楊彩琴，馬淑媗，陳穎，劉存，田盛春

作者單位：青海省心腦血管病?？漆t(yī)院，a心電學(xué)科，b冠心病科，c檢驗(yàn)科，青海 西寧810012

ST 段抬高型心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，由冠狀動(dòng)脈血供減少或中斷引起冠狀動(dòng)脈持續(xù)或完全閉塞所致的急性心肌缺血性壞死，心電圖具有典型ST段抬高特征。近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，已成為影響我國(guó)居民身體健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。血清淀粉樣蛋白A（Serum amyloid A，SAA）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在動(dòng)脈粥樣硬化中發(fā)揮作用。一氧化氮（nitric oxide，NO）是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成并釋放的重要內(nèi)源性舒血管因子，研究顯示，其與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)，但有關(guān)血清SAA、NO與ST段抬高型心肌梗死病人冠脈病變相關(guān)性及預(yù)后研究較少，因此本研究通過(guò)分析ST段抬高型心肌梗死病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后血清SAA、NO 水平，并探討二者與冠脈病變嚴(yán)重程度以及病人近期預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年9月青海省心腦血管病?？漆t(yī)院冠心病科病房住院的ST段抬高型心肌梗死病人134 例，參照文獻(xiàn)中ST 段抬高型心肌梗死定義，入院后行急診冠脈造影檢查，收集病人一般資料，包括吸煙史、飲酒史、高血壓情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）；血清肌鈣蛋白I（Troponin I，cTNI）水平升高或升高后降低；心電圖有新發(fā)ST 段抬高；造影證實(shí)冠脈內(nèi)血栓形成；缺血癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前3個(gè)月內(nèi)服用他汀類、煙酸類藥物；對(duì)PCI 術(shù)不耐受；既往植入支架者；伴有惡性腫瘤者。根據(jù)冠脈狹窄程度積分（Gensini's degree integral，Gensini 積分）分為輕度組59 例與重度組75 例（＜50 分為輕度組，≥50 分為重度組），其中冠脈病變輕度組男29 例，女30 例，年齡范圍38～71 歲，年齡（55.27±5.16）歲。重度組男36 例，女39例，年齡范圍38～71 歲，年齡（55.19±6.03）歲。另選取同期體檢健康者81 例作為對(duì)照組，其中男37 例，女44 例，年齡范圍38～71 歲，年齡（56.93±5.95）歲。三組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法

1.2.1

樣本收集 病人在行PCI 術(shù)后第3 天清晨、健康者在體檢當(dāng)日抽取空腹肘靜脈血5 mL，離心取上清液，-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩?p>1.2.2

檢測(cè)方法 采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)受試者cTNI 水平，試劑盒為cTNI 檢測(cè)試劑盒（武漢明德生物科技股份有限公司）；膠乳免疫比濁法檢測(cè)肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平，試劑盒為CK-MB測(cè)定試劑盒（北京就九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司）。采用熒光免疫層析法檢測(cè)血清SAA水平，試劑盒為血清淀粉樣蛋白A（SAA）測(cè)定試劑盒（北京華科泰生物技術(shù)有限公司）。

采用微量法檢測(cè)血清NO水平，試劑盒為NO含量測(cè)定試劑盒（Solarbio）。嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.3

隨訪 通過(guò)門診或電話隨訪記錄病人接受PCI手術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況，預(yù)后不良包括全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛等事件。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料及臨床治療比較

三組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。與對(duì)照組相比，輕度組、重度組血清cTNI、CK-MB 水平升高（

P

＜0.05），輕度組與重度組二者水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 ST段抬高型心肌梗死病人134例與體檢健康者81例一般資料比較

2.2 三組血清SAA、NO、Gensini 積分水平比較

與對(duì)照組相比，輕度組、重度組血清SAA 水平升高（

P

＜0.05），血清NO 水平降低（

P

＜0.05）；與輕度組相比，重度組血清SAA 水平、Gensini 積分升高（

P

＜0.05），血清NO水平降低（

P

＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 ST段抬高型心肌梗死病人血清SAA、NO 水平與Gensini 積分相關(guān)性

ST 段抬高型心肌梗死病人血清SAA 水平與Gensini 積分正相關(guān)（

r

=0.763，

P

＜0.05），血清NO 水平與Gensini 積分負(fù)相關(guān)（

r

=-0.807，

P

＜0.05）。見(jiàn)圖1。

2.4 不同預(yù)后ST 段抬高型心肌梗死病人血清SAA、NO 水平比較

與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組血清SAA 水平升高（

P

＜0.05），血清NO 水平下降（

P

＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 COX 分析影響ST 段抬高型心肌梗死病人經(jīng)皮冠動(dòng)脈介入治療后近期預(yù)后不良的影響因素

單因素分析顯示，性別、吸煙、飲酒、高血壓、SAA 水平、NO 水平均是影響ST 段抬高型心肌梗死病人預(yù)后 的 危 險(xiǎn) 因 素（

HR

=1.139，2.186，1.779，2.605，2.106，

P

＜0.05），見(jiàn)表4。多因素分析顯示，血清SAA 高、NO 低水平是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

HR

：SAA 為2.099，NO為2.355；95%

CI：

SAA 為1.376～3.203，NO 為1.334～4.159；均

P

＜0.01）。

2.6 ROC 法分析血清SAA、NO 水平對(duì)ST 段抬高型心肌梗死病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線顯示，血清SAA 水平預(yù)測(cè)病人PCI 治療3 個(gè)月不良預(yù)后的曲線下面積為0.846，截?cái)嘀禐?1.24 mg/L，靈敏度為79.5%，特異度為82.3%。血清NO 平預(yù)測(cè)病人PCI 治療3 個(gè)月不良預(yù)后曲線下面積為0.715，截?cái)嘀禐?3.79 mmol/L，靈敏度為59%，特異度為83.6%。兩者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)病人PCI治療后不良預(yù)后的曲線下面積為0.907，靈敏度為87.2%，特異度為83.6%。見(jiàn)圖2。

3 討論

SAA 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝臟合成，在炎癥、感染等時(shí)相受系列細(xì)胞因子調(diào)控，是一種較為敏感的炎性標(biāo)志物，在炎性反應(yīng)8 h 內(nèi)即可迅速升高，達(dá)到峰值時(shí)間早于CRP，而ST 段抬高型心肌梗死是一種急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化迅速，因此是判斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的靈敏指標(biāo)。陳強(qiáng)等研究表明，SAA 判斷冠心病粥樣硬化靈敏度顯著高于CRP。張璐璐等研究表明，SAA 升高是心肌梗死發(fā)病的危險(xiǎn)因素。本研究中，冠脈病變輕、重組ST段抬高型心肌梗死病人血清SAA水平顯著高于對(duì)照組，提示ST段抬高型心肌梗死病人具有一定程度炎癥反應(yīng)，與邢隆、黃珊研究結(jié)果一致。冠脈病變促進(jìn)ST 段抬高型心肌梗死發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚不清楚，趙利等認(rèn)為，SAA 可刺激單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞炎性因子表達(dá)，促進(jìn)血栓形成，誘發(fā)急性冠狀動(dòng)脈發(fā)生，本研究中冠脈病變重度組ST段抬高型心肌梗死病人血清SAA水平顯著高于冠脈病變輕度組，提示血清SAA水平與ST段抬高型心肌梗死病人冠脈病變程度有關(guān)。進(jìn)一步研究顯示，ST段抬高型心肌梗死病人血清SAA水平與Gensini積分正相關(guān)，提示ST段抬高型心肌梗死病人血清SAA水平與冠脈病變嚴(yán)重密切相關(guān)，SAA可能作為評(píng)估冠脈病嚴(yán)重程度參考指標(biāo)。既往研究表明，SAA水平可作為評(píng)估心肌梗死不良預(yù)后的重要指標(biāo)，本研究預(yù)后不良病人SAA值顯著高于預(yù)后良好病人，COX多因素回歸分析顯示SAA值是PCI術(shù)后3個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示SAA值可作為判斷ST段抬高型心肌梗死病人PCI術(shù)后預(yù)后情況的指標(biāo)。進(jìn)一步ROC曲線分析血清SAA水平預(yù)測(cè)ST段抬高型心肌梗死病人PCI不良預(yù)后曲線下面積為0.846，但靈敏度較低，提示血清SAA僅能作為輔助因子判斷病人預(yù)后情況。

表2 ST段抬高型心肌梗死病人134例與體檢健康者81例血清SAA、NO、Gensini積分水平比較/±s

圖1 pearson法分析血清SAA、NO水平與Gensini積分相關(guān)性

表3 不同預(yù)后情況ST段抬高型心肌梗死病人血清SAA、NO水平表達(dá)情況/±s

表4 影響ST段抬高型心肌梗死病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素單因素分析

圖2 血清SAA、NO水平及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

NO 是最早確認(rèn)的內(nèi)源性舒血管因子，可舒張血管平滑肌、抑制平滑肌增殖、阻止低密度脂蛋白的氧化修飾的作用。缺血缺氧條件下內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮功能障礙，影響NO 合成與釋放。Qin等研究顯示，NO 生成減少是內(nèi)皮功能障礙的標(biāo)志，可引起血管收縮、平滑肌細(xì)胞增殖與異常氧化應(yīng)激，促進(jìn)冠脈粥樣硬化。欒桂霞等研究表明，內(nèi)皮功能障礙會(huì)增加病人心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，體檢健康者、冠脈病變輕度組、冠脈病變重度組ST 段抬高型心肌梗死血清NO 水平依次下降，提示病人血清NO水平可能與ST段抬高型心肌梗死冠脈病變發(fā)生發(fā)展有關(guān)。Pearson研究顯示，ST段抬高型心肌梗死病人血清NO 水平與Gensini 積分負(fù)相關(guān)，猜測(cè)術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致NO 生成減少可能影響冠狀動(dòng)脈病變程度，此外本研究結(jié)果顯示血清NO 水平下降是PCI術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)病人行PCI 術(shù)后預(yù)后不良的曲線下面積為0.715，靈敏度較低，僅為59.00%，單獨(dú)檢測(cè)意義不大。但聯(lián)合檢測(cè)血清SAA 水平、NO 水平對(duì)PCI術(shù)后預(yù)后不良的曲線下面積為0.907 時(shí)，靈敏度提高，提示聯(lián)合檢測(cè)病人術(shù)后3 d 血清SAA、NO 水平有助于判斷病人預(yù)后情況，對(duì)改善ST 段心肌梗死病人PCI術(shù)后預(yù)后情況有一定參考價(jià)值。

綜上所述，ST 段抬高型心肌梗死病人血清SAA水平升高，NO 水平下降，與冠脈病變嚴(yán)重程度有關(guān)，血清SAA、NO 水平可能作為輔助指標(biāo)協(xié)助判斷ST 段抬高型心肌梗死預(yù)后情況。本研究也存在一定不足，樣本量較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成偏倚，此外對(duì)SAA與NO互作機(jī)制未做進(jìn)一步探究。