黃子陽 樊 藝 廖焦魯 張 彥 王毅剛 茍春雁△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

急性胰腺炎（AP）是胰蛋白酶被異常激活后消化自身胰腺的一種急性炎癥反應(yīng)。該病發(fā)病急驟、發(fā)展迅速、并發(fā)癥多，且發(fā)病率逐年升高。病程過程中，患者胃腸動(dòng)力減退，胃腸內(nèi)氣體淤滯，嚴(yán)重者發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP）［1-2］。在AP的早期癥狀中，一般以腹痛、腹脹為主要癥狀起病，且腹脹痛是AP患者最渴望迅速解決的癥狀［3］，故而筆者認(rèn)為在早期AP患者出現(xiàn)腹脹與腹痛時(shí)，及時(shí)處理該癥狀對AP的發(fā)展與預(yù)后有重要的影響［4］。筆者應(yīng)用“神機(jī)穴法”與“動(dòng)留針術(shù)”相結(jié)合的方式，治療AP相關(guān)腹脹患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性胰腺炎診治指南2019》［3］；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》［5］中肝膽濕熱證；年齡＞18周歲，且＜75周歲；已簽署知情同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并心力衰竭、呼吸衰竭者；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；意識(shí)障礙不能明確描述癥狀者；免疫系統(tǒng)疾病者；既往有糖尿病病史者；處于哺乳期或妊娠期的女性；不能接受針灸及電針治療者。

1.2 臨床資料

選取2019年3月至2020年8月就診于本院急診與重癥醫(yī)學(xué)科的急性胰腺炎患者63例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組32例與治療組31例。對照組男性14例，女性 18例；平均年齡（46.56±7.02）歲；平均病程（6.13±2.06）d；入院 APACHEⅡ評分（6.34±1.81）分。治療組男性14例，女性17例，平均年齡（45.55±6.68）歲；平均病程（6.35±1.92）d；入院 APACHEⅡ評分（6.06±2.10）分；兩組患者臨床情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予禁食、抑酸、抑酶和補(bǔ)液、維持電解質(zhì)等對癥治療，必要時(shí)予以胃腸減壓。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上予以“動(dòng)留針術(shù)”并結(jié)合“神機(jī)穴法”行針刺治療，同時(shí)給予按摩治療。1）針刺取穴：足三里（雙側(cè)）、京骨（雙側(cè)）、大鐘（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、氣沖（雙側(cè)），各穴得氣后留針30 min，針具使用無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的針灸針，毫針規(guī)格0.30 mm×40 mm）。留針時(shí)予TDP燈照射腹部（重慶華倫醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：CQJ-25，批號(hào)：渝械注準(zhǔn)20162260108）。2）針刺方法：采取“把握神機(jī)”的臨床行為模式［6-12］。包括（1）環(huán)境準(zhǔn)備：治療環(huán)境安靜、干凈、整潔，使患者感到安全、舒適。（2）醫(yī)生自我準(zhǔn)備：醫(yī)生應(yīng)調(diào)適自己的精神狀態(tài)，態(tài)度積極，著裝正式，舉止合宜。（3）患者準(zhǔn)備：醫(yī)生觀察患者情緒，以幫助患者了解病情。此外，醫(yī)生在治療前應(yīng)告知患者本病目前治療方面的常用方法、針灸治療可能采用的技術(shù)；安全性及其治療的效應(yīng)，針感反應(yīng)；治療效果方面的預(yù)期；告知患者治療需保持仰臥位；針灸治療選穴位置，針對畏懼針刺的患者，要做好解釋及安撫，對即將進(jìn)行的治療做好充分的溝通，以使患者獲得安全感。3）按摩治療：在患者腹部進(jìn)行順時(shí)針震顫按摩法。（1）腹部掌振法：以掌面著力于患者腹部阿是穴，注意力集中于掌部，掌、指及前臂部靜止性用力，產(chǎn)生較快速的振動(dòng)波，使患者腹部有被振動(dòng)感，或有時(shí)有溫?zé)岣校掷m(xù)90 s，震顫力度以患者舒適、無疼痛、惡心、嘔吐等不適為宜。（2）腹摩法：掌面附著于患者腹部，以臍為中心，由小至大做節(jié)律性的環(huán)旋運(yùn)動(dòng)，上至肋弓，下至恥骨聯(lián)合，動(dòng)作和緩，頻率120次/min左右［13］，以患者舒適為度，持續(xù)90 s。（3）重復(fù)上述步驟。依次完成（1）（2）為1次，5次為1組，每日2組，連續(xù)治療5 d。

1.4 觀察指標(biāo)［14-15］

觀察患腹痛VAS評分、腹脹程度評分、腹脹痛癥狀消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)長、中醫(yī)證候積分。同時(shí)檢測治療前后患者血清淀粉酶、血清Ca2+離子、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《急性胰腺炎中醫(yī)專家診療共識(shí)意見》［5］制定。痊愈：癥狀及體征消失，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清淀粉酶、血清鈣離子、CRP）恢復(fù)正常，證候積分減少≥95%。顯效：癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善，證候積分減少≥70%，且＜95%。有效：癥狀及體征好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善，證候積分減少≥30%，且＜70%。無效：臨床癥狀及體征無改變或加重，證候積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腹脹程度評分、腹痛VAS評分比較

見表1。兩組患者治療前腹脹程度評分、腹痛VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后評分均明顯下降（P＜0.05），且治療組下降程度大于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后腹脹程度評分、腹痛VAS評分比較［分，M（P25，P75）］

2.2 兩組腹痛、腹脹消失時(shí)間比較

見表2。治療組腹脹、腹痛消失時(shí)間均明顯短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組腹脹、腹痛消失時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組腹脹、腹痛消失時(shí)間比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

腹脹消失時(shí)間3.29±1.49△7.22±3.87組別治療組對照組n 31 32腹痛消失時(shí)間3.81±0.31△7.16±3.80

2.3 兩組腸鳴音復(fù)常時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間比較

見表3。治療組在改善AP患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間上短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 兩組治療后腸鳴音復(fù)常、首次排便、首次進(jìn)食、住院時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組治療后腸鳴音復(fù)常、首次排便、首次進(jìn)食、住院時(shí)間比較（d，±s）

組別治療組對照組n 31 32腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間3.61±1.72△△6.91±3.495首次進(jìn)食時(shí)間4.77±1.78△△8.47±3.935首次排便時(shí)間5.94±2.29△△10.28±4.75住院時(shí)間9.58±2.33△△14.19±4.94

2.4 兩組治療前后血清淀粉酶、血清Ca2+離子、CRP比較

見表4。兩組患者入院前各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組降低AP患者血清淀粉酶及升高血清Ca2+離子優(yōu)于對照組，差異明顯（P＜0.05），而在降低CRP方面兩組差異不明顯（P＞0.05）。

表4 兩組治療前后血清淀粉酶、血清Ca2+離子、CRP比較（±s）

表4 兩組治療前后血清淀粉酶、血清Ca2+離子、CRP比較（±s）

組別治療組（n=31）對照組（n=32）時(shí)間治療前治療后治療前治療后血清淀粉酶（U/L）528.74±214.66 68.39±34.69*△639.44±235.02 142.19±46.12*血清Ca2+離子（mmol/L）1.82±0.19 2.31±0.12*△1.88±0.18 2.20±0.13*CRP（mg/L）72.06±18.95 9.79±4.56*△69.26±19.07 18.16±8.40*

2.5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，治療組（16.87±3.00）分，對照組（16.00±2.47）分，各組中醫(yī)證候總積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組（3.32±2.52）分，對照組（7.09±5.77）分。兩組治療后積分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且兩組治療后差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.6 兩組臨床療效比較

見表5。治療組臨床有效率96.77%，高于對照組84.36%，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

根據(jù)2019年中國AP診治指南，西醫(yī)治療胰腺炎的方式以禁食、抑酸、抑酶和補(bǔ)液等對癥治療為主，必要時(shí)予外科手術(shù)［5］。中醫(yī)理論認(rèn)為“腑氣不通”是AP最主要的病機(jī)，不通則痛，故而滿腹脹痛，大便不通，熱擾倉廩則嘔吐不適，治療應(yīng)以行氣活血，瀉熱調(diào)神為主。針刺可在本病急性發(fā)作禁食期進(jìn)行治療，具有一定優(yōu)勢。

本實(shí)驗(yàn)研究中取穴足三里、陰陵泉、氣沖、京骨、大鐘。足三里是胃經(jīng)之合穴，陰陵泉是脾經(jīng)之合穴，合主氣逆而瀉，經(jīng)氣充盛合于臟腑，故“合治內(nèi)腑”?，F(xiàn)代針刺研究亦發(fā)現(xiàn)針刺足三里可以增加胃腸道蠕動(dòng)，改善腸麻痹的功能［16-17］，此二穴相配運(yùn)脾和胃，解中焦氣機(jī)之滯。氣沖穴又名“氣街”，“氣街”指經(jīng)氣匯聚、縱橫通行的道路，氣沖穴為足陽明胃經(jīng)腧穴，為腹之氣街，刺之可調(diào)腹中氣機(jī)升降，三穴相配解中焦氣逆不通。再者，氣沖為足陽明胃經(jīng)與沖脈的交會(huì)穴，聯(lián)絡(luò)胃經(jīng)、沖脈與腎經(jīng)氣血，脾胃之土克制下焦腎水，脾胃之陽又可運(yùn)化水濕，助腎行水。在AP的病理過程中，中焦脾胃不運(yùn)，則腎與膀胱經(jīng)氣反侮脾土，故下焦不通，中焦不行，中焦郁熱擾動(dòng)不安，經(jīng)氣壅滯不通。故取腎經(jīng)絡(luò)穴大鐘、膀胱經(jīng)原穴京骨，通下焦經(jīng)氣，解三焦內(nèi)熱，通便瀉濁。

本研究在針刺時(shí)應(yīng)用“動(dòng)留針術(shù)”結(jié)合“神機(jī)穴法”治療。神機(jī)穴法是本文作者之一王毅剛在宋元針灸穴法流派上進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)總結(jié)的［6］，強(qiáng)調(diào)“神機(jī)”在病理生理中的重要作用［7-9］。治療時(shí)以患者為中心，醫(yī)者首先集中自我之神，端正儀態(tài)注視患者雙目，審患者神、色，審察脈氣，準(zhǔn)備針具，針刺，審察針下得氣，有或無，去或來，辨識(shí)脈中邪氣、濁氣、清氣的狀況，采用對癥的補(bǔ)或?yàn)a法，如徐疾、迎隨等［10-11］。神機(jī)穴法是“把握神機(jī)”的針灸臨床行為模式與穴法相結(jié)合的針灸臨床診療法則，其特點(diǎn)是以患者為中心，以“治神”為綱領(lǐng)，精簡取穴，合理配穴，技術(shù)顯效。

“動(dòng)留針術(shù)”是王毅剛的三大師承技藝之一。動(dòng)留針術(shù)中調(diào)動(dòng)神機(jī)是其第一要?jiǎng)?wù)［6-12］。動(dòng)留針術(shù)以“調(diào)神馭氣，行氣除疾”為治療原則，結(jié)合神機(jī)穴法可有效緩解AP患者腹脹痛癥狀，縮短禁食時(shí)間，加快胃腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)血清淀粉酶的降低及血清鈣離子的回升。在中醫(yī)證候積分方面，治療組總體優(yōu)于對照組（均P＜0.05），說明“動(dòng)留針術(shù)”結(jié)合“神機(jī)穴法”針刺治療急性胰腺炎的療效優(yōu)于臨床常規(guī)治療。在針刺同時(shí)筆者以摩腹結(jié)合掌震腹部治療可以疏通腹部氣機(jī)，促進(jìn)通便瀉濁，再囑患者隨醫(yī)者摩腹動(dòng)作以作冥想，以神馭氣，事半功倍。諸法合之，共奏通腑調(diào)神之功［13-17］。