王新斌,劉芳,姜海兵,葛振嶸
作者單位:新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)二科,新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊830000
冠心?。–oronary artery disease,CAD)已成為危害人類健康和生命的主要疾病之一。在過去的10年,我國CAD 發(fā)病率和與之相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)逐步上升,相關(guān)研究指出,冠心病位居目前中國死亡原因的第二位,其中一部分病人死于沒有任何征兆的急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS),故CAD 的早期診斷尤為重要。雙源CT 冠狀動脈造影(Dual-source CT coronary angiography,DSCTA)作為一種新的檢查手段,具有很高的時間、空間分辨率,圖像質(zhì)量較高,能很好地顯示冠脈血管狹窄及斑塊性質(zhì)。但其對于冠狀動脈臨界病變的診斷價值仍不清楚。因此,本研究通過評價雙源CT冠狀動脈成像術(shù)(DSCTA)與冠脈造影術(shù)(Coronary angiography,CAG)對不同分支、不同狹窄程度冠脈血管的診斷結(jié)果差異,探討其在冠狀動脈狹窄篩查中的應(yīng)用價值及對冠狀動脈臨界病變的診斷價值。
1.1 一般資料
納入2016年1月至2017年3月在新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)二科就診并擬診為冠心病的病人116例,其中男性79例,女性37例,年齡(61.42±10.72)歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.75±3.19)kg/m,所有病人均先行DSCTA檢查,并在隨后一周內(nèi)接受CAG 檢查。本研究獲新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2016XE0141)。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料齊全,年齡范圍35~75歲;②臨床表現(xiàn)符合冠心?。虎劬鶠樵l(fā)、原位病變;④病人或其近親屬簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):①碘過敏者;②頻發(fā)室早、室速;③冠狀動脈旁路移植術(shù)后;④Q波性心肌梗死;⑤嚴(yán)重心肺功能不全、腎功能不全,先天性心臟病病人。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
冠狀動脈狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)美國心臟病協(xié)會建議的15 段冠狀動脈樹狀結(jié)構(gòu)模型,將狹窄程度分為無狹窄、輕度狹窄(<50%)、中度狹窄(50%~75%)、重度狹窄(>75%)、閉塞(100%);冠狀動脈臨界病變診斷標(biāo)準(zhǔn):冠狀動脈臨界病變定義是指CAG 提示血管狹窄程度>50%且<75%的病變;
1.3 檢查方法
冠狀動脈CTA 檢查方法:采用Siemens Somatom Definition DSCT 進(jìn)行掃描。高壓注射器使用(MALLINCKRO DT)雙筒高壓注射器。采用仰臥位,先做胸部屏氣定位像,然后行增強(qiáng)掃描,掃描范圍為氣管分叉下方10~15 mm 至心臟膈面,采用高壓注射器注入非離子型碘造影劑碘海醇(350 mg/mL),總量為65~75 mL,流速4.0~6.0 mL/s,隨后等速注入40 mL 生理鹽水。掃描參數(shù):管電壓100~140 kV,管電流80 mA,準(zhǔn)直0.6 mm,螺距(pitch)0.2,旋轉(zhuǎn)時間330 ms。選擇升主動脈根部平面進(jìn)行閾值監(jiān)測,設(shè)定閾值為100 HU,延遲5 s 開始掃描。然后進(jìn)一步作容積成像(Volume rendering,VR)、多平面重建(Muhiplanar reconstruction,MPR),曲面重建(Curved planar reconstruction,CPR)、最大密度投影(Maxmium intensity projection,MIP)等后處理。所有病例DSCT 影像均輸入工作站,通過配套軟件進(jìn)行圖像重建和分析。冠脈造影檢查方法:使用Philips IntegrisCV-12型造影機(jī)及配套工作站,采用Sledinger 法常規(guī)橈動脈或股動脈插管,分別行左、右冠狀動脈造影。左冠狀動脈選取蜘蛛位、右肝位、左右肩位四個投照體位,右冠脈選取左前斜45°位的冠脈影像。冠狀動脈狹窄的判斷采用國際上通常采用的目測直徑法:即血管狹窄的程度=(狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常血管直徑×100%。
評估方法:DSCTA 影像學(xué)結(jié)果均由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲評估,CAG 結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行雙盲評估,意見不同時尋求上級醫(yī)師意見。
1.4 觀察指標(biāo)
一般情況:建立入組病人檔案,記錄病人的一般信息(年齡、性別、族別、身高、體質(zhì)量、BMI、病史、合并癥等)DSCTA 及CAG:以CAG 為金標(biāo)準(zhǔn),評估DSCTA診斷冠脈狹窄的診斷效能;所評估分支包含左主干、前降支近段、前降支中段、前降支遠(yuǎn)段、回旋支近段、回旋支中段、回旋支遠(yuǎn)段、右冠近段、右冠中段、右冠遠(yuǎn)段。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
以CAG診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),CAG和DSCTA 均診斷為狹窄的血管節(jié)段為真陽性,CAG診斷為狹窄而DSCTA 診斷為正常的血管節(jié)段為假陰性,CAG 診斷為正常而DSCTA 診斷為狹窄的血管節(jié)段為假陽性,CAG 和DSCTA 均診斷為正常的血管節(jié)段為真陰性。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性);特異度=真陰性/(真陰性+假陽性);陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性);陰性預(yù)測值=真陰性/(假陰性+真陰性),診斷一致率=(真陽性+真陰性)/血管節(jié)段總數(shù)。
一致性分析運(yùn)用Kappa 檢驗(yàn),Kappa≥0.75 為一致性較好,0.40≤Kappa<0.75 一致性一般,Kappa<0.40為一致性較差。
采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)數(shù)據(jù)及所占比用例(%)表示,行χ
檢驗(yàn),以P
<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2.1 DSCTA 對冠狀動脈血管狹窄的診斷效能
本研究116 例病人中圖像顯示良好的冠狀動脈節(jié)段1 113 段,DSCTA 診斷冠脈狹窄的靈敏度為94.94%(319/336)、特異度96.40%(749/777)、陽性預(yù)測值91.93%(317/347)、陰性預(yù)測值97.78%(749/766),診斷一致率95.96%(1 068/1 113),一致性分析Kappa值為0.975,P
<0.001,提示一致性較好。2.2 DSCTA 對冠狀動脈不同狹窄程度病變的診斷效能
DSCTA 對各節(jié)段冠狀動脈不同病變程度的檢查結(jié)果進(jìn)行一致性分析發(fā)現(xiàn),對冠脈各節(jié)段狹窄程度的診斷一致率為90.29%(1 005/1 113),一致性分析發(fā)現(xiàn)診斷一致性較好(Kappa=0.802),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
<0.001)。見表1。表1 DSCTA對冠狀動脈不同程度病變的診斷效能/例
2.3 DSCTA 對冠狀動脈不同節(jié)段病變的診斷效能
通過對不同節(jié)段冠狀動脈的診斷結(jié)果分析,發(fā)現(xiàn)DSCTA 診斷不同分支灌裝動脈血管狹窄的靈敏度最優(yōu)的依次為:前降支近段>右冠近段>前降支中段;特異度最優(yōu)的依次為:前降支遠(yuǎn)段>回旋支中段>回旋支近段;陽性預(yù)測值最優(yōu)的依次為:右冠近段>回旋支近段>回旋支中段;陰性預(yù)測值最優(yōu)的依次為:右冠遠(yuǎn)段>前降支中段>右冠近段;一致率最優(yōu)的依次為:右冠近段>回旋支中段>回旋支近段。一致性分析發(fā)現(xiàn)除對回旋支遠(yuǎn)段一致性一般外(Kappa=0.696),對其他分支的診斷一致性均較好(Kappa>0.75),均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
<0.001)。見表2。表2 DSCTA對冠狀動脈不同節(jié)段血管狹窄程度的診斷效能/%
2.4 DSCTA 對冠狀動脈臨界病變的診斷價值
通過對冠狀動脈臨界病變的DSCTA 結(jié)果分析發(fā)現(xiàn),DSCTA 診斷冠脈臨界病變的靈敏度為74.16%(89/120)、特異度96.58%(959/993)、陽性預(yù)測值72.36%(89/123)、陰性預(yù)測值96.87%(959/990),診斷一致率94.16%(1 048/1 113),一致性分析Kappa 值為0.699,提示DSCTA 對冠狀動脈臨界病變的診斷一致性一般,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
<0.001)。對診斷不準(zhǔn)確的結(jié)果中分析發(fā)現(xiàn),DSCTA 將臨界病變診斷為無狹窄的可能性為19.35%,診斷為輕度狹窄的可能性為51.61%,診斷為重度狹窄的可能性為29.03%,診斷為輕度狹窄的可能性顯著高于其他病變形式(P<
0.05)。冠狀動脈造影(CAG)是診斷冠心病的主要診斷方法,也是金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其為有創(chuàng)檢查,且費(fèi)用高,不適用于做冠心病的篩查。特別是針對老年人群冠狀動脈狹窄的篩查,臨床研究者嘗試采用多種無創(chuàng)或微創(chuàng)方法來評價冠狀動脈狹窄程度,但對冠心病的診斷以及冠狀動脈狹窄程度的判定上與CAG 仍存在一定差距,且可能存在一定風(fēng)險。雙源冠狀動脈CT(DSCTA)可以在無創(chuàng)的情況下對冠狀動脈血管進(jìn)行成像,以評估各節(jié)段冠狀動脈血管的病變情況。據(jù)報到DSCTA 在診斷冠心病血管狹窄診斷的靈敏度達(dá)93.75%、特異度達(dá)97.78%。本研究發(fā)現(xiàn),DSCTA 對冠心病血管狹窄的診斷靈敏度在94.94%、特異度為96.40%,與報到的結(jié)果基本一致。但各單位檢查結(jié)果可能由于檢查設(shè)備及條件和診斷者的技能水平不同引起差異。
在冠狀動脈狹窄的介入治療中,不同程度的病變所采取的治療手段也不同。因此,判斷狹窄的程度對制定病人的治療方案有著極其重要的影響。本研究中,我們進(jìn)一步分析了DSCTA 對各節(jié)段冠脈血管不同狹窄程度的診斷一致率,發(fā)現(xiàn)DSCTA 對冠狀動脈各節(jié)段狹窄程度診斷一致性較好(Kappa=0.802)說明DSCTA 對冠脈節(jié)段狹窄程度的判斷具有較好的臨床價值。
通過DSCTA 對冠脈不同分支血管節(jié)段的診斷效能分析發(fā)現(xiàn),對前降支近段的診斷靈敏度(98.63%)最高,而對前降支遠(yuǎn)段的特異度(98.96%)最好,評價一致率最高的為右冠近段(98.17%)。因此在應(yīng)用DSCTA 評價不同分支冠脈血管狹窄程度時,不同的血管分支其診斷效能也存在差異。
在心血管病的臨床治療研究中,通常將血管造影直徑法測定冠脈狹窄程度50%~70%的病變稱為冠狀動脈臨界病變,該階段血管病變是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展的特定階段。研究證明ACS 60%~70%的病人發(fā)病時符合冠狀動脈臨界病變,其主要病理因素是動脈硬化的血管內(nèi)膜發(fā)生病理改變,形成軟斑塊或混合型斑塊,造成管腔狹窄,同時部分斑塊破裂并發(fā)血栓形成,導(dǎo)致相關(guān)病變冠狀血管完全或不完全閉塞而發(fā)病。臨床上對早期發(fā)現(xiàn)冠脈臨界病變、判斷血管狹窄程度具有重要意義,雖然臨檢方法較多,但多是有創(chuàng)檢查或價格昂貴不適于應(yīng)用于臨床篩查。作為冠狀動脈狹窄重要診斷方法,DSCTA 具有臨床損傷小,檢查費(fèi)用低的優(yōu)勢,并且能對病變范圍、斑塊性質(zhì)進(jìn)行檢查,但其對冠狀動脈臨界病變的檢測效能尚不清楚。通過本研究發(fā)現(xiàn),DSCTA 對于冠狀動脈臨界病變的靈敏度為74.16%,特異度為96.58%,對冠狀動脈臨界病變的診斷具有一定的臨床意義。
綜上,本研究發(fā)現(xiàn)DSCTA 對冠心病血管狹窄的診斷效能較高,其檢查費(fèi)用相對較低,病人接受度好,可以作為冠心病冠脈狹窄的篩查手段。并且DSCTA對不同節(jié)段冠狀動脈血管的診斷效能存在差異,臨床應(yīng)用中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行區(qū)別。針對冠狀動脈臨界病變的診斷,DSCTA具有一定的指導(dǎo)意義,但DSCTA的診斷結(jié)果受到檢查設(shè)備、檢查條件、病人配合度及診斷醫(yī)師的影響,如進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對冠狀動脈臨界病變的認(rèn)識,規(guī)范檢查操作流程及提高病人配合度,并且通過結(jié)合DSCTA 對斑塊性質(zhì)的檢測結(jié)果進(jìn)行綜合判斷,可能對冠狀動脈臨界病變的診斷效能會進(jìn)一步提高。提升DSCTA在灌裝動脈臨界病變中的應(yīng)用價值,從而提高CAG介入治療的效率、減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療資源浪費(fèi)。