馮兵 史靜琴 楊斌 潘晶晶 宋振華

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院（?？?70208）

慢性阻塞性肺?。–OPD）是臨床上較為常見的一種慢性呼吸疾病，具有發(fā)病率高、致殘率及致死率較高的特點(diǎn)，在世界范圍居民致死原因排名第四位［1］。作為世界性公共衛(wèi)生問題之一的疾病，COPD 多發(fā)于老年人群［2］。隨著我國老齡化不斷加重，COPD 發(fā)病率日趨升高，帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及社會負(fù)擔(dān)［3］。相關(guān)研究顯示，COPD 疾病作為慢性氣道炎癥性疾病，隨著年齡的增加，病情將逐漸進(jìn)展［4］。由于COPD 的治療時(shí)間較長，有效的護(hù)理有助于提高患者治療依從性［5］。隨著COPD 疾病的治療研究，已不限于在急性加重期進(jìn)行救治，醫(yī)療人員開始關(guān)注在前期COPD 疾病中的肺康復(fù)訓(xùn)練［6］。本文選擇Bio Master 虛擬情景互動康復(fù)輔以組合式呼吸訓(xùn)練對COPD 老年患者進(jìn)行干預(yù)，并觀察對肺功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2020年5月在我院收治的COPD 老年患者124 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)護(hù)理組和情景輔加訓(xùn)練組，各62 例。常規(guī)護(hù)理組：男性患者37 例，女性患者25 例，年齡61 ～75 歲，平均年齡（68.1±5.5）歲；情景輔加訓(xùn)練組：男性患者38 例，女性患者24 例，年齡62 ～77 歲，平均年齡（69.5 ± 6.0）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬對本研究均知情同意，獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸科分會對COPD 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，且能夠積極配合進(jìn)行護(hù)理，具有LTDOT 指征；所有患者均經(jīng)過肺功能、影像學(xué)檢測，并且根據(jù)患者的一般資料及臨床癥狀確診為老年COPD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不齊全；（2）肝、腎等主要功能出現(xiàn)缺損或異常者；（3）合并心血管疾病者；（4）長期昏迷及身體過于虛弱者；（5）神志不清晰及依從性較低，無法配合研究。

1.2 護(hù)理方法常規(guī)護(hù)理組患者給予去痰、擴(kuò)張支氣管及吸入糖皮質(zhì)激素等常規(guī)藥物治療，并進(jìn)行健康教育，對患者講解COPD 相關(guān)知識，指導(dǎo)患者進(jìn)行戒煙及合理攝入營養(yǎng)物質(zhì)等，促進(jìn)患者的病情好轉(zhuǎn)。

情景輔加訓(xùn)練組在常規(guī)護(hù)理組基礎(chǔ)上使用Bio Master 虛擬情景互動康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練并增加組合式呼吸訓(xùn)練。上肢訓(xùn)練為患者選擇感興趣的家務(wù)活動或模擬廚房操作情景，下肢訓(xùn)練為模擬騎行或健身踏板進(jìn)行運(yùn)動，均1 d 進(jìn)行1 次，以5 min 結(jié)束，后可增加為15 min。同時(shí)患者進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練，共分8 節(jié)進(jìn)行：第一節(jié)為患者以站立位將兩腳分別與兩肩同寬，雙手放在叉腰動作，盡量以鼻呼吸4 ～8 次，保持胸部不動，每分鐘呼吸次數(shù)在16 次左右，以患者不頭昏為宜。第二節(jié)為患者一手搭同側(cè)肩，并將另一手臂進(jìn)行旋轉(zhuǎn)平伸，左右進(jìn)行交替，并在旋轉(zhuǎn)平伸時(shí)呼氣，在復(fù)位時(shí)吸氣，練習(xí)次數(shù)為4 ～8 次為宜；第三節(jié)為患者將雙手置于肋緣進(jìn)行吸氣，在呼氣時(shí)進(jìn)行用力按壓，進(jìn)行4 ～8 次為宜；第四節(jié)為患者進(jìn)行雙手叉腰動作，交替單腿抬高4 ～8 次，在抬腿進(jìn)行吸氣，復(fù)位進(jìn)行呼氣；第五節(jié)為患者進(jìn)行雙手搭肩動作，扭動上身進(jìn)行4 ～8 次，在旋轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)行呼氣，在復(fù)位時(shí)進(jìn)行吸氣；第六節(jié)為患者將雙臂伸出進(jìn)行吸氣，后以雙臂抱胸進(jìn)行呼氣，并進(jìn)行訓(xùn)練4 ～8 次；第七節(jié)為患者進(jìn)行雙腿交替，向外伸展4 ～8 次，在外展雙腿時(shí)進(jìn)行吸氣，在復(fù)位時(shí)進(jìn)行呼氣；第八節(jié)為患者進(jìn)行鼓腹深吸氣，后進(jìn)行彎腰縮腹時(shí)呼氣，進(jìn)行4 ～8 次訓(xùn)練。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)老年人情況及心率，對運(yùn)動強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)整。在完成每節(jié)運(yùn)動后，休息在5 min 左右，觀察心率恢復(fù)到靜息值再進(jìn)行運(yùn)動。

1.3 評估指標(biāo)

1.3.1 FEV1、PEF 及FEV1/FVC 變化情況應(yīng)用SPIROVIT SP?1 型肺功能檢測儀對患者FEV1、PEF及FEV1/FVC 變化進(jìn)行檢測，儀器購自瑞士Swit?zerland 公司，患者在檢測時(shí)，取頭上仰坐位，使患者咬住塑料口器，同時(shí)夾好鼻夾，將手撐住臉部，保持1.5 min 均勻呼吸。

1.3.2 SAS、SDS評分依據(jù)焦慮自評量表（SAS）［8］以及抑郁自評量表（SDS）［9］對全部患者進(jìn)行評定。SDS 評分其中有4 個(gè)反應(yīng)抑郁狀態(tài)的因子，共分20 個(gè)條目，分別為軀體性障礙、精神運(yùn)動性障礙、精神性障礙以及抑郁的心理障礙，全部按照4 級進(jìn)行評分，分值越高說明抑郁程度越嚴(yán)重。SAS評分其中有2 個(gè)因子共分20 個(gè)條目，分別為軀體性焦慮及精神性焦慮，全部按照4 級進(jìn)行評分，分值越高說明焦慮程度越嚴(yán)重。全部患者均進(jìn)行問卷調(diào)查，觀察其于護(hù)理干預(yù)前后患者的焦慮、抑郁情況，要求患者需要按照自身情況填寫。

1.3.3 CAT 評分、MoCA 評分及6 min 步行距離檢測（1）6 min 步行距離檢測：在室內(nèi)平直且超過25 m 長度的走廊或過道中，標(biāo)記起點(diǎn)、終點(diǎn)及調(diào)轉(zhuǎn)方向等，同時(shí)在每3 m 標(biāo)注醒目標(biāo)記，囑咐患者以最大速度步行，測量的過程中給予患者鼓勵(lì)。（2）CAT 評分：應(yīng)用CAT 評分對患者干預(yù)前后呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評估［10］，量表共分為胸悶、咳痰、咳嗽及精力、睡眠等8個(gè)項(xiàng)目，以0 ～5分對每項(xiàng)評價(jià)，總分為40 分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。（3）MoCA 評分：應(yīng)用MoCA 評分對患者認(rèn)知能力進(jìn)行評估［11］，其中包括注意力、集中力、執(zhí)行能力、記憶能力等維度，總分為30 分，分?jǐn)?shù)越低說明患者認(rèn)知能力越差。

1.3.4 并發(fā)癥及患者家屬滿意度干預(yù)之后，由高資歷醫(yī)護(hù)人員對全部患者并發(fā)癥進(jìn)行記錄，對患者家屬進(jìn)行電話或家庭回訪的方式，對家屬滿意情況進(jìn)行記錄并比較?？倽M意度=很滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)注差表示，組間對比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)對比行配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間對比行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FEV1、PEF及FEV1/FVC比較干預(yù)前，兩組COPD 患者FEV1、PEF 及FEV1/FVC 指數(shù)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，與常規(guī)護(hù)理組相比，情景輔加訓(xùn)練組FEV1、PEF 及FEV1/FVC指數(shù)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組COPD 患者FEV1、PEF 及FEV1/FVC 指數(shù)比較Tab.1 Comparison of FEV1，PEF and FEV1/FVC indices between the two COPD groups ±s

表1 兩組COPD 患者FEV1、PEF 及FEV1/FVC 指數(shù)比較Tab.1 Comparison of FEV1，PEF and FEV1/FVC indices between the two COPD groups ±s

組別常規(guī)護(hù)理組情景輔加訓(xùn)練組t值P值FEV1（L）干預(yù)前1.06±0.19 1.05±0.18 0.300 0.764干預(yù)后1.45±0.22 1.96±0.35 9.714 0.001 t值10.560 18.210 P值＜0.001＜0.001 PEF（L/s）干預(yù)前4.03±0.58 4.02±0.57 0.096 0.923干預(yù)后5.46±0.88 6.35±0.98 5.321 0.001 t值10.680 25.490 P值＜0.001＜0.001 FEV1/FVC（%）干預(yù)前41.26±7.23 41.27±7.28 0.007 0.993干預(yù)后56.35±8.25 75.89±15.26 8.869 0.001 t值10.830 16.120 P值＜0.001＜0.001

2.2 SAS、SDS 評分比較干預(yù)前，兩組COPD 患者SAS、SDS 評分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組COPD 患者SAS、SDS 評分均降低，且與常規(guī)護(hù)理組相比，情景輔加訓(xùn)練組SAS、SDS 評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 6 min 步行距離、CAT 評分及MoCA 評分比較干預(yù)前，兩組COPD 患者6 min 步行距離、CAT評分及MoCA 評分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，與常規(guī)護(hù)理組相比，情景輔加訓(xùn)練組6 min步行距離及MoCA 評分較高，CAT 評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組COPD 患者護(hù)理前后SAS、SDS 評分比較Tab.2 Comparison of SAS and SDS scores of COPD patients before and after care ±s，分

表2 兩組COPD 患者護(hù)理前后SAS、SDS 評分比較Tab.2 Comparison of SAS and SDS scores of COPD patients before and after care ±s，分

組別常規(guī)護(hù)理組情景輔加訓(xùn)練組t值P值例數(shù)62 62 SAS干預(yù)前48.63±5.89 48.76±6.15 0.120 0.905干預(yù)后36.07±5.43 24.13±6.12 11.49 0.001 t值12.350 22.350 P值＜0.001＜0.001 SDS干預(yù)前47.62±6.16 47.54±6.08 0.073 0.942干預(yù)后31.47±5.07 26.28±4.19 6.213 0.001 t值15.940 22.670 P值＜0.001＜0.001

表3 兩組COPD 患者護(hù)理前后6 min 步行距離、CAT 評分及MoCA 評分比較Tab.3 Comparison of six minute walk distance，cat score and MOCA score between the two COPD patients before and after care±s

表3 兩組COPD 患者護(hù)理前后6 min 步行距離、CAT 評分及MoCA 評分比較Tab.3 Comparison of six minute walk distance，cat score and MOCA score between the two COPD patients before and after care±s

組別常規(guī)護(hù)理組情景輔加訓(xùn)練組t值P值6 min步行距離（m）干預(yù)前363.25±31.57 357.19±32.82 1.048 0.267干預(yù)后419.34±39.57 456.81±42.34 5.091 0.001 t值8.725 14.640 P值＜0.001＜0.001 CAT評分（分）干預(yù)前13.84±1.33 13.78±1.29 0.255 0.799干預(yù)后10.76±0.94 7.54±0.68 21.85 0.001 t值14.890 33.690 P值＜0.001＜0.001 MoCA評分（分）干預(yù)前20.49±2.18 20.52±2.15 0.077 0.939干預(yù)后21.27±2.27 25.41±2.73 9.181 0.001 t值1.951 11.080 P值＜0.001＜0.001

2.4 滿意度比較兩組患者滿意度進(jìn)行比較，與常規(guī)護(hù)理組相比，情景輔加訓(xùn)練組家屬滿意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

在老年人群中，COPD 發(fā)病率逐年升高，已是我國嚴(yán)重危害老年人群的常見疾病［12-13］。COPD主要表現(xiàn)為氣流阻塞、氣流受限，同時(shí)肺功能出現(xiàn)不同程度減低，嚴(yán)重時(shí)將累及肺臟，造成全身性的不良效應(yīng)［14］。當(dāng)COPD 患者肺功能出現(xiàn)明顯障礙，將進(jìn)一步加劇患者呼吸困難和運(yùn)動耐力的下降。因此臨床上將如何改善患者呼吸困難癥狀作為治療干預(yù)的重點(diǎn)問題［15］。有學(xué)者認(rèn)為，對COPD患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，能夠有效改善患者呼吸肌功能，從而改善患者肺功能。但是老年COPD 患者年齡較大，病情較為復(fù)雜且病程較為漫長，所以導(dǎo)致許多患者不愿進(jìn)行呼吸訓(xùn)練［16-17］。

表4 兩組患者滿意度比較Tab.4 Comparison of patient satisfaction between the two groups 例（%）

目前，運(yùn)動訓(xùn)練作為肺康復(fù)訓(xùn)練中較為核心內(nèi)容，需要患者具有較好的配合度、耐受性以確保運(yùn)動訓(xùn)練的有效性。虛擬情景互動康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)中有著多源信息進(jìn)行融合匯總及交互式3D 動態(tài)實(shí)景以及實(shí)體實(shí)際動作的特點(diǎn)，能夠使患者在訓(xùn)練時(shí)進(jìn)入預(yù)設(shè)的虛擬場景中，并通過親身體驗(yàn)及實(shí)時(shí)感知獲得真實(shí)的感受［18］。隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，Bio Master 虛擬情景在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中表現(xiàn)出較大的優(yōu)越性，其能夠通過摳相技術(shù)使患者在屏幕上看到自己或者以虛擬摳圖形式出現(xiàn)，讓患者根據(jù)屏幕中的情景變化以及提示做各種動作的同時(shí)建立獨(dú)立的患者信息數(shù)據(jù)庫。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能夠幫助患者激發(fā)潛能，利用物理治療加入游戲的雙重模式進(jìn)行訓(xùn)練，能夠讓患者更加主動積極的參加訓(xùn)練。本文研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Bio Master 虛擬情景互動康復(fù)輔以組合式呼吸訓(xùn)練對老年COPD 患者進(jìn)行干預(yù)，患者FEV1、PEF 及FEV1/FVC 指數(shù)上升，說明使用Bio Master 虛擬情景互動康復(fù)輔以組合式呼吸訓(xùn)練對老年COPD 患者進(jìn)行干預(yù)能夠較好改善患者的肺功能。

COPD 作為慢性疾病，病情較為復(fù)雜，臨床治療時(shí)間較長，所以在短期治療中療效不太明顯，導(dǎo)致患者治療期間易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情況［19］。同時(shí)老年患者有著健康照護(hù)的需求，若患者健康問題不能得到解決而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，將導(dǎo)致患者進(jìn)一步降低其自我效能水平，使得焦慮、抑郁等情緒障礙產(chǎn)生。在對老年患者的生存質(zhì)量進(jìn)行改善及控制癥狀的過程中，為避免引起功能障礙及心理影響，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練較為重要［20］。通過情景模擬使患者保持個(gè)體社會功能及獨(dú)立生活能力，能夠有助于患者保持心情愉悅，降低患者焦慮及抑郁。本文研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Bio Master 虛擬情景互動康復(fù)輔以組合式呼吸訓(xùn)練對老年COPD 患者進(jìn)行干預(yù)，SAS、SDS 評分較低，說明應(yīng)用Bio Master 虛擬情景互動康復(fù)輔以組合式呼吸訓(xùn)練能夠降低老年COPD 患者焦慮、抑郁情緒。

隨著COPD 患者病情進(jìn)展，癥狀逐漸加重，但是對于COPD 尚無有效藥物能夠徹底逆轉(zhuǎn)氣流受限所引發(fā)癥狀。這無疑會使患者產(chǎn)生消極應(yīng)對的態(tài)度，降低康復(fù)的信心，對患者的自我效能水平造成嚴(yán)重影響［21］。相關(guān)研究顯示，進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能夠增加COPD 患者肺康復(fù)訓(xùn)練的趣味性，能夠調(diào)動患者的積極性與主動性，緩解患者緊張、疲勞，改善患者認(rèn)知功能［22］。6 min 步行距離檢測具有安全、方便及簡單易行的特點(diǎn)［23-24］，能夠顯著反映患者運(yùn)動耐力，成為近年來評估COPD 患者功能學(xué)變化的一種新型手段。本文研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Bio Master 虛擬情景互動康復(fù)輔以組合式呼吸訓(xùn)練對老年COPD 患者進(jìn)行干預(yù)，6 min 步行距離及MoCA 評分較高，CAT 評分較低，說明應(yīng)用Bio Master 虛擬情景互動康復(fù)輔以組合式呼吸訓(xùn)練能夠增加老年COPD 患者運(yùn)動耐力，改善患者自我效能，提高認(rèn)知能力。

綜上所述，應(yīng)用Bio Master 虛擬情景互動康復(fù)輔以組合式呼吸訓(xùn)練對老年COPD 患者進(jìn)行干預(yù)能夠改善患者肺功能，降低患者焦慮、抑郁情緒，改善患者自我效能，提升患者認(rèn)知能力及運(yùn)動耐力。