鄭會寶 陳愷錚 沈 霞

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海200031）

平穩(wěn)的麻醉蘇醒對于避免高血壓、心動過速、心肌缺血以及顱內(nèi)壓升高等不良反應具有重要的意義［1］。在聽神經(jīng)瘤手術(shù)麻醉管理中，麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn)在于要保障這類患者快速且平穩(wěn)的麻醉蘇醒。一方面蘇醒期氣管拔管嗆咳可導致顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)出血等可能危及生命的并發(fā)癥；另一方面，聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后快速蘇醒可為早期進行神經(jīng)系統(tǒng)功能評估提供條件，且可早期發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

麻醉蘇醒期靶控輸注瑞芬太尼可以有效預防氣管拔管時的嗆咳、減少血流動力學波動且不影響患者的蘇醒［2］。研究提示，在不同麻醉方法中，有效預防50%患者拔管嗆咳的瑞芬太尼效應室濃度并無差異［3］。但Lee等［4］發(fā)現(xiàn)，與地氟醚麻醉相比，預防丙泊酚麻醉后甲狀腺手術(shù)患者蘇醒期拔管嗆咳的瑞芬太尼效應室濃度顯著降低。上述研究結(jié)果都是在中短時長的手術(shù)中獲得，是否能推廣至長時間的聽神經(jīng)瘤手術(shù)尚不知曉。聽神經(jīng)瘤手術(shù)平均麻醉時間5～6 h［5］，除丙泊酚麻醉外，地氟醚因具有極低的血氣分配系數(shù)，也常用于這類手術(shù)［6］。本研究擬選取聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者，觀察丙泊酚麻醉與地氟醚麻醉對蘇醒期瑞芬太尼靶控輸注下氣管拔管時嗆咳的影響。

資料和方法

研究對象60例擇期在我院行聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的成人患者（2019年10月—2020年5月），美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of Anesthesiologist，ASA）Ⅰ～Ⅱ級，女性27例，男性33例，年齡18～60歲，體重50～70 kg。按隨機數(shù)字表法將患者分配入丙泊酚麻醉組（P組，n=30）或地氟醚麻醉組（D組，n=30）。排除標準：患有哮喘或上呼吸道感染；患有可預料的困難氣道以及嚴重的心肺肝腎疾?。环面?zhèn)靜劑或血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑。所有患者術(shù)前簽署知情同意，本研究方案得到本院倫理委員會同意（批件號：2017063-2）。

麻醉方法患者無術(shù)前用藥?；颊呷胧中g(shù)室后予以常規(guī)監(jiān)測心電圖，脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。麻醉誘導：利多卡因1.5 mg/kg，10 s后予以輸注丙泊酚2 000 mg/h，瑞芬太尼采用Minto模式［7］，效應室濃度為2.5 ng/mL。待患者意識消失后予以羅庫溴銨0.6 mg/kg，丙泊酚持續(xù)輸注速度調(diào)整為10 mg·kg-1·h-1，期間進行橈動脈穿刺。待瑞芬太尼效應室濃度達到2.5 ng/mL后予以盲探光棒引導下氣管插管。確認導管位置后予以50%空氧混合氣進行機械通氣，術(shù)中維持呼氣末CO2濃度30～40 mmHg。根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度，維持適當?shù)逆?zhèn)靜深度（BIS 40～60）；根據(jù)患者平均動脈壓調(diào)節(jié)瑞芬太尼的效應室濃度，維持平均動脈壓波動不超過基礎(chǔ)值±20%。地氟醚組維持呼氣末濃度0.7～1.0 MAC，BIS 40～60。手術(shù)結(jié)束待傷口包扎完成后，停止輸注丙泊酚或關(guān)閉地氟醚揮發(fā)罐，以6 L/min進行快速洗脫。予以布瑞亭4 mg/kg進行充分肌松拮抗，并將瑞芬太尼效應室濃度設(shè)定為2.0 ng/mL。停止輸注丙泊酚或關(guān)閉地氟醚揮發(fā)罐后，每2 min輕喚患者，待患者遵囑張嘴后拔出氣管導管。停止輸注瑞芬太尼并追加氫嗎啡酮0.015 mg/kg。術(shù)中維持患者中心體溫（36.5±0.5）℃?；颊甙喂芎筠D(zhuǎn)入麻醉后觀察室1 h。

觀察指標主要觀察指標：拔管時嗆咳的發(fā)生率。次要觀察指標：（1）拔管時嗆咳程度（0分，無嗆咳；1分，嗆咳＜3次；2分，嗆咳3～5次；3分，嗆咳＞5次）；（2）拔管時心率和血壓變化；（3）喚醒時間、拔管時間和定向力恢復時間；（4）其他指標：拔管后去氧合的發(fā)生情況及在麻醉后觀察室逗留期間惡心嘔吐發(fā)生情況。喚醒時間為麻醉結(jié)束到輕喚患者有反應；拔管時間為麻醉結(jié)束到拔除氣管導管；定向力恢復時間為麻醉結(jié)束到能準確進行方位識別。

統(tǒng)計學分析既往研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉后蘇醒期嗆咳的發(fā)生率可高達76%［8］，以嗆咳發(fā)生率降低50%為有臨床意義，我們估算每組需30例患者（α=0.05，β=0.2）。采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗進行比較；計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

患者一般情況兩組患者一般情況的差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組患者一般情況Tab 1 Clinical characteristics of patients in the two groups（n or x±s）

氣管拔管嗆咳情況地氟醚麻醉組患者氣管拔管時嗆咳的發(fā)生率顯著高于丙泊酚麻醉組（70.00%vs.19.23%，P＜0.000 1），且嗆咳程度高于丙泊酚組（P=0.0004）。地氟醚組患者拔管時平均心率（84.22次/minvs.77.28次/min，P=0.020）和平均 動 脈 血 壓（97.83 mmHgvs.91.78 mmHg，P=0.039）均高于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組患者拔管時嗆咳和血流動力學變化Tab 2 Coughing and hemodynamic profiles of patients at extubation in the two groups （n or x±s）

蘇醒情況地氟醚麻醉組平均喚醒時間（7.82 minvs.6.07 min，P=0.049）、拔管時間（9.50 minvs.7.46 min，P=0.031）和定向力恢復時間（44.09 minvs.30.13 min，P=0.043）均長于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后蘇醒情況Tab 3 Recovery profiles of patients after the surgery in the two gro ups （n or x±s）

不良反應兩組患者均未出現(xiàn)嚴重的呼吸道不良事件和去氧合等情況，地氟醚組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高于丙泊酚組（36.67%vs.6.67%，P=0.010）。

討 論

本研究顯示，聽神經(jīng)瘤手術(shù)后蘇醒期瑞芬太尼效應室濃度設(shè)為2.0 ng/mL靶控輸注時，和丙泊酚麻醉組相比，地氟醚麻醉組拔管嗆咳發(fā)生率高且嗆咳程度高，拔管時血壓升高和心率增加，拔管時間和定向力恢復時間延長。

研究證實，瑞芬太尼靶控輸注可有效預防蘇醒期拔管嗆咳［9-10］。既往研究顯示，甲狀腺手術(shù)患者蘇醒期采用瑞芬太尼靶控輸注濃度1.46 ng/mL可有效預防50%患者發(fā)生拔管嗆咳；瑞芬太尼靶控輸注濃度2.14 ng/mL可有效預防95%患者發(fā)生拔管嗆咳。采用瑞芬太尼效應室濃度2.0 ng/mL行靶控輸注，既不影響麻醉誘導期患者的呼吸功能［11］，也不影響患者的蘇醒［12］。所以，本研究中在聽神經(jīng)瘤術(shù)后蘇醒期采用瑞芬太尼效應室濃度2.0 ng/mL為靶控濃度。

研究發(fā)現(xiàn)七氟醚吸入麻醉較丙泊酚麻醉在蘇醒期拔管時出現(xiàn)嗆咳的發(fā)生率顯著增加［13］，地氟醚麻醉較七氟醚在蘇醒期拔管時發(fā)生嗆咳的比例增加［14］。這提示不同的麻醉方法或藥物與蘇醒期發(fā)生拔管嗆咳的發(fā)生率有關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)維持瑞芬太尼效應室濃度2.0 ng/mL靶控輸注時，地氟醚麻醉組患者蘇醒期拔管嗆咳的發(fā)生率和嗆咳程度都高于丙泊酚麻醉組。這可能與地氟醚的氣道刺激作用密切相關(guān)［15］，而且該氣道刺激反應不能被利多卡因所阻斷［16］。而丙泊酚和瑞芬太尼均可抑制氣道反射，故丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉是氣道操作手術(shù)的常用麻醉方法［17］。預防地氟醚麻醉后蘇醒期拔管嗆咳的瑞芬太尼有效靶控濃度還需要進一步的研究（如Dixon序貫法）。

我們還發(fā)現(xiàn)地氟醚組患者拔管時心率和血壓高于丙泊酚組，可能的解釋：丙泊酚具有減少咽喉部反射的作用，復合小劑量靶控輸注瑞芬太尼可有效減少因拔管時氣道刺激而導致的心血管反應，而地氟醚卻具有氣道刺激的特點，故在地氟醚麻醉組該瑞芬太尼靶控濃度不能有效抑制拔管時的氣道刺激帶來的心血管反應。

地氟醚的血氣分配系數(shù)0.42，停藥后可被快速洗脫，從而保障患者術(shù)后快速蘇醒，故地氟醚麻醉常用于長時間手術(shù)，如聽神經(jīng)瘤手術(shù)［6］。但我們發(fā)現(xiàn)，地氟醚麻醉組患者的蘇醒時間長于丙泊酚組?？赡艿脑颍罕捶訌秃先鸱姨岚锌剌斪⒌膬?yōu)勢在于可以預測患者蘇醒時的藥物效應室濃度［18］；雖然地氟醚是目前血氣分配系數(shù)最低的吸入麻醉藥，但隨著麻醉時間的延長，地氟醚被完全洗脫的時間也相應延長，意味著喚醒時間和定向力恢復時間延長，從而說明地氟醚組在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)這類長時間手術(shù)中并不優(yōu)于丙泊酚麻醉。有學者認為吸入麻醉藥快速洗脫可導致蘇醒期躁動，故需要延長洗脫時間［19］。術(shù)后疼痛是蘇醒期躁動常見的原因［20］，本研究中我們在術(shù)畢均予以患者長效阿片類藥物，及時和瑞芬太尼進行橋接以保障術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，故地氟醚麻醉患者并無蘇醒期躁動發(fā)生。

本研究的不足之處在于：（1）研究納入了男性患者，而男性患者可能需要更高濃度的瑞芬太尼效應室濃度以預防蘇醒期拔管嗆咳；（2）我們采用Minto模型進行瑞芬太尼靶控輸注，該濃度不是患者實際的血漿濃度，但該模型已經(jīng)被廣泛使用而且證實具有臨床使用價值；（3）本研究中術(shù)中僅使用瑞芬太尼一種阿片類藥物。瑞芬太尼持續(xù)輸注半衰期短，故丙泊酚復合瑞芬太尼是全憑靜脈靶控輸注最常用的藥物組合。為了明確不同麻醉藥物（丙泊酚或地氟醚）對拔管嗆咳的作用，地氟醚組患者在術(shù)中也僅使用了瑞芬太尼。我們在術(shù)畢及時予以長效阿片類藥物與瑞芬太尼進行橋接鎮(zhèn)痛，未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)痛覺過敏。最后，由于該研究的樣本量較小，有待于大樣本量的臨床研究驗證該結(jié)論。

綜上所述，聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者蘇醒期采用瑞芬太尼效應室濃度2.0 ng/mL靶控輸注時，地氟醚麻醉的患者較丙泊酚麻醉的患者發(fā)生拔管嗆咳的比例升高，而且蘇醒時間延長。

作者貢獻聲明鄭會寶數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，論文撰寫。陳愷錚數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，論文撰寫和修訂。沈霞數(shù)據(jù)采集，論文構(gòu)思、撰寫和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。