司博林 程慧棟 李婧 華琴

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科（江蘇鎮(zhèn)江212001）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是目前治療終末期腎臟?。╡nd?stage renal disease，ESRD）的一種腎臟替代療法，PD 相關(guān)性腹膜炎是PD 患者最主要的并發(fā)癥，是造成腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因之一［1-3］。腹膜高鐵轉(zhuǎn)運將會導(dǎo)致體內(nèi)多種必需氨基酸及蛋白丟失，引起營養(yǎng)不良、高炎性反應(yīng)及殘余腎功能下降，因此，通過監(jiān)測高鐵轉(zhuǎn)運狀態(tài)能夠有效進行腹膜方案調(diào)整及預(yù)防不良預(yù)后的發(fā)生。鐵代謝的紊亂，尤其是血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）異常升高，可作為ESRD患者死亡的獨立危險因子，與PD 患者殘余腎功能下降、感染幾率增加及不良預(yù)后相關(guān)［4-5］。1?磷酸鞘氨醇（sphingosine?1?phosphate，S1P）在維持腸道屏障功能、止血、調(diào)節(jié)炎癥和免疫等方面發(fā)揮著重要作用。既往研究［6-7］表明，S1P 是PD 患者發(fā)生腹膜炎的敏感生物標(biāo)志物，是PD 相關(guān)性腹膜炎的獨立危險因素。目前關(guān)于S1P 及鐵代謝水平與PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的系統(tǒng)性研究較少。因此，本研究中擬探討血清中S1P、鐵代謝水平與PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的相關(guān)性，以期為指導(dǎo)PD 患者治療提供重要的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇2016年8月至2019年8月在我院長期維持性PD 患者160 例，根據(jù)是否發(fā)生腹膜炎，分為PD 相關(guān)性腹膜炎患者34 例（腹膜炎組），PD 相關(guān)性非腹膜炎患者126 例（非腹膜炎組），男86 例，女74 例，平均年齡為（49.05±12.38）歲。透析方案為每日透析量為6 ～10 L，腹透相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國際腹膜透析學(xué)會（inter?national society for peritoneal dialysis，ISPD）指南，具備以下三項中的二項及以上：（1）腹痛、透析液渾濁、伴或不伴有發(fā)熱；（2）透出液白細(xì)胞計數(shù)＞0.1×109/L，且中性粒細(xì)胞＞50%；（3）透出液培養(yǎng)有病原微生物生長。納入標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律性PD 達3 個月以上，年齡＞18歲，配合檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全（NYHA Ⅲ～Ⅳ級）、呼吸衰竭、肝硬化、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤者，既往免疫抑制劑及輸注鐵劑治療者。研究對象中慢性腎炎患者126 例，糖尿病腎病患者10 例，高血壓腎病患者19 例，其他5 例，兩組一般臨床資料［年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、透析年限、血壓、基礎(chǔ)病、原發(fā)病、透析液體積］比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。收集兩組患者的血生化指標(biāo)［血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺素（PTH）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、C反應(yīng)蛋白（CRP）］及腎功能指標(biāo)［尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿素清除指數(shù)（總Kt/V）、腎小球濾過率（GFR）］、S1P 及鐵代謝指標(biāo)［血清鐵（SI）、SF、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）、總鐵結(jié)合力（TIBC）、不飽和鐵（UIBC）］。其中GFR采用中國改良簡化的MDRD 公式計算，GFR［mL/（min·1.73 m2）］=186 × Scr（μmol/L）-1.154 ×年齡（歲）?0.203（女性× 0.742）；總Kt/V 采用Daugirdas 第二代對數(shù)公式，總Kt/V =-In（R-0.008 × t）+（4-3.5 ×R）× UF/W，R=（透析后BUN）/（透析前BUN）；t為一次透析的時間（h）；UF 為超濾量（L）；W 為患者透析后的體質(zhì)量（kg）。

1.2 血清指標(biāo)檢測抽取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）法檢測血清中S1P（江西江藍純生物試劑有限公司，JLC449?96T），嚴(yán)格按照試劑盒標(biāo)準(zhǔn)進行，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清中SI、SF、TSAT、TIBC 和UIBC 水平，鐵代謝指標(biāo)及各血生化指標(biāo)采用全自動生化分析儀（美國Backman 公司）測定。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)SF 和TSAT 水平分為鐵缺乏組：SF ≤100 ng/mL 或TSAT ≤20%，鐵正常組：100 ng/mL ≤SF ≤500 ng/mL 或50%≥TSAT ≥20%，高鐵蛋白組：SF ≥500 ng/mL 或TSAT ≥50%［8］。比較腹膜炎組和非腹膜炎組血生化指標(biāo)、S1P 水平及鐵代謝指標(biāo)，評價不同鐵代謝組間PD 患者相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用logistic 回歸分析發(fā)生腹膜炎患者的相關(guān)影響因素，采用ROC 曲線分析CRP、S1P 和SF 對PD 相關(guān)性腹膜炎的診斷價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般血生化指標(biāo)分析兩組患者在血生化指標(biāo)（Ca、P、PTH、TC、TG、LDL、HDL、BUN、Scr、總Kt/V、GFR、Hb、Alb）上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），腹膜炎組與非腹膜炎組比較，血清CRP水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清S1P 及鐵代謝指標(biāo)分析腹膜炎組與非腹膜炎組比較，血清S1P、TIBC 水平明顯下降，血清SF、TSAT 水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間血清SI、UIBC 水平上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 不同鐵代謝組間PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率分析根據(jù)SF 和TSAT 值，鐵缺乏組、鐵正常組及高鐵蛋白組分別為53、44、63 例，發(fā)生腹膜炎患者分別為6（17.6%）、8（23.5%）、20（58.8%），不同鐵代謝組間，與鐵正常組和鐵缺乏組比較，高鐵蛋白組PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的危險因素分析以一般臨床資料（年齡、性別、BMI、透析年限、血壓、基礎(chǔ)病、原發(fā)病、透析液體積）及生化指標(biāo)（Ca、P、PTH、TC、TG、LDL、HDL、BUN、Scr、總Kt/V、GFR、Hb、Alb、CRP）等因素為自變量，以PD 發(fā)生腹膜炎患者為因變量進行單因素logistic 回歸分析，將自變量P＜0.10 的因素納入多因素logistic 分析，經(jīng)逐步回歸分析示CRP、S1P、SF 是PD 發(fā)生腹膜炎患者的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表1 腹膜炎和非腹膜炎組的一般血生化指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general blood biochemical indexes between peritonitis and non peritonitis groups ±s

表1 腹膜炎和非腹膜炎組的一般血生化指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general blood biochemical indexes between peritonitis and non peritonitis groups ±s

注：Ca，血鈣；P，血磷；PTH，甲狀旁腺素；TC，總膽固醇；TG，甘油三酯；LDL，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；BUN，尿素氮；Scr，血肌酐；總Kt/V，尿素清除指數(shù)；GFR，腎小球濾過率；Hb，血紅蛋白；Alb，白蛋白；CRP，C 反應(yīng)蛋白

指標(biāo)Ca（mmol/L）P（mmol/L）PTH［M（P25，P75），pg/mL］TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL（mmol/L）HDL（mmol/L）BUN［M（P25，P75），mmol/L］Scr［M（P25，P75），μmol/L］總Kt/V GFR［M（P25，P75），mL/（min·1.73 m2）］Hb（g/L）Alb（g/L）CRP（mg/L）腹膜炎組（n=34）2.12±0.76 1.55±0.62 152.23（102.67，257.35）5.15±1.16 1.42±0.88 2.90±1.18 2.91±1.23 24.23（17.35，29.89）894.2（761.35，1 103.45）1.80±0.38 2.53（0.62，4.53）87.52±16.87 33.52±4.59 19.25±10.41非腹膜炎組（n=126）2.05±0.84 1.61±0.68 162.46（66.25，350.67）4.95±1.09 1.65±0.79 2.83±0.95 2.85±1.42 22.65（17.62，27.83）898.27（76.52，1 075.49）1.91±0.42 2.46（1.22，4.15）88.49±14.68 32.15±4.98 11.26±6.48 t/z 值0.440-0.465-1.002 0.937-1.470 0.361 0.225 1.123-0.316-1.382 1.361-0.331 1.446 5.532 P 值0.661 0.643 0.364 0.350 0.144 0.718 0.823 0.206 0.768 0.169 0.126 0.741 0.150＜0.001

表2 兩組患者血清S1P 及鐵代謝指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of serum S1P and iron metabolism indexes between the two groups±s

表2 兩組患者血清S1P 及鐵代謝指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of serum S1P and iron metabolism indexes between the two groups±s

注：S1P，1-磷酸鞘氨醇；SI，血清鐵；SF，鐵蛋白；TSAT，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；TIBC，總鐵結(jié)合力；UIBC，不飽和鐵

腹膜炎組（n=34） 非腹膜炎組（n=126）t/z 值P 值，ng/mL］1.32（0.81，3.63）2.82（1.55，5.43）-2.7410.016指標(biāo)S1P［M（P25，P75）SI（μmol/L）SF（ng/mL）TSAT（%）TIBC（μmol/L）UIBC（μmol/L）11.42±4.12 440.26±264.85 0.36±0.14 34.60±7.20 23.21±8.12 10.53±4.62 210.42±185.46 0.30±0.15 37.60±7.32 26.90±9.16 1.019 5.813 2.098-2.128-2.068 0.310＜0.001 0.037 0.035 0.058

表3 不同鐵代謝組間PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of PD related peritonitis among different iron metabolism groups 例（%）

2.5 血清CRP、S1P 和SF 對PD 相關(guān)性腹膜炎的診斷價值采用ROC 曲線示，血清CRP、S1P 和SF的曲線下面積（AUC）分別為0.803（0.703 ～0.903）、0.795（0.728 ～0.862）、0.828（0.746 ～0.910），對PD相關(guān)性腹膜炎的具有診斷價值（均P＜0.05），其中血清SF 的診斷價值最大，見圖1。

表4 PD 患者相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的多因素logistic 回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of PD related peritonitis

3 討論

圖1 血清CRP、S1P 和SF 對PD 相關(guān)性腹膜炎的ROC 曲線Fig.1 ROC curves of serum CRP，S1P and SF for PD?associated peritonitis

PD 相關(guān)性腹膜炎仍是患者PD 失敗和退出PD治療的主要原因，患病率明顯升高，與病死率增加等不良預(yù)后結(jié)局明顯相關(guān)。既往研究主要表明高齡、高BMI、低血清白蛋白水平及炎癥相關(guān)因子升高等多因素均與PD 相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生相關(guān)［9-12］。鑒于S1P 在調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、腸道屏障及腸道菌群改變等方面的重要作用，推測S1P 可能參與PD 相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生發(fā)展［6］。另外，鐵代謝水平能夠評估體內(nèi)鐵儲備及貧血情況，鐵超載與感染相關(guān)疾病的發(fā)病風(fēng)險增加相關(guān)［13-14］。目前，關(guān)于PD相關(guān)性腹膜炎中S1P 及鐵代謝水平的相關(guān)性研究尚少。因此，本研究擬探討S1P 及鐵代謝水平在PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的相關(guān)性，為指導(dǎo)PD 治療及改善患者預(yù)后提供重要的價值。

S1P 是一種具有生物活性的溶血磷脂，具有重要的生物學(xué)功能，包括細(xì)胞黏附、屏障調(diào)節(jié)、遷移、免疫細(xì)胞轉(zhuǎn)運、增殖和存活［6］。已有研究報道，S1P 通過調(diào)控貼壁連接蛋白的表達，保護腸上皮細(xì)胞，增強腸屏障功能，具有抗凋亡的作用［6-7，15］。另外，S1P 信號影響腹膜B 細(xì)胞群的遷移，并影響腸內(nèi)IgA 的產(chǎn)生，提示S1P 信號在炎癥性腸病中作為調(diào)節(jié)B 細(xì)胞功能的靶點［7，16］。在本研究中發(fā)現(xiàn)PD相關(guān)性腹膜炎患者血清S1P 水平明顯低于非腹膜炎患者，而在調(diào)整其他混雜因素后，血清S1P 水平是PD 相關(guān)腹膜炎的獨立危險因子，ROC 曲線示S1P 對PD 相關(guān)性腹膜炎具有診斷價值，提示S1P可作為預(yù)測PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的有效生物標(biāo)志物，考慮S1P 水平降低可能是腸道屏障功能和完整性受損的一個指標(biāo)，從而促進細(xì)菌的易位有關(guān)，易引起腹膜炎發(fā)生［15-16］。由于本研究尚未對腸道微生態(tài)菌群進行檢測，具體的腸道微生物變化尚不清晰，今后擬進一步分析腸道菌群變化，為探討S1P 參與PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生發(fā)展的病理生理機制提供重要的證據(jù)。

鐵水平增加可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，導(dǎo)致氧自由基的產(chǎn)生，引起細(xì)胞功能損傷，主要與炎癥、物質(zhì)代謝及PD 轉(zhuǎn)歸水平密切相關(guān)［5，8，17］。鐵作為微生物生長的一種必需營養(yǎng)素，鐵儲備充足可加速細(xì)胞感染的傳播。另外，鐵超載與宿主免疫反應(yīng)受損有關(guān)，抑制細(xì)菌感染能力下降有關(guān)，與感染性疾病（包括PD 相關(guān)性腹膜炎）住院率增加有關(guān)［11，14，17］。以往研究表明鐵代謝的紊亂與體內(nèi)微炎癥有關(guān)，感染相關(guān)死亡風(fēng)險明顯增加［4-5，18-19］。在本研究中，PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率為21.25%（34/160），發(fā)生腹膜炎組與未發(fā)生腹膜炎組比較，鐵代謝中SF、TSAT 明顯升高，TIBC 明顯下降，高鐵蛋白組PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率明顯增加，且血清SF 水平可作為PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的獨立危險因子，ROC 曲線示SF 對PD 相關(guān)性腹膜炎具有診斷價值，這些結(jié)果與既往研究存在一致性［1，8］，提示鐵儲備高與PD 相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)，可能與鐵異常升高能夠促進炎癥反應(yīng)，引起細(xì)菌的增殖生長、抑制宿主免疫應(yīng)答及激活氧化應(yīng)激水平有關(guān)。另外，CRP與炎癥相關(guān)，能夠促進細(xì)菌感染的發(fā)生［18-21］。本研究亦發(fā)現(xiàn)CRP 是PD 相關(guān)性腹膜炎的危險因子，并對PD 相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生具有診斷價值，可能誘發(fā)機體炎癥反應(yīng)，可促進腹膜炎的發(fā)生［21-23］。

綜上所述，PD相關(guān)性腹膜炎患者血清S1P、TIBC水平明顯下降，CRP、SF、TSAT 明顯升高，其中高鐵蛋白的PD 患者相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率明顯升高，且CRP、S1P、SF 是PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的獨立危險因子，可作為PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的特異性生物標(biāo)志物，為今后精準(zhǔn)及有效預(yù)防PD 相關(guān)性腹膜炎患者提供重要的參考依據(jù)。