侯士強(qiáng) 潘文志 陸 浩 李 偉 陳莎莎 周達(dá)新 葛均波

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科-上海市心血管病研究所 上海200032）

目前，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成為治療中高危主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）患者的一種成熟手段，在國內(nèi)已陸續(xù)推廣［1-2］。長期AS造成左室后負(fù)荷增加，引起心肌肥厚。大多數(shù)患者表現(xiàn)為均一性心肌肥厚，少數(shù)表現(xiàn)為非對稱性室間隔增厚，伴或不伴有左室流出道梗阻［3-4］。目前對于合并梗阻性肥厚型心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）的AS患者首先推薦外科手術(shù)而非TAVR，但高齡、高?；颊叱２荒苣褪芡饪剖中g(shù)，介入治療似乎成為其唯一選擇。國外已有個(gè)別報(bào)道證實(shí)“一站式”TAVR聯(lián)合經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA）治療AS合并HOCM的 有 效 性 和 安 全 性［5-6］。本 中 心 對TAVR和PTSMA均有豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前國內(nèi)尚無開展“一站式”TAVR+PTSMA的報(bào)道。本文報(bào)道國內(nèi)第1例采用“一站式”TAVR+PTSMA治療1例重度AS合并HOCM患者的診治過程，以期為拓寬TAVR適應(yīng)證提供新的方向，也為類似案例的搶救提供經(jīng)驗(yàn)參考。

病例資料患者，女，77歲，因“反復(fù)胸悶8年，加重伴胸痛5個(gè)月”于2020年4月入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科?；颊?年前因活動后胸悶，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院并診斷為冠心病，行經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI），回旋支近中段和右冠脈近端分別植入支架1枚，術(shù)后規(guī)律服藥。5個(gè)月前患者胸悶加重伴胸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次行PCI：右冠脈遠(yuǎn)端植入支架2枚。術(shù)后仍胸悶胸痛，伴全身乏力。既往高血壓病史10余年，予以培哚普利、倍他樂克治療，自訴血壓控制可，無糖尿病病史。入院查體：脈搏70次/min，血壓98/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。神志清。心前區(qū)無隆起，心界向左擴(kuò)大，心率70次/min，主動脈瓣第一和第二聽診區(qū)聞及4/6級收縮期噴射樣雜音，伴震顫。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。入院后查：心肌肌鈣蛋白T0.091 ng/mL，氨基末端利鈉肽前體2 176 pg/mL，入院次日復(fù)查冠脈造影（coronary angiography，CAG）：前降支近端和第一對角支30%狹窄；第一間隔支較大，起源于左前降支，直徑1.5～2.0 mm，與前降支成角小于90°，向室間隔基底部走行，供應(yīng)室間隔基底段血供；回旋支和右冠脈支架未見再狹窄。經(jīng)我院胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）示：主動脈瓣鈣化伴重度狹窄（峰值壓差78 mmHg，平均壓差45 mmHg），左室肥厚（室間隔及前壁厚度16～25 mm，心尖部厚度15～18 mm，左室流出道壓差31 mmHg），左室大?。ㄊ湛s末徑31 mm、舒張末徑48 mm），各節(jié)段收縮活動正常（左室射血分?jǐn)?shù)65%）。臨床診斷：重度主動脈瓣狹窄；中度二尖瓣關(guān)閉不全；梗阻性肥厚型心肌病；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、PCI術(shù)后；高血壓病。

經(jīng)評估患者有經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）指征，術(shù)前經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）見圖1A。術(shù)前CT顯示主動脈根部解剖適合TAVR（圖1B）。術(shù)前CAG已明確第一間隔支解剖適合PTSMA。針對本病例TAVR術(shù)后流出道梗阻加重的風(fēng)險(xiǎn)較大，與患者及家屬溝通充分，患者及家屬因個(gè)人意愿強(qiáng)烈，要求外科手術(shù)前嘗試介入手術(shù)，若介入治療失敗則進(jìn)行補(bǔ)救處理。手術(shù)團(tuán)隊(duì)術(shù)前制定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案：在雜交手術(shù)室進(jìn)行本病例的TAVR術(shù)，如若術(shù)后流出道梗阻加重，則行PTSMA進(jìn)行補(bǔ)救，若PTSMA效果不佳則行緊急外科手術(shù)。入院第9日于雜交手術(shù)室行TAVR手術(shù)。術(shù)前監(jiān)測橈動脈有創(chuàng)血壓為94/53 mmHg，手術(shù)入路采用經(jīng)右側(cè)股動脈途徑，順利植入26 mmVenus-A人工主動脈瓣瓣膜（杭州啟明醫(yī)療器械有限公司），主動脈根部造影顯示瓣膜支架位置合適（深度5 mm），輕度瓣周漏，冠脈開口未受影響（圖1C）。但患者在瓣膜釋放后血壓明顯降低，橈動脈有創(chuàng)血壓低至70/40 mmHg，心電監(jiān)護(hù)提示束支傳導(dǎo)阻滯。復(fù)查TEE顯示（圖1D）：人工主動脈瓣膜工作良好（平均壓差8 mmHg）、少量瓣周漏、極重度二尖瓣反流、二尖瓣前葉收縮期向室間隔移動（SAM現(xiàn)象）、左室流出道梗阻（左室流出道壓差69 mmHg）。遂按手術(shù)應(yīng)急預(yù)案實(shí)施經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA）。使用JL 3.5指引導(dǎo)管通過瓣膜支架網(wǎng)孔進(jìn)入左冠開口進(jìn)行造影（圖1E），造影顯示第一間隔支粗大，使用2.0 mm×15 mm OTW球囊阻斷第一間隔支后SAM現(xiàn)象減輕，二尖瓣反流減少，遂在第一間隔支注射無水酒精2 mL實(shí)施心肌消融術(shù)（圖1F）。消融2 min后，患者血壓升高至160/90 mmHg，復(fù)查TEE顯示室間隔收縮活動減弱、SAM現(xiàn)象緩解、左室流出道壓差降至35 mmHg、二尖瓣反流降低為中度（圖1G）。此時(shí)心電監(jiān)護(hù)提示三度房室傳導(dǎo)阻滯，予植入臨時(shí)起搏器。術(shù)后患者入心內(nèi)監(jiān)護(hù)室，生命體征穩(wěn)定，術(shù)后第2日房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)，拔除臨時(shí)起搏器，監(jiān)測心肌肌鈣蛋白T峰值達(dá)5.48 ng/mL。術(shù)后患者恢復(fù)良好，順利出院。

圖1 手術(shù)相關(guān)心超、CTA評估和關(guān)鍵操作步驟的DSA影像Fig 1 Operation-related cardiac ultrasonography，CTA assessment and DSA imaging of key operating steps

討論本病例為國內(nèi)首例采用“一站式”TAVR+PTSMA治 療 重 度AS合 并HOCM的 病例。AS患者合并心肌肥厚在臨床上常見，當(dāng)AS患者心肌肥厚表現(xiàn)為非對稱性室間隔增厚、伴或不伴有左室流出道梗阻時(shí)，臨床上較難區(qū)別這種非對稱性心肌肥厚是由AS引起，還是合并的HOCM［3-4］。而且，對于AS合并瓣下狹窄的患者，TTE較難準(zhǔn)確評估跨瓣壓差和左室流出道壓差。已有大量研究證實(shí)后負(fù)荷與左室流出道梗阻之間的關(guān)系：增加后負(fù)荷可減輕左室流出道梗阻，而降低后負(fù)荷會加重左室流出道梗阻［7］。本例患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)室間隔、左室前壁及心尖部心肌明顯增厚，且左室流出道有一定壓差，按照傳統(tǒng)觀點(diǎn)不符合TAVR適應(yīng)證。雖然患者外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，但家屬強(qiáng)烈要求介入治療，經(jīng)評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可控范圍內(nèi)，且國外已有類似病例報(bào)道，故在經(jīng)驗(yàn)豐富的本中心行TAVR。在人工主動脈瓣植入即刻，患者出現(xiàn)左室流出道梗阻加重、血壓下降、極重度二尖瓣反流，主要原因是：（1）狹窄瓣口被打開后，左室流出道血流速度驟然升高，流速增加造成Venturi效應(yīng)，吸引二尖瓣前葉及腱索前向運(yùn)動，出現(xiàn)SAM現(xiàn)象，造成左室流出道梗阻，同時(shí)引起極重度二尖瓣反流；（2）術(shù)后突然下降的左心室壓力，一方面反射性引起心肌收縮力增強(qiáng)，另一方面使原本心肌肥厚后已較小的心室腔進(jìn)一步縮小，此時(shí)更易出現(xiàn)SAM現(xiàn)象；（3）從解剖學(xué)角度看，合并長期高血壓的心肌肥厚老年患者主動脈與左室流出道成角一般較大，會造成左室流出道血流湍流，加重梗阻。

對于傳統(tǒng)外科主動脈瓣置換術(shù)而言，若存在術(shù)前或者術(shù)中左室流出道梗阻現(xiàn)象，應(yīng)同時(shí)施行左室流出道疏通術(shù)；若心肌肥厚沒有引起左室流出道梗阻，是否行左室流出道疏通尚有爭議［3］。術(shù)前TTE預(yù)測術(shù)后可能出現(xiàn)左室流出道梗阻的因子包括：較小左室內(nèi)徑、較好心肌收縮力、非對稱性心肌肥厚、較高跨瓣壓差、較小左室流出道內(nèi)徑［8］。本病例術(shù)前TTE包含這些預(yù)測因子，提示TAVR術(shù)后出現(xiàn)流出道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)較大。在施行TAVR后出現(xiàn)急性嚴(yán)重的左室流出道梗阻，隨即施行PTSMA，梗阻得到明顯緩解。PTSMA是一種有效治療藥物難治性HOCM的 介 入 治 療 方 法。Sorajja等［9］報(bào) 道1例TAVR術(shù)后6個(gè)月患者再行PTSMA，隨訪3個(gè)月左室流出道梗阻相關(guān)癥狀明顯緩解。Gerckens等［5］和Krishnaswamy等［6］相繼報(bào)道2例TAVR術(shù)中緊急施行PTSMA成功的病例。目前，對于行TAVR的患者如何避免急性或長期左室流出道梗阻，尚無明確的預(yù)防措施。較深的瓣膜植入可覆蓋部分左室流出道，對個(gè)別病例有效［10］，但可能同時(shí)帶來瓣周漏等其他風(fēng)險(xiǎn)。因此，相關(guān)指南仍將左室流出道梗阻列為TAVR的相對禁忌證［1，2］。但對于不能耐受外科手術(shù)的高齡AS合并HOCM患者，TAVR似乎是其唯一希望。而且，TAVR術(shù)中本身就存在不可預(yù)知的左室流出道梗阻風(fēng)險(xiǎn)。PTSMA為解決這個(gè)問題提供了一種有效的方案，前提是患者有合適的冠脈血管解剖。目前對于合并HOCM的AS患者，如可耐受外科手術(shù)仍首先推薦外科治療，此類患者行TAVR仍需持謹(jǐn)慎態(tài)度。由于介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大，且目前相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)非常少，此類手術(shù)的施行需要強(qiáng)大的心臟內(nèi)外科團(tuán)隊(duì)力量支撐以及合適患者的選擇。因此，尚不建議在條件不成熟的醫(yī)院開展此類手術(shù)。后續(xù)我中心將進(jìn)一步開展“一站式”TAVR+PTSMA的研究，以提供更多的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

本病例是國內(nèi)開展的第1例“一站式”TAVR+PTSMA，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士和周達(dá)新教授團(tuán)隊(duì)完成。既往按照傳統(tǒng)觀念HOCM被列為TAVR的相對禁忌證，該例手術(shù)顯示，對合并有HOCM的AS患者“一站式”TAVR+PTSMA是可行的。同時(shí)對于AS患者，左心室流出道梗阻容易被掩蓋，TAVR術(shù)后左心室流出道梗阻的即刻加重會緊急危及生命。本病例的成功處理為類似案例的搶救提供了很好的參考經(jīng)驗(yàn)，也為拓寬TAVR適應(yīng)證提供了新的方向。

作者貢獻(xiàn)聲明侯士強(qiáng)論文撰寫，數(shù)據(jù)采集和分析，手術(shù)執(zhí)行。潘文志論文構(gòu)思，文獻(xiàn)整理，手術(shù)執(zhí)行。陸浩，陳莎莎手術(shù)執(zhí)行。李偉術(shù)中心超。周達(dá)新，葛均波論文構(gòu)思與修訂，手術(shù)執(zhí)行。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。