張曉艷，王 毅，徐永清，吳一芃

膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎臨床較為常見，尤其是內(nèi)側(cè)間室病變。保守治療效果不佳的患者需行手術(shù)治療，單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)都是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方式[1]。近年來，隨著假體設(shè)計的改良、外科技術(shù)不斷進步和病例選擇的合理化，與TKA比較，UKA 以切口小、截骨少、前后交叉韌帶保留完整及術(shù)后康復周期短等優(yōu)勢，獲得了廣泛應(yīng)用[2]。Oxford 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)UKA采用與機體最相配、生物相容性最高的活動平臺，使假體與關(guān)節(jié)面充分接觸，為術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動提供更好幫助[3]。2013 年5 月至2018 年11 月，我們收治85 例因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變累及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的患者，分別采用TKA與UKA治療，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：①膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室退行性骨關(guān)節(jié)炎；②前后交叉韌帶完整；③可矯正的輕度內(nèi)外翻畸形（內(nèi)翻∕外翻＜15°）；④無明顯膝關(guān)節(jié)屈曲受限（屈曲攣縮＜10°）；⑤血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、凝血常規(guī)在正常范圍；⑥入院后全身檢查無明顯手術(shù)禁忌證的患者。排除標準：①膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面均嚴重磨損、脫落及多間室受侵的骨性關(guān)節(jié)炎；②明顯的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或屈曲攣縮、活動受限；③韌帶損傷及既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；④嚴重骨質(zhì)疏松癥；⑤合并有多臟器功能衰竭、凝血功能異常，無法耐受手術(shù)及麻醉者。

1.2 病例資料 本組85例，男13例，女72例，年齡52～76歲。按照手術(shù)方法不同分為2組：觀察組42例（43膝）行UKA手術(shù)，男10例，女32例，年齡53～74歲，平均62.4歲。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲范圍52°～73°；對照組43例（44膝）行TKA手術(shù)，男9例，女34例，年齡52～76歲，平均58.6歲。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲范圍51°～82°。兩組一般資料比較差異不顯著，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.3 術(shù)前準備 ①患者術(shù)前均詳細采集病史，行血沉、C反應(yīng)蛋白檢查，排除手術(shù)禁忌證；②向患者闡述手術(shù)過程及原理，使其了解手術(shù)的必要性及安全性，消除患者緊張焦慮情緒，并指導術(shù)后應(yīng)在疼痛可忍受的情況下配合使用“持續(xù)被動活動療法（continuous polssive motion,CPM）”鍛煉膝關(guān)節(jié)的功能，囑其早期鍛煉防止膝關(guān)節(jié)僵硬及粘連，導致后期的功能障礙；③準備彈力繃帶，術(shù)后即刻無菌敷料包扎術(shù)口后彈力繃帶捆綁患肢，以減輕術(shù)后患肢腫脹、減少傷口術(shù)后出血；④行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片、下肢全長X 線片、MRI 和CT 檢查，請相關(guān)科室會診，排除隱匿性感染；⑤術(shù)前1天用碘伏紗布濕敷術(shù)區(qū)，降低術(shù)口感染的風險；⑥術(shù)前30 min 靜滴頭孢呋辛鈉注射劑（珠?；浛?50 mg∕瓶）1.5 g 預(yù)防感染，10 mg∕kg 的氨甲環(huán)酸氯化鈉注射劑（重慶萊美0.5 g∕瓶）靜滴減少術(shù)中出血。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 UKA 組 全麻插管成功后，患者仰臥位，取膝關(guān)節(jié)稍內(nèi)側(cè)切口，長約9 cm，沿髕骨的內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊。向外牽開髕骨（不外翻脫位髕骨），不做內(nèi)側(cè)組織松解，清理內(nèi)側(cè)半月板及增生的骨贅，使用髓內(nèi)定位法對股骨和脛骨進行固定，截骨部分脛骨時注意避免損傷前交叉韌帶、月國動脈及神經(jīng)，脛骨平臺切除7 mm左右，再行股骨截骨，術(shù)中保持力線0°或輕度內(nèi)翻（脛骨內(nèi)翻＜5°，股骨內(nèi)翻＜10°）。然后進行試模測試，試模調(diào)試達到軟組織平衡后，置入假體，同時采用骨水泥固定。

1.4.2 TKA 組 全麻插管成功后，患者仰臥位，取膝關(guān)節(jié)稍內(nèi)側(cè)切口，長約9 cm，沿髕骨的內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊。將髕骨向外翻轉(zhuǎn)，充分顯露關(guān)節(jié)腔，徹底切除骨贅、髕下脂肪墊和磨損的半月板以及前后交叉韌帶，股骨和脛骨均采用髓內(nèi)定位方法，股骨遠端截骨時保持外翻5°～7°，脛骨平臺切除9 mm～12 mm，并保持后傾5°，松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)攣縮軟組織，利用試磨調(diào)試達到組織平衡后，置入相應(yīng)的假體，借助骨水泥固定。兩組患者假體周圍常規(guī)用“雞尾酒［羅哌卡因注射劑（瑞典100 mg∕支）300 mg，氟比洛芬酯注射劑（北京泰德50 mg∕支）50 mg；腎上腺素注射劑（上海禾豐1 mg∕支）0.25 mg；復方倍他米松（杭州默沙2 mg∕支）1 mg；氨甲環(huán)酸氯化鈉注射劑（重慶萊美0.5 g∕瓶）0.5 g；最后加入生理鹽水混合至100 mL］”封閉，逐層縫合，關(guān)節(jié)腔打入“氨甲環(huán)酸氯化鈉注射劑（重慶萊美0.5 g∕瓶）0.5 g”，無菌敷料包扎術(shù)口后，常規(guī)彈力繃帶加壓包扎，術(shù)口內(nèi)不放置引流管及引流片。

1.5 術(shù)后處理 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)均使用頭孢呋辛鈉注射劑靜滴1.5 g。常規(guī)給予利伐沙班片10 mg，口服，1 次∕日（療程至術(shù)后35 天），預(yù)防深靜脈血栓，麻醉作用消失后（8～12 h）即刻行股四頭肌等長收縮練習，術(shù)后次日開始使用CPM被動鍛煉膝關(guān)節(jié)，每次持續(xù)1～2 h，每日2 次，并在止痛藥輔助下可逐步拄拐或助步器行走鍛煉，術(shù)后首次屈曲80°～90°，以后逐漸增減角度5°～10°，直到屈曲至120°，術(shù)后2周鍛煉滿意后給予出院。UKA組出院時間約為術(shù)后1周，TKA組約為術(shù)后2 周。術(shù)后2 周拆線，繼續(xù)在門診康復師指導下加強膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，要求患者術(shù)后1、3、6、12個月復查，之后每年復查1次。

1.6 觀察指標 觀察比較術(shù)前及術(shù)后患者HSS評分、VAS評分、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度（ROM）。膝關(guān)節(jié)HSS評分標準[4]：滿分100分，55～64分為輕度障礙，45～54分為中度功能障礙，＜43分為嚴重運動障礙，得分越高則表明膝關(guān)節(jié)功能越好。膝關(guān)節(jié)VAS評分標準：無痛為0分，劇痛為10分，從輕到重的程度分別記為1～9分。

1.7 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪，時間1.5～3 年。膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙明顯改善。均未發(fā)生感染、假體松動、下沉及另外一側(cè)間室退變或退變加重等并發(fā)癥。UKA 組膝關(guān)節(jié)疼痛在術(shù)后1 周、1 個月、3 個月比TKA 組改善明顯（P＜0.05），見表2。膝關(guān)節(jié)HSS 評分：UKA 組術(shù)后3個月內(nèi)明顯高于TKA 組（P＜0.05），見表3。術(shù)后3 個月內(nèi)，UKA組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度明顯優(yōu)于TKA組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

表2 兩組患者VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者VAS評分比較（±s）

組 別UKA組TKA組n 6月1年42 43 t P術(shù)前8.34±1.52 7.95±1.32 1.255 0.213 1周3.21±1.15 6.38±1.26 12.043 0.000 1月1.35±0.62 4.57±1.35 14.047 0.000 3月0 1.82±0.53 22.255 0.000 0 0 0 0 0 0 1.000 1.000

表3 兩組患者HSS評分比較（±s）

表3 兩組患者HSS評分比較（±s）

組 別UKA組TKA組n 42 43 t P術(shù)前65.25±15.03 62.38±16.12 0.847 0.400 1周76.58±17.24 68.65±16.38 2.161 0.034 1月90.68±18.03 71.45±17.91 4.904 0.000 3月92.32±18.49 87.25±19.46 1.863 0.042 6月100.00±20.54 94.35±21.62 1.228 0.223 1年100.00±21.54 100.00±21.63 0 1.000

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)自主活動度（ROM）比較（±s）

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)自主活動度（ROM）比較（±s）

組別UKA組TKA組n 42 43 t P術(shù)前81±4 82±4 1.146 0.255 1周120±2 90±3 45.826 0.000 1月132±4 101±4 35.515 0.000 3月136±17 129±17 2.543 0.046 6月138±16 135±14 1.276 0.205 1年140±12 138±11 0.796 0.428

典型病例。圖1 男性患者，58 歲，左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。(1A、1B)術(shù)前左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片,顯示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄、部分硬化。（1C、1D）UKA術(shù)后1月隨訪左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，顯示假體在位，匹配良好，假體無松動、關(guān)節(jié)力線良好。(1E、1F) UKA 術(shù)后1 年隨訪左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，顯示假體在位，匹配良好，假體無松動、關(guān)節(jié)力線良好。(1G、1H)UKA 術(shù)后2 年隨訪左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，顯示假體在位，匹配良好，假體無松動、關(guān)節(jié)力線良好。(1I、1J)術(shù)后2年時的功能照片，膝關(guān)節(jié)屈伸功能滿意，活動自如，無疼痛感。見圖1。

圖1 男性患者典型病例

圖2女性患者，62歲，雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，（2A、2B）術(shù)前X片，顯示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄、外側(cè)間室輕度退變；（2C、2D）術(shù)前X片，顯示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄、外側(cè)間室輕度退變；（2E、2F、2G）雙膝關(guān)節(jié)TKA術(shù)后X 片，顯示假體無松動、與骨組織結(jié)合良好；（2H、2I、2J）雙膝關(guān)節(jié)TKA 術(shù)后10 個月隨訪X 線片，顯示假體無松動、關(guān)節(jié)力線良好。（2K、2L）術(shù)后10 月時的功能照片，屈曲90°，無疼痛感。見圖2。

圖2 女性患者典型病例

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨面及軟骨下磨損，骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患[5]。該疾病主要集中在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間室，其中單獨受累約占25%，而外側(cè)間室退變性病變僅占5%[6]。

3.1 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)方式的選擇 該病的基本病理變化為關(guān)節(jié)軟骨面和軟骨下骨磨損、骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)內(nèi)組織炎性病變。隨著年齡的增加，關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性病變，導致關(guān)節(jié)軟骨變性，同時周圍骨質(zhì)增生。臨床上保守治療主要以鎮(zhèn)痛、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，若經(jīng)保守治療效果不佳，嚴重影響生活質(zhì)量，則考慮行關(guān)節(jié)置換術(shù)。TKA是目前臨床療效確定、隨訪效果比較滿意的一種方法，已廣泛用于該病終末期的治療，能夠有效改善膝關(guān)節(jié)靈活度和減輕疼痛，并能得到長期的好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。但對于僅有內(nèi)側(cè)間室病變的骨性關(guān)節(jié)炎的患者來說，如果選擇TKA，會導致無病損的外側(cè)間室的骨質(zhì)丟失，同時也破壞了正常間室和前交叉韌帶，手術(shù)創(chuàng)傷較大，骨量缺失較多，術(shù)后修復周期延長。而UKA 能很好地針對有病損的單間室膝關(guān)節(jié)炎，保護未發(fā)生病損或病變較輕的外側(cè)間室，保留患者的骨量和交叉韌帶，為UKA術(shù)后的翻修提前創(chuàng)造了有利條件，縮短了術(shù)后康復時間。

3.2 單髁膝關(guān)節(jié)的特點 我院使用“Oxford?單髁膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)”對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變行單髁置換術(shù)，該系統(tǒng)是膝關(guān)節(jié)半月板置換術(shù)（1976年首次使用）更新?lián)Q代的產(chǎn)物[7]。Oxford?單髁膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)可以在整個膝關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)提供較大的接觸面來減少聚乙烯磨損[8-10]。1982 年以來，Oxford?單髁膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)早已成功用于治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎[10-11]。如果在疾病的早期進行手術(shù)治療，那么手術(shù)可以減緩膝關(guān)節(jié)其它間室的關(guān)節(jié)炎進展速度，并能夠長期緩解癥狀。Oxford?單髁膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)是根據(jù)臨床上大獲成功的前一代產(chǎn)品進行設(shè)計的，前代產(chǎn)品的10 年存活率高達98%[11]，每年平均磨損0.03 mm[8-9]。 Pongcharoen B 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，UKA 在中長期隨訪中生存率高達97.7%，超過15 年的隨訪中其假體生存率達94%，接近全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且患者臨床療效滿意。

3.3 膝關(guān)節(jié)單髁置換的優(yōu)勢 本文85例患者根據(jù)分組分別采用UKA、TKA治療，療效觀察顯示：兩組患者術(shù)后6個月疼痛完全緩解，無統(tǒng)計學差異，表明UKA、TKA 均能緩解患者的臨床癥狀，減輕患者痛苦，兩種手術(shù)效果相當。兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度（ROM）和HSS評分均明顯增高，UKA組術(shù)后1周、1個月、3個月均優(yōu)于TKA組，數(shù)據(jù)存在顯著性差異（P＜0.05），表明兩種手術(shù)方式均能改善膝關(guān)節(jié)活動度，提高膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。同時也說明了TKA因手術(shù)創(chuàng)傷大，破壞了正常間室的生理功能，術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能的重建需要經(jīng)過更長的康復過程。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉很重要，UKA因創(chuàng)傷小，術(shù)后鍛煉疼痛感較TKA明顯減輕，更利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的患者選擇UKA、TKA均能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及改善膝關(guān)節(jié)功能，兩者術(shù)后中、遠期效果相當，但UAK手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，在嚴格把握適應(yīng)癥的前提下，UKA值得推廣使用。