照組(P均<0.05)；2組的甲狀軟骨上移和甲狀軟骨前移距離與同組干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，且觀察組與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。這提示低頻電刺激結(jié)合量化評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練有助于改善患者的舌骨移動(dòng)度，但對(duì)改善甲狀軟骨移動(dòng)度沒有顯著作用。分析其原因可能是，吞咽反射是在患者舌骨上下肌肉組織的共同配合下完成的復(fù)雜神經(jīng)肌肉反射，舌骨肌力的恢復(fù)對(duì)吞咽功能的改善具有重要的意義，所以觀察組患者舌骨上移和前移的效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。此外，電刺激也可增強(qiáng)患者舌骨下肌群的反應(yīng)，提高肌力，改善舌骨移動(dòng)水平。甲狀軟骨位置較深，電刺激不足，所以導(dǎo)致甲狀軟骨的移動(dòng)距離沒有顯著改變。

綜上所述，低頻電刺激結(jié)合量化評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善高齡吞咽障礙患者的舌骨移動(dòng)度，促進(jìn)其吞咽功能恢復(fù)，提高其治療滿意率，值得臨床推廣應(yīng)用。