沈紅霞，邱振濤，王 艷，孫 云，王 軍，黨 麗

膿毒癥是指由感染(可疑或證實)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),嚴(yán)重膿毒癥[1]則是膿毒癥合并器官功能障礙，組織灌注不良或低血壓等。膿毒癥發(fā)病率及病死率居高不下，國外相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示膿毒癥的病死率為28.90%[2]。CBP可持續(xù)、緩慢清除體內(nèi)多余水分及溶質(zhì)，是多臟器功能障礙綜合癥等危重癥的重要治療手段[3]，本研究探討CBP治療對兒童嚴(yán)重膿毒癥的治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月-2020年6月收住PICU的嚴(yán)重膿毒癥行CBP治療的30例患兒作為本次研究對象，其中，男18例，女12例，最小年齡8個月，最大年齡12歲，平均年齡中位數(shù)7歲5個月，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[1]；②符合CBP治療指征：參照《連續(xù)性血液凈化治療兒童嚴(yán)重膿毒癥的專家共識》[4]。③所選病例的小兒危重癥評分(PCIS)≤80分，均屬于危重病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天免疫及遺傳代謝性等基礎(chǔ)疾病患者；②放棄治療或在治療過程中死亡的患兒；③合并基礎(chǔ)腎臟疾病等。

1.2 研究方法：CBP方法：使用儀器為德國費森尤斯(Multifiltrate)床旁血濾機及其配套管路，透析器及管路選擇與其年齡和體重相符合，治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVH(continuous venuou venuous hemofiltration)，選股靜脈(右側(cè))28例和頸靜脈(右側(cè))2例，根據(jù)體重及年齡留置不同型號雙腔靜脈導(dǎo)管。選擇低分子肝素抗凝。置換液選擇商品化(成都青山利康)置換液(4 000 mlA液及5%碳酸氫鈉250 ml B液)，置換液量30 mL/(kg·h)，血流速度5 mL/(kg·min)。根據(jù)患兒生命體征、生化、血鈉指標(biāo)及容量管理動態(tài)調(diào)整脫水量。治療過程中始終保持濾過分?jǐn)?shù)<25%，根據(jù)病情改善情況決定CBP治療時長。

1.3 CBP治療效果的評價指標(biāo)：根據(jù)30例嚴(yán)重膿毒癥患兒CBP治療前及治療8、12、24、48 h不同時間點的PCIS、pH值、Lac、PaO2/FiO2、BUN、Scr、血Na+、血K+、尿量、血壓等指標(biāo)變化情況判斷療效。PCIS評分標(biāo)準(zhǔn)：病情非危重，>80；病情危重，71～80；病情危極重，≤70。血pH正常參考值范圍：7.35～7.45；血Lac正常參考值范圍：0.5～2.0 mmol/L；兒童正常血壓：小兒SBP=80+年齡*2，年齡<1歲 SBP=68+(月齡)*2，單位為mmHg；血PaO2/FiO2正常參考值范圍：≥300 mmHg。

2 結(jié)果

2.1 CBP治療前、后患兒PCIS評分比較：隨著治療時間的延長，患兒的PCIS評分也逐漸增高(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后患兒PCIS評分比較結(jié)果

2.2 CBP治療前、后血pH、Lac、PaO2/FiO2、血壓指標(biāo)變化情況：隨著治療時間的延長，患兒血pH逐漸上升，Lac逐漸下降，血壓，PaO2/FiO2逐漸上升(P<0.05)；CBP治療48h血PH、Lac、血壓、PaO2/FiO2可達(dá)正常參考值范圍，見表2。

2.3 CBP治療前后血BUN、Scr、血K+、血Na+及尿量指標(biāo)變化情況：隨著治療時間的延長，治療后各時間點BUN、Scr、血K+均逐漸下降，尿量增加(P<0.05)，但血Na+無明顯變化(P>0.05)，見表3。

表2 嚴(yán)重膿毒癥患兒治療前后血pH、Lac、PaO2/FiO2血壓指標(biāo)變化情況

表3 CBP治療前后血生化及尿量指標(biāo)變化情況

3 討論

嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病機理復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，臨床治療難度大[5]，具有較高病死率，嚴(yán)重膿毒癥的病死率達(dá)22.22%[6]，國外嚴(yán)重膿毒癥病死率與其膿毒性休克病死率高達(dá)28%～50%[7]，因此提高兒童嚴(yán)重膿毒癥存活率是重癥醫(yī)生研究的重點。除了早期積極抗炎，控制應(yīng)激性高血糖，目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇，應(yīng)用血管活性藥物外，CBP技術(shù)作為膿毒癥治療的手段之一，在改善危重癥患者療效及預(yù)后發(fā)揮方面有著重要作用[8]。

3.1 CBP對小兒危重癥PCIS評分的影響：PCIS評分分值>80提示病情非危重，71～80提示病情危重，≤70提示病情極危重，PCIS評分在臨床上被廣泛用于小兒危重癥疾病嚴(yán)重程度的評估。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBP治療過程中PCIS評分逐漸增高，治療結(jié)束PCIS評分正常，提示CBP治療能有效改善嚴(yán)重膿毒癥患兒的內(nèi)環(huán)境和臟器功能，進(jìn)而減輕疾病的危重狀態(tài)。

3.2 CBP對pH、乳酸(Lac)、血壓、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)的影響：嚴(yán)重膿毒癥患者常存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，CBP治療能及時清除微循環(huán)中有害物質(zhì)，糾正組織器官缺血缺氧，改善微循環(huán)灌注等。本研究結(jié)果顯示，CBP治療24 h 后pH、血壓明顯上升，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)均顯著高于治療前，乳酸(Lac)明顯下降,這些顯著變化與CBP能糾正酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[8-9]。通過清除肺間質(zhì)水腫改善微循環(huán)，增加細(xì)胞攝氧能力，起到改善組織氧合和代謝的重要作用[10]。

3.3 CBP治療對腎功能、電解質(zhì)及尿量的影響：嚴(yán)重膿毒癥患者往往伴隨腎功能損害，水電解質(zhì)紊亂。本研究對象均出現(xiàn)了不同程度的腎功能損害及電解質(zhì)血鉀、尿量改變。CBP治療12、24、48 h后BUN、Scr、K+均顯著下降，尿量明顯增加，治療結(jié)束后指標(biāo)達(dá)正常水平，這充分表明CBP治療能有效清除小分子，如水、電解質(zhì)、尿素氮、血肌酐等，明顯改善腎功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。治療前后血鈉無顯著改變，考慮可能與入院后鹽水迅速擴容有關(guān)。

綜上所述，CBP可以有效改善嚴(yán)重膿毒癥患兒內(nèi)環(huán)境和臟器功能，減輕疾病的危重狀態(tài)，臨床效果明顯。