王新斌，劉芳，姜海兵，葛振嶸

作者單位：新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)二科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊830000

冠心?。–oronary artery disease，CAD）已成為危害人類健康和生命的主要疾病之一。在過去的10年，我國CAD 發(fā)病率和與之相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)逐步上升，相關(guān)研究指出，冠心病位居目前中國死亡原因的第二位，其中一部分病人死于沒有任何征兆的急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS），故CAD 的早期診斷尤為重要。雙源CT 冠狀動脈造影（Dual-source CT coronary angiography，DSCTA）作為一種新的檢查手段，具有很高的時間、空間分辨率，圖像質(zhì)量較高，能很好地顯示冠脈血管狹窄及斑塊性質(zhì)。但其對于冠狀動脈臨界病變的診斷價值仍不清楚。因此，本研究通過評價雙源CT冠狀動脈成像術(shù)（DSCTA）與冠脈造影術(shù)（Coronary angiography，CAG）對不同分支、不同狹窄程度冠脈血管的診斷結(jié)果差異，探討其在冠狀動脈狹窄篩查中的應(yīng)用價值及對冠狀動脈臨界病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月至2017年3月在新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)二科就診并擬診為冠心病的病人116例，其中男性79例，女性37例，年齡（61.42±10.72）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（25.75±3.19）kg/m，所有病人均先行DSCTA檢查，并在隨后一周內(nèi)接受CAG 檢查。本研究獲新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2016XE0141）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料齊全，年齡范圍35～75歲；②臨床表現(xiàn)符合冠心?。虎劬鶠樵l(fā)、原位病變；④病人或其近親屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘過敏者；②頻發(fā)室早、室速；③冠狀動脈旁路移植術(shù)后；④Q波性心肌梗死；⑤嚴(yán)重心肺功能不全、腎功能不全，先天性心臟病病人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠狀動脈狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國心臟病協(xié)會建議的15 段冠狀動脈樹狀結(jié)構(gòu)模型，將狹窄程度分為無狹窄、輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（50%～75%）、重度狹窄（＞75%）、閉塞（100%）；

冠狀動脈臨界病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈臨界病變定義是指CAG 提示血管狹窄程度＞50%且＜75%的病變；

1.3 檢查方法

冠狀動脈CTA 檢查方法：采用Siemens Somatom Definition DSCT 進(jìn)行掃描。高壓注射器使用（MALLINCKRO DT）雙筒高壓注射器。采用仰臥位，先做胸部屏氣定位像，然后行增強(qiáng)掃描，掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm 至心臟膈面，采用高壓注射器注入非離子型碘造影劑碘海醇（350 mg/mL），總量為65～75 mL，流速4.0～6.0 mL/s，隨后等速注入40 mL 生理鹽水。掃描參數(shù)：管電壓100～140 kV，管電流80 mA，準(zhǔn)直0.6 mm，螺距（pitch）0.2，旋轉(zhuǎn)時間330 ms。選擇升主動脈根部平面進(jìn)行閾值監(jiān)測，設(shè)定閾值為100 HU，延遲5 s 開始掃描。然后進(jìn)一步作容積成像（Volume rendering，VR）、多平面重建（Muhiplanar reconstruction，MPR），曲面重建（Curved planar reconstruction，CPR）、最大密度投影（Maxmium intensity projection，MIP）等后處理。所有病例DSCT 影像均輸入工作站，通過配套軟件進(jìn)行圖像重建和分析。

冠脈造影檢查方法：使用Philips IntegrisCV-12型造影機(jī)及配套工作站，采用Sledinger 法常規(guī)橈動脈或股動脈插管，分別行左、右冠狀動脈造影。左冠狀動脈選取蜘蛛位、右肝位、左右肩位四個投照體位，右冠脈選取左前斜45°位的冠脈影像。冠狀動脈狹窄的判斷采用國際上通常采用的目測直徑法：即血管狹窄的程度=（狹窄段近心端正常血管直徑－狹窄處直徑）/狹窄段近心端正常血管直徑×100%。

評估方法：DSCTA 影像學(xué)結(jié)果均由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲評估，CAG 結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行雙盲評估，意見不同時尋求上級醫(yī)師意見。

1.4 觀察指標(biāo)

一般情況：建立入組病人檔案，記錄病人的一般信息（年齡、性別、族別、身高、體質(zhì)量、BMI、病史、合并癥等）

DSCTA 及CAG：以CAG 為金標(biāo)準(zhǔn)，評估DSCTA診斷冠脈狹窄的診斷效能；所評估分支包含左主干、前降支近段、前降支中段、前降支遠(yuǎn)段、回旋支近段、回旋支中段、回旋支遠(yuǎn)段、右冠近段、右冠中段、右冠遠(yuǎn)段。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

以CAG診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CAG和DSCTA 均診斷為狹窄的血管節(jié)段為真陽性，CAG診斷為狹窄而DSCTA 診斷為正常的血管節(jié)段為假陰性，CAG 診斷為正常而DSCTA 診斷為狹窄的血管節(jié)段為假陽性，CAG 和DSCTA 均診斷為正常的血管節(jié)段為真陰性。

靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）；陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）；陰性預(yù)測值=真陰性/（假陰性+真陰性），診斷一致率=（真陽性+真陰性）/血管節(jié)段總數(shù)。

一致性分析運(yùn)用Kappa 檢驗(yàn)，Kappa≥0.75 為一致性較好，0.40≤Kappa＜0.75 一致性一般，Kappa＜0.40為一致性較差。

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)數(shù)據(jù)及所占比用例（%）表示，行

χ

檢驗(yàn)，以

P

＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSCTA 對冠狀動脈血管狹窄的診斷效能

本研究116 例病人中圖像顯示良好的冠狀動脈節(jié)段1 113 段，DSCTA 診斷冠脈狹窄的靈敏度為94.94%（319/336）、特異度96.40%（749/777）、陽性預(yù)測值91.93%（317/347）、陰性預(yù)測值97.78%（749/766），診斷一致率95.96%（1 068/1 113），一致性分析Kappa值為0.975，

P

＜0.001，提示一致性較好。

2.2 DSCTA 對冠狀動脈不同狹窄程度病變的診斷效能

DSCTA 對各節(jié)段冠狀動脈不同病變程度的檢查結(jié)果進(jìn)行一致性分析發(fā)現(xiàn)，對冠脈各節(jié)段狹窄程度的診斷一致率為90.29%（1 005/1 113），一致性分析發(fā)現(xiàn)診斷一致性較好（Kappa=0.802），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.001）。見表1。

表1 DSCTA對冠狀動脈不同程度病變的診斷效能/例

2.3 DSCTA 對冠狀動脈不同節(jié)段病變的診斷效能

通過對不同節(jié)段冠狀動脈的診斷結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)DSCTA 診斷不同分支灌裝動脈血管狹窄的靈敏度最優(yōu)的依次為：前降支近段＞右冠近段＞前降支中段；特異度最優(yōu)的依次為：前降支遠(yuǎn)段＞回旋支中段＞回旋支近段；陽性預(yù)測值最優(yōu)的依次為：右冠近段＞回旋支近段＞回旋支中段；陰性預(yù)測值最優(yōu)的依次為：右冠遠(yuǎn)段＞前降支中段＞右冠近段；一致率最優(yōu)的依次為：右冠近段＞回旋支中段＞回旋支近段。一致性分析發(fā)現(xiàn)除對回旋支遠(yuǎn)段一致性一般外（Kappa=0.696），對其他分支的診斷一致性均較好（Kappa＞0.75），均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.001）。見表2。

表2 DSCTA對冠狀動脈不同節(jié)段血管狹窄程度的診斷效能/%

2.4 DSCTA 對冠狀動脈臨界病變的診斷價值

通過對冠狀動脈臨界病變的DSCTA 結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，DSCTA 診斷冠脈臨界病變的靈敏度為74.16%（89/120）、特異度96.58%（959/993）、陽性預(yù)測值72.36%（89/123）、陰性預(yù)測值96.87%（959/990），診斷一致率94.16%（1 048/1 113），一致性分析Kappa 值為0.699，提示DSCTA 對冠狀動脈臨界病變的診斷一致性一般，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.001）。對診斷不準(zhǔn)確的結(jié)果中分析發(fā)現(xiàn)，DSCTA 將臨界病變診斷為無狹窄的可能性為19.35%，診斷為輕度狹窄的可能性為51.61%，診斷為重度狹窄的可能性為29.03%，診斷為輕度狹窄的可能性顯著高于其他病變形式（

P＜

0.05）。

3 討論

冠狀動脈造影（CAG）是診斷冠心病的主要診斷方法，也是金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高，不適用于做冠心病的篩查。特別是針對老年人群冠狀動脈狹窄的篩查，臨床研究者嘗試采用多種無創(chuàng)或微創(chuàng)方法來評價冠狀動脈狹窄程度，但對冠心病的診斷以及冠狀動脈狹窄程度的判定上與CAG 仍存在一定差距，且可能存在一定風(fēng)險。雙源冠狀動脈CT（DSCTA）可以在無創(chuàng)的情況下對冠狀動脈血管進(jìn)行成像，以評估各節(jié)段冠狀動脈血管的病變情況。據(jù)報到DSCTA 在診斷冠心病血管狹窄診斷的靈敏度達(dá)93.75%、特異度達(dá)97.78%。本研究發(fā)現(xiàn)，DSCTA 對冠心病血管狹窄的診斷靈敏度在94.94%、特異度為96.40%，與報到的結(jié)果基本一致。但各單位檢查結(jié)果可能由于檢查設(shè)備及條件和診斷者的技能水平不同引起差異。

在冠狀動脈狹窄的介入治療中，不同程度的病變所采取的治療手段也不同。因此，判斷狹窄的程度對制定病人的治療方案有著極其重要的影響。本研究中，我們進(jìn)一步分析了DSCTA 對各節(jié)段冠脈血管不同狹窄程度的診斷一致率，發(fā)現(xiàn)DSCTA 對冠狀動脈各節(jié)段狹窄程度診斷一致性較好（Kappa=0.802）說明DSCTA 對冠脈節(jié)段狹窄程度的判斷具有較好的臨床價值。

通過DSCTA 對冠脈不同分支血管節(jié)段的診斷效能分析發(fā)現(xiàn)，對前降支近段的診斷靈敏度（98.63%）最高，而對前降支遠(yuǎn)段的特異度（98.96%）最好，評價一致率最高的為右冠近段（98.17%）。因此在應(yīng)用DSCTA 評價不同分支冠脈血管狹窄程度時，不同的血管分支其診斷效能也存在差異。

在心血管病的臨床治療研究中，通常將血管造影直徑法測定冠脈狹窄程度50%～70%的病變稱為冠狀動脈臨界病變，該階段血管病變是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展的特定階段。研究證明ACS 60%～70%的病人發(fā)病時符合冠狀動脈臨界病變，其主要病理因素是動脈硬化的血管內(nèi)膜發(fā)生病理改變，形成軟斑塊或混合型斑塊，造成管腔狹窄，同時部分斑塊破裂并發(fā)血栓形成，導(dǎo)致相關(guān)病變冠狀血管完全或不完全閉塞而發(fā)病。臨床上對早期發(fā)現(xiàn)冠脈臨界病變、判斷血管狹窄程度具有重要意義，雖然臨檢方法較多，但多是有創(chuàng)檢查或價格昂貴不適于應(yīng)用于臨床篩查。作為冠狀動脈狹窄重要診斷方法，DSCTA 具有臨床損傷小，檢查費(fèi)用低的優(yōu)勢，并且能對病變范圍、斑塊性質(zhì)進(jìn)行檢查，但其對冠狀動脈臨界病變的檢測效能尚不清楚。通過本研究發(fā)現(xiàn)，DSCTA 對于冠狀動脈臨界病變的靈敏度為74.16%，特異度為96.58%，對冠狀動脈臨界病變的診斷具有一定的臨床意義。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)DSCTA 對冠心病血管狹窄的診斷效能較高，其檢查費(fèi)用相對較低，病人接受度好，可以作為冠心病冠脈狹窄的篩查手段。并且DSCTA對不同節(jié)段冠狀動脈血管的診斷效能存在差異，臨床應(yīng)用中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行區(qū)別。針對冠狀動脈臨界病變的診斷，DSCTA具有一定的指導(dǎo)意義，但DSCTA的診斷結(jié)果受到檢查設(shè)備、檢查條件、病人配合度及診斷醫(yī)師的影響，如進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對冠狀動脈臨界病變的認(rèn)識，規(guī)范檢查操作流程及提高病人配合度，并且通過結(jié)合DSCTA 對斑塊性質(zhì)的檢測結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，可能對冠狀動脈臨界病變的診斷效能會進(jìn)一步提高。提升DSCTA在灌裝動脈臨界病變中的應(yīng)用價值，從而提高CAG介入治療的效率、減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療資源浪費(fèi)。