李曉梅戴俊明△沈奕峰扶雪蓮陳蘇虹高俊嶺傅華

（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)與健康教育教研室，復(fù)旦大學(xué)健康傳播研究所上海200032；2上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心業(yè)務(wù)管理辦公室上海200136；3復(fù)旦大學(xué)浦東預(yù)防醫(yī)學(xué)研究院上海200136）

超重和肥胖已成為重要的全球公共衛(wèi)生問題［1］。隨著人民生活水平的不斷改善，我國人口的超重和肥胖率明顯上升，正迅速趕上西方國家［2］，其中45歲及以上人群肥胖流行率最高［3］。肥胖會增加患心臟病、卒中、糖尿病和肝病的風(fēng)險，是眾多慢性疾病的獨(dú)立危險因素。

抑郁癥狀是一種以持續(xù)的悲傷、喪失興趣或享受感、記憶力降低等為特點的精神障礙，是最常見的精神和心理問題之一。如不能得到及時有效的疏導(dǎo)，長期的抑郁癥狀會發(fā)展為抑郁癥。WHO數(shù)據(jù)顯示［4］，抑郁癥是世界各地的首要致殘原因，也是導(dǎo)致全球疾病負(fù)擔(dān)的重大因素。關(guān)于肥胖與抑郁癥狀關(guān)聯(lián)的研究逐漸增加，但尚無定論。甚至不少研究結(jié)果還提示“肥胖悖論”的存在［5-6］。1975年，英國研究者提出“快樂肥胖（jolly fat）”假說，他們發(fā)現(xiàn)女性中肥胖者更不容易焦慮，男性中肥胖者更不容易抑郁［7］。此外，在中國香港［8］、安徽池州［9］、日本［10］以及中國臺灣地區(qū)［11］的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)了相似結(jié)果。相反，西方國家的肥胖和抑郁多存在正向關(guān)聯(lián)［12-13］；也有研究發(fā)現(xiàn)肥胖與抑郁之間是非線性關(guān)聯(lián)，如荷蘭一項研究調(diào)查了43 534名18～90歲的調(diào)查對象，發(fā)現(xiàn)不同BMI類別與抑郁之間存在顯著的“U型”關(guān)聯(lián)；其他研究則顯示肥胖與抑郁之間不存在任何關(guān)聯(lián)［14］。

隨著生活水平穩(wěn)步提高，人們對心理健康日益關(guān)注，但目前我國對于抑郁癥狀與超重和肥胖之間的關(guān)聯(lián)研究相對較少。本研究借助“上海市浦東新區(qū)健康城市建設(shè)評估項目”對中老年人的抑郁癥狀進(jìn)行評估，以掌握社區(qū)中老年居民體重指數(shù)（body mass index，BMI）與抑郁癥狀現(xiàn)狀，并探索其內(nèi)在關(guān)聯(lián)，為社區(qū)中老年人心理健康干預(yù)提供參考。

資料和方法

研究對象及入組標(biāo)準(zhǔn)采用2019年“上海市浦東新區(qū)健康城市建設(shè)評估項目”的數(shù)據(jù)。該項目由復(fù)旦大學(xué)聯(lián)合浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心于2019年8—9月開展。項目采用配額抽樣的方法，根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)狀況和地域差異，共選擇城區(qū)、近郊、遠(yuǎn)郊各4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）共12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）作為研究現(xiàn)場。按人口比例，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)下屬各居委會（社區(qū)）按當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝诘怯洷?，通知出生日期與調(diào)查日期最接近、年齡15～75歲、無既往精神病史的常住居民前往居委會集中接受調(diào)查。如不能參加調(diào)查，則在同年齡段人群中按出生日期相近進(jìn)行補(bǔ)充。在知情同意的基礎(chǔ)上，由研究對象自主完成問卷填寫，最終回收有效問卷5 887份；本次研究排除年齡＜40歲且BMI＜18.5及抑郁情況數(shù)據(jù)缺失的調(diào)查對象，最終得到有效樣本2 823例。

調(diào)查方法現(xiàn)場調(diào)查由當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心的專業(yè)人員主導(dǎo)，居委會（社區(qū)）負(fù)責(zé)人員協(xié)助，在問卷填寫現(xiàn)場檢查核對問卷，完成調(diào)查的質(zhì)量控制。原則上由調(diào)查對象自主完成問卷；對于文化程度低或視力不良的老年人及無法自主完成問卷者，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的調(diào)查員在現(xiàn)場幫助下完成問卷，但不做任何引導(dǎo)與提示。為保證調(diào)查對象的隱私，采用匿名調(diào)查。

評估工具和指標(biāo)采用自擬問卷和通用量表工具，調(diào)查內(nèi)容包括研究對象的一般人口學(xué)特征（如性別、年齡、學(xué)歷、身高、體重等）、主觀幸福感及抑郁情況等。

BMI根據(jù)調(diào)查對象自報的身高、體重，按照公式BMI=體重（kg）/身高2（m）計算得到BMI值。根據(jù)我國原衛(wèi)生部推薦的中國肥胖問題工作組織（WGOC）提出的中國成年人判斷超重和肥胖程度的界值［15］，將調(diào)查對象分為偏瘦、正常、超重和肥胖等4類，因調(diào)查對象中偏瘦者過少（＜5%），因此本研究中將調(diào)查對象BMI劃分為正常、超重及肥胖，作為三分類變量納入研究。

抑郁情況采用患者健康問卷抑郁癥狀量表（PHQ-9）對調(diào)查對象的抑郁癥狀進(jìn)行評估，該量表根據(jù)《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（第4版）》診斷抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)而制訂，是一種簡明、有效的抑郁自評和篩查工具，可篩查患者近2周來情緒變化，廣泛應(yīng)用于住院患者、基層社區(qū)人群及特定人群的抑郁篩查［16-17］。在本研究中，以PHQ-9總得分10分為截斷值，得分10分及以上者為有抑郁癥狀，10分以下者為無抑郁癥狀，作為二分類變量納入分析。本調(diào)查人群中量表的Cronbach’α值為0.904。

主觀幸福感、自評健康和自評經(jīng)濟(jì)狀況采用中文版?zhèn)€人幸福感指數(shù)量表［18］（Personal Well-being Index，PWI）評估調(diào)查對象的主觀幸福感，該量表由Diener編制，其有效性在不同國家和不同文化背景的研究中均得到證實［18］。量表共7個條目，likert 11級賦值，得分范圍為0～10分，量表總分為7個條目的加和平均值，得分越高說明調(diào)查對象的主觀幸福感越高。本研究中以主觀幸福感得分的上三分位數(shù)為截斷值，將其劃分為“主觀幸福感高”和“主觀幸福感低”，作為二分類變量納入分析。本調(diào)查人群中量表的Cronbach’α值為0.951。

調(diào)查對象的自評健康狀況通過5分制的單條目問題（總體來說，您的健康狀況是？）來評估：1=很好、2=良好、3=較好、4=一般、5=差。本研究分析時將“很好”“良好”及“較好”歸為自評健康狀況“好”，其他兩個選項保持不變。同樣通過單條目問題（總體來說，您認(rèn)為自己的經(jīng)濟(jì)狀況是？）衡量調(diào)查對象的整體經(jīng)濟(jì)狀況：1=很好、2=較好、3=好、4=一般、5=差。本研究分析時將“很好”“較好”及“好”歸為自評經(jīng)濟(jì)狀況“好”，其他兩個選項保持不變。

質(zhì)量控制調(diào)查過程中，受過培訓(xùn)的調(diào)查人員與當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心的專業(yè)人員、單位部門主管共同協(xié)作，確保調(diào)查時的質(zhì)量控制；填寫前調(diào)查人員和部門主管向調(diào)查對象講解問卷內(nèi)容和調(diào)查目的，并提醒相關(guān)注意事項；問卷回收的過程中，由調(diào)查人員對問卷的真實性、完整性和邏輯性進(jìn)行核查，不合格的問卷會要求調(diào)查對象補(bǔ)充或修改。

統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)由雙人錄入EpiData 3.1軟件，并采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。使用±s和率（%）分別對計量和計數(shù)資料進(jìn)行一般統(tǒng)計學(xué)描述；應(yīng)用單因素方差分析比較不同特征組之間抑郁癥狀的差異，并進(jìn)行LSD多重比較；應(yīng)用單因素方差分析探究抑郁癥狀與BMI及其他因素的關(guān)聯(lián)；使用多因素線性回歸模型探索BMI對抑郁癥狀的影響。檢驗水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)檢驗）。

結(jié) 果

基本情況本研究共納入男性1 302例（46.1%），女性1 521例（53.9%），男女性別比1∶1.17；平均年齡（58.94±9.80）歲；學(xué)歷以初中及以下者居多，占61.3%，中專學(xué)歷者占21.8%，大專及以上學(xué)歷者占16.9%。已婚者占多數(shù)（92.8%）。居住地分布上，城區(qū)居民略多于近郊和遠(yuǎn)郊地區(qū)居民，分別占總?cè)藬?shù)的39.2%、26.1%和34.7%。各BMI組的人數(shù)分別為：正常組1 547例（54.8%），超重組1 087例（38.5%），肥胖組189例（6.7%）。各BMI組抑郁癥狀現(xiàn)患率分別為：正常組422例（52.7%），超重組362例（39.2%），肥胖組75例（8.1%）。主觀幸福感平均得分7.10±1.54。自評健康狀況中，63.5%的調(diào)查對象選擇“好”，33.3%的調(diào)查對象選“一般”，剩余3.2%的調(diào)查對象選“差”。而在自評經(jīng)濟(jì)狀況中，大多數(shù)調(diào)查對象經(jīng)濟(jì)狀況為“好”，占85.7%，經(jīng)濟(jì)狀況“一般”和“差”者分別占11.1%和3.3%。

本次納入中老年人的總抑郁癥狀現(xiàn)患率為46.5%。男性和女性的現(xiàn)患率分別為43.4%和49.2%。男性中，抑郁癥狀在不同婚姻狀況、學(xué)歷、地區(qū)、經(jīng)濟(jì)狀況自評健康狀況、是否共患慢性病、主觀幸福感以及不同BMI類別之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；女性中，抑郁癥狀在不同年齡、地區(qū)、自評健康狀況、是否共患慢性病以及主觀幸福感之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

BMI與抑郁癥狀的關(guān)聯(lián)分析以BMI正常組作為對照，進(jìn)行Logistic回歸分析。調(diào)整性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、地區(qū)、自評健康狀況、自評經(jīng)濟(jì)狀況、每周中等強(qiáng)度身體活動次數(shù)、是否共患慢性病和主觀幸福感等因素后發(fā)現(xiàn)，超重與出現(xiàn)抑郁癥狀之間沒有顯著關(guān)聯(lián)（P＞0.05），肥胖組（OR=1.439，95%CI：1.043～1.985）出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險高于正常組（P＜0.05，表2）。

不同性別間BMI與抑郁癥狀的關(guān)聯(lián)分析在男性中老年人中，調(diào)整年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、地區(qū)、自評健康狀況、自評經(jīng)濟(jì)狀況、每周中等強(qiáng)度身體活動次數(shù)、是否共患慢性病和主觀幸福感等因素后發(fā)現(xiàn)，超重組（OR=1.342，95%CI：1.053～1.710）和肥胖組（OR=1.960，95%CI：1.208～3.179）出現(xiàn)抑郁癥狀風(fēng)險高于正常組（P＜0.05，表2）。

在女性中老年人群中，調(diào)整年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、地區(qū)、自評健康狀況、自評經(jīng)濟(jì)狀況、每周中等強(qiáng)度身體活動次數(shù)和主觀幸福感等因素后發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖與抑郁癥狀的關(guān)聯(lián)均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，上海市浦東新區(qū)40歲及以上中老年人的抑郁癥狀現(xiàn)患率為46.5%，略低于陳昕等［19］對于46～87歲中老年人調(diào)查的49.88%。本研究中調(diào)查對象的超重肥胖率為45.2%（BMI≥24.0 kg/m2），略高于宋孟娜等［20］報道的我國中老年人肥胖率36.5%（BMI≥24.0 kg/m2），但與近年發(fā)表的關(guān)于中國境內(nèi)31個省市的涵蓋44萬多人的超重和肥胖情況的橫斷面研究結(jié)果相近，即我國18歲以上成人的超重肥胖率為43.7%［21］。

本次調(diào)查顯示，在控制社會人口學(xué)因素、地區(qū)、自評經(jīng)濟(jì)狀況、自評健康狀況、是否飼養(yǎng)寵物、是否共患慢性病和主觀幸福感等因素后，超重與中老年人抑郁癥狀患病之間無顯著關(guān)聯(lián)（OR=1.042，95%CI：0.882～1.230，P＞0.05），肥胖中老年人有抑郁 癥 狀 的 風(fēng) 險 更 高（OR=1.439，95%CI：1.043～1.985，P＜0.05）。在分性別的分析中，中老年男性中超重和肥胖者比體重正常者發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險更高（P＜0.05）。在未調(diào)整模型中，超重和肥胖男性的抑郁癥狀風(fēng)險是正常體重男性的1.39和2.05倍。校正了學(xué)歷、地區(qū)、自評經(jīng)濟(jì)狀況、自評健康狀況和主觀幸福感等可能的混雜因素后，超重組（OR=13.42，95%CI：1.053～1.710）和肥胖組（OR=1.960，95%CI：1.208～3.179）男性中老年人有抑郁癥狀的可能性更大（P均＜0.05）。該結(jié)果不支持“快樂肥胖（jolly fat）”假說［7］，表明超重和肥胖可能是浦東中老年男性發(fā)生抑郁癥狀的危險因素，推測可能的原因有：超重和肥胖者在職場、醫(yī)療場所、教育場所、日常生活甚至是大眾媒體中可能會受到排斥、歧視和污名化［13］。同時也有研究顯示，體重減輕和心理健康狀況改善有關(guān)，甚至有研究表明肥胖者的心理健康狀況比患有其他種類慢性病者的心理健康狀況更差。隨著社會的發(fā)展，對于“美”的標(biāo)準(zhǔn)也在發(fā)生變化，近來瘦身似乎已經(jīng)成為美麗的象征［22］。而之前的一些對于亞洲中老年人抑郁癥狀和肥胖關(guān)聯(lián)的研究結(jié)果支持這種假說。這些研究認(rèn)為造成這種關(guān)聯(lián)的可能原因主要有：（1）從飲食文化分析，中國、日本和韓國等東亞國家基本以大米、小麥等谷物為主食。這些谷物中含有大量的糖類物質(zhì)；有研究顯示［23］，個體對于碳水化合物的渴望被認(rèn)為是一種自我治療，可以通過5-羥色胺活動暫時緩解精神緊張甚至是抑郁癥狀，而糖類攝入后容易吸收轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致肥胖。（2）從文化背景分析，調(diào)查的中老年人在幼時普遍經(jīng)歷過饑餓年代，潛意識里瘦弱可能意味著營養(yǎng)不良甚至貧窮，而適度超重則可能代表著財富及較高的社會地位［24］。尤其對男性而言，“中年發(fā)?！痹谌藗儩撘庾R中是成功和地位的代名詞。因此，傳統(tǒng)文化中對超重的積極態(tài)度可能對抑郁有保護(hù)作用。（3）造成以上差異的原因可能是調(diào)查對象的不同以及相關(guān)指標(biāo)評估工具的差異［9］。本研究未發(fā)現(xiàn)在女性中老年人中超重和肥胖與抑郁癥狀之間的關(guān)聯(lián)，這與之前的研究結(jié)果不同。Puhl等［25］研究發(fā)現(xiàn)，與同樣BMI類別的男性相比，女性更容易受到歧視；另一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)［26］，在女性人群中，對身體形象感到不滿對超重和抑郁之間的關(guān)系有中介作用，超重造成的形象歧視問題更易導(dǎo)致女性自卑，進(jìn)而對女性的心理健康產(chǎn)生影響。

表1 男女性中老年人不同個體特征的抑郁癥狀現(xiàn)患情況比較Tab 1 Comparison of cases with depression symptom among middle-aged and elderly men and women with different individual characteristics

表2 調(diào)查對象抑郁癥狀的Logistic回歸模型分析Tab 2 Logistic regression model analysis of depressive symptom of the surveyed subjects

本研究也存在一定的局限：首先，本次研究屬于橫斷面研究，不能反映BMI與抑郁癥狀之間的因果關(guān)聯(lián)，僅可為將來的研究提供參考，今后或可采用隊列研究來驗證；其次，本次調(diào)查問卷采用自評的方式，BMI數(shù)據(jù)的計算是利用調(diào)查對象自報身高體重獲得，可能存在一定偏倚，但是由于本研究樣本量較大，對結(jié)果影響有限；此外，抑郁癥狀是由多種因素共同影響的結(jié)果，限于調(diào)查范圍，本研究可能尚有未考慮之處，比如空腹血糖水平或糖化血紅蛋白的數(shù)據(jù)等，同時，由于偏瘦人群較少（＜5%），本次分析未能探索低BMI對抑郁癥狀的影響。

綜上所述，本次浦東新區(qū)中老年人調(diào)查對象中超重者（38.5%）和肥胖者（6.7%）及有抑郁癥狀者（46.5%）均占比較高，在社區(qū)抑郁癥狀干預(yù)中需要優(yōu)先關(guān)注中老年男性超重及肥胖人群。

作者貢獻(xiàn)聲明李曉梅論文構(gòu)思，數(shù)據(jù)整理和分析，模型建立和運(yùn)算，論文撰寫。戴俊明項目構(gòu)建，論文構(gòu)思，數(shù)據(jù)采集，修訂論文。沈奕峰，高俊嶺，傅華項目構(gòu)建和數(shù)據(jù)采集。扶雪蓮，陳蘇虹數(shù)據(jù)采集和解釋。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。