張俊峰，崔京福

(鄭州市第一人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，河南 鄭州 450000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)為退行性疾病，多發(fā)于老年群體，其發(fā)病緩慢，早期缺乏典型臨床癥狀，隨著病程進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)功能喪失、畸形甚至殘疾[1-2]。部分經(jīng)藥物治療無效者則需行人工膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療，固定平臺(tái)假體為既往臨床常用假體，應(yīng)用時(shí)間長，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度受限。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體逐漸應(yīng)用于臨床，其脛骨平臺(tái)與襯墊下方可一定程度自由旋轉(zhuǎn)，具有吻合度高、限制性低、接觸應(yīng)力小等優(yōu)點(diǎn)。本研究選取鄭州市第一人民醫(yī)院收治的82例KOA患者作為研究對(duì)象，旨在分析高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年7月鄭州市第一人民醫(yī)院收治的82例KOA患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為高屈曲旋轉(zhuǎn)組與固定組，各41例。高屈曲旋轉(zhuǎn)組男22例，女19例，年齡58～79歲，平均(68.57±4.15)歲；病程1～4 a，平均(2.86±0.61)a；Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)為Ⅳ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)21例；患病部位：左膝23例，右膝18例。固定組男23例，女18例，年齡57～79歲，平均(69.82±4.02)歲；病程1～4 a，平均(2.93±0.52)a；K-L分級(jí)為Ⅳ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)23例；患病部位：左膝24例，右膝17例。兩組性別、年齡、病程、K-L分級(jí)、患病部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)X線檢查確診，單膝發(fā)??；②K-L分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損；②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)；③合并嚴(yán)重感染；④存在手術(shù)禁忌；⑤其他原因?qū)е碌闹w功能障礙。

1.3 方法

1.3.1高屈曲旋轉(zhuǎn)組 接受高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。消毒鋪巾，取平臥位，硬膜外麻醉，于膝關(guān)節(jié)正中做切口(縱行)，繞開髕骨切開關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)，切斷髕骨外側(cè)韌帶，暴露膝關(guān)節(jié)，并將關(guān)節(jié)邊緣及關(guān)節(jié)骨贅清除；脛骨關(guān)節(jié)面髓外定位截骨，測量屈間隙，髁間截骨，試模，修整邊緣增生骨贅，髕骨厚度<22 mm者清除髕骨表面軟骨，髕骨厚度≥22 mm更換髕骨；確認(rèn)髕骨軌跡(無拇指試驗(yàn))，沖洗骨碎屑、血塊后對(duì)骨小梁進(jìn)行清潔，確保界面清潔干燥，安裝假體試模并調(diào)試，選擇適宜高屈曲度旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體，調(diào)制骨水泥，以聚甲基丙烯酸甲酯固定，放置假體并用聚乙烯襯墊。檢查測試膝關(guān)節(jié)髕骨活動(dòng)度，確認(rèn)是否存在軟組織擠壓、膝關(guān)節(jié)彈響等。

1.3.2固定組 接受固定平臺(tái)假體人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。安裝適宜固定平臺(tái)假體，其他手術(shù)操作同高屈曲旋轉(zhuǎn)組。兩組術(shù)后均接受止痛、抗感染等，術(shù)后第2天拔除引流管，依據(jù)病情恢復(fù)情況及自身耐受度進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)(步速、步長、步頻)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為最大膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲度數(shù)與膝關(guān)節(jié)伸直度數(shù)差值，運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)采用英國Oxford Metrics 公司提供的Vicon 三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)評(píng)估。(3)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括泌尿系統(tǒng)感染、切口愈合延遲、切口脂肪液化、關(guān)節(jié)僵硬等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高屈曲旋轉(zhuǎn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為(67.89±13.50)min、(301.59±29.31)mL，固定組分別為(70.09±15.11)min、(305.84±27.69)mL，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t手術(shù)時(shí)間=0.695，P手術(shù)時(shí)間=0.489；t術(shù)中出血量=0.675，P術(shù)中出血量=0.502)。

2.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組各失訪1例。術(shù)前，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步速、步長、步頻比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后 6個(gè)月，高屈曲旋轉(zhuǎn)組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步速、步長、步頻大于固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率高屈曲旋轉(zhuǎn)組并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%(4/41)，包括泌尿系統(tǒng)感染1例(2.44%)、切口愈合延遲2例(4.88%)、切口脂肪液化1例(2.44%)；固定組并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%(5/41)，包括切口愈合延遲2例(4.88%)、切口脂肪液化1例(2.44%)、關(guān)節(jié)僵硬2例(4.88%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0，P=1.000)。

3 討論

隨著年齡增長，機(jī)體骨中無機(jī)鹽水平增高，骨彈性、韌性降低，KOA發(fā)病率呈增加趨勢[4-6]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，年齡>60歲的患者KOA長期致殘率居第二，僅次于心血管疾病[7-8]。因此，臨床應(yīng)及時(shí)采用有效治療措施，以降低致殘率。

固定平臺(tái)假體人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖能在一定程度上恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，但由于難以完全吻合，會(huì)出現(xiàn)聚乙烯襯墊磨損、骨溶解等。研究認(rèn)為，旋轉(zhuǎn)平臺(tái)通過去偶聯(lián)作用分散接觸應(yīng)力，符合膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)原理，有利于減小脛骨關(guān)節(jié)面與襯墊的摩擦，避免假體、襯墊磨損，延長假體使用壽命。高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體根據(jù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)平臺(tái)設(shè)計(jì)，對(duì)人體膝關(guān)節(jié)活動(dòng)模擬，同時(shí)對(duì)股骨后髁增厚，延長髕骨溝，增加模擬半月板裝置，更符合膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，可見兩種假體應(yīng)用于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及安全性相當(dāng)，但術(shù)后6個(gè)月高屈曲旋轉(zhuǎn)組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于固定組，提示，高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療KOA，能有效提高患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，主要與高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體有利于重建膝關(guān)節(jié)功能有關(guān)，進(jìn)而促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月高屈曲旋轉(zhuǎn)組步速、步長、步頻大于固定組。高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效維持膝關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性、保持假體界面受力均衡，促使KOA患者及早進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)而有效改善其步態(tài)。此外，術(shù)中需注意清除干凈股骨后髁，必要時(shí)松解股骨關(guān)節(jié)囊，處理髕骨時(shí)鋸掉髕骨表面軟骨，暴露軟骨下骨，以避免關(guān)節(jié)彈響，并注意保持軟組織張力平衡、屈伸間隙相等，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免假體脫位。

綜上可知，高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療KOA，能有效提高患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善患者步態(tài)，且安全性高。