李明明

(鄭州市第九人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450053)

妊娠合并心臟病是產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥，致死率高，嚴(yán)重危害母嬰健康。孕產(chǎn)婦屬特殊人群，心臟隨孕周遞增而加重，分娩期達(dá)到峰值，血流動(dòng)力學(xué)變化急劇，循環(huán)血量增多，易引發(fā)心力衰竭，且對(duì)胎兒造成嚴(yán)重不良影響[1]。因此臨床認(rèn)為此類孕產(chǎn)婦應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)，避免因心臟負(fù)荷增加產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局[2]。本研究選取鄭州市第九人民醫(yī)院收治的45例妊娠合并心臟病患者作為研究對(duì)象，比較不同紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)患者的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2019年1月鄭州市第九人民醫(yī)院收治的45例妊娠合并心臟病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)NYHA分級(jí)分為低級(jí)組(Ⅰ～Ⅱ級(jí)，n=27)和高級(jí)組(Ⅲ～Ⅳ級(jí)，n=18)。低級(jí)組年齡21～34歲，平均(27.41±2.47)歲；初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；孕周28～40周，平均(34.04±2.57)周。高級(jí)組年齡22～33歲，平均(27.34±2.24)歲；初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；孕周28～41周，平均(34.11±2.48)周。兩組年齡、產(chǎn)史、孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州市第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為妊娠合并心臟??；②無終末期疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎功能異常；②精神障礙；③合并惡性腫瘤；④病歷資料不完善。

1.3 觀察指標(biāo)(1)心臟病類型分布。包括圍生期心肌病，妊娠高血壓心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心律失常。(2)妊娠結(jié)局。包括自然分娩、剖宮產(chǎn)、足月產(chǎn)、早產(chǎn)。(3)新生兒狀況。包括嬰兒出生時(shí)體質(zhì)量、新生兒阿氏評(píng)分(Apgar)等。Apgar評(píng)分：從肌張力、心率、反射性反應(yīng)、膚色、呼吸等方面評(píng)估新生兒狀況，分值0～10分，評(píng)分越低表明新生兒窒息越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 心臟病類型分布本研究所選取45例妊娠合并心臟病患者中，先天性心臟病(37.78%)、心律失常(22.22%)占比較高。見表1。

表1 不同NYHA分級(jí)患者心臟病類型分布比較[n(%)]

2.2 妊娠結(jié)局低級(jí)組自然分娩率、足月產(chǎn)率高于高級(jí)組，剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率低于高級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.3 新生兒狀況低級(jí)組新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分高于高級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒狀況比較

3 討論

妊娠合并心臟病包含圍生期心肌病、妊娠高血壓心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心律失常等類型，居產(chǎn)婦致死率因素第2位，發(fā)病率為1.5%[3-5]。探究妊娠合并心臟病影響不良妊娠結(jié)局因素，對(duì)改善妊娠結(jié)局及預(yù)后意義重大。

由于對(duì)不同疾病診療水平及疾病流行譜的差異，不同妊娠周期患者合并心臟病類型有一定差別，妊娠早期以免疫性、感染性心臟病為主，而妊娠晚期患者先天性心臟病占比明顯上升。不同類型心臟病對(duì)妊娠期孕婦心功能水平存在差異，明確妊娠合并心臟病患者心臟體征變化及心功能分級(jí)分布，對(duì)心臟病診療、終止妊娠方式、確保產(chǎn)婦及新生兒健康有重要意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病(37.78%)、心律失常(22.22%)占比較高，是妊娠合并心臟病主要類型。其原因可能與近年來心臟外科手術(shù)迅猛發(fā)展、診療技術(shù)不斷提高有關(guān)，先天性心臟病可被及早發(fā)現(xiàn)并給予針對(duì)性干預(yù)，延長(zhǎng)有效生存期；而心律失常在妊娠合并心臟病患者中檢出率較高，可能與心電圖檢查的普及有關(guān)，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)心律失常有一定意義。

本研究根據(jù)心功能對(duì)選取病例進(jìn)行分組比較，結(jié)果顯示，低級(jí)組自然分娩率、足月產(chǎn)率高于高級(jí)組，剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率低于高級(jí)組。表明NYHA分級(jí)對(duì)妊娠結(jié)局有影響，且NYHA等級(jí)越低，自然分娩率、足月產(chǎn)率越高，剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率越低。其原因可能在于不同NYHA等級(jí)患者心功能及心臟負(fù)荷能力有所差異，NYHA等級(jí)較低患者心功能較好，心臟負(fù)荷能力較強(qiáng)，可耐受分娩疼痛感及較長(zhǎng)分娩期，有助于提高自然分娩率。但分娩期患者心臟每搏輸出量明顯上升，心臟負(fù)荷迅速提高，有學(xué)者指出，與第二產(chǎn)程產(chǎn)婦心輸出量相較于孕期提高10%～40%，而相較于產(chǎn)前提高40%～80%[6]。因此妊娠合并心臟病患者仍存在較高死亡風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致產(chǎn)婦心力衰竭、新生兒窒息，剖宮產(chǎn)是終止足月妊娠的有效方式，安全性較高，即便在NYHA Ⅰ級(jí)患者中仍占有很大比率。有學(xué)者指出，NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)妊娠合并心臟病患者早產(chǎn)、心力衰竭、新生兒窒息、圍生兒死亡發(fā)病率明顯高于NYHA Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者，母嬰預(yù)后較差[7]。因此對(duì)妊娠合并心臟病患者，即便是NYHA Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者仍需對(duì)陰道分娩指標(biāo)、胎兒體質(zhì)量、頭圍等相關(guān)參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估，若選擇自然妊娠需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，可通過助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，并提前準(zhǔn)備中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。本研究中NYHA Ⅰ級(jí)自然分娩率為54.55%，足月產(chǎn)率為72.73%；Ⅱ級(jí)自然分娩率為25%，足月產(chǎn)率為31.25%，提示NYHA Ⅰ級(jí)可妊娠結(jié)局良好，Ⅱ級(jí)可安全過渡妊娠期，產(chǎn)婦條件良好時(shí)可行自然分娩，但需注意嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，盡量縮短產(chǎn)程，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)避免因不良情緒、疼痛等影響血流動(dòng)力學(xué)，預(yù)防心力衰竭。NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)自然分娩僅1例，占比5.56%，風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行剖宮產(chǎn)。NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)妊娠合并心臟病患者病死率較高的原因在于終止妊娠時(shí)心臟負(fù)荷劇烈上升，而一般情況下剖宮產(chǎn)可在30 min內(nèi)結(jié)束妊娠，緩解由于分娩疲勞、疼痛造成的心肌耗氧量增加，短時(shí)間內(nèi)糾正由妊娠所致的血流動(dòng)力學(xué)改變，從而降低病死率。有學(xué)者指出，妊娠合并心臟病患者NYHA分級(jí)越高則不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，對(duì)NYHA Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者可適當(dāng)放寬陰道分娩指征，對(duì)NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)者宜行剖宮產(chǎn)[8]，與本研究結(jié)果一致。本研究對(duì)新生兒進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示，低級(jí)組新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分高于高級(jí)組。表明NYHA分級(jí)與妊娠合并心臟病患者新生兒情況相關(guān)，NYHA等級(jí)越低，體質(zhì)量及Apgar評(píng)分越高。分析其原因在于，妊娠合并心臟病患者血液循環(huán)受阻，長(zhǎng)時(shí)間處于低氧狀態(tài)，難以滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)，因此發(fā)育遲緩，出生后體質(zhì)量較低。

綜上所述，妊娠合并心臟病類型以先天性心臟病及心律失常為主，NYHA等級(jí)越低自然分娩率、足月產(chǎn)率越高，剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率越低，胎兒體質(zhì)量及Apgar評(píng)分越高。