王 芳,王 劍,李 昕,林明慧,邱 蕾,楊艷娟
文獻報道指出,10%~40%的活動性肺結(jié)核被發(fā)現(xiàn)并發(fā)氣管支氣管結(jié)核(EBTB)[1-3]。EBTB是指發(fā)生在氣管和支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病[4-5]。潰瘍壞死及肉芽增殖型EBTB作為EBTB早期病變,部分患者易被誤診為支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管肺癌等疾病[6-7],導致患者不能及時就醫(yī),另一方面單純的口服抗結(jié)核治療藥物效果差,并可引起支氣管嚴重病變,甚至危及生命。本研究旨在探究冷凍技術(shù)治療痰菌陽性潰瘍壞死及肉芽增殖型EBTB的效果。
1.1 一般資料:選擇2017年6月-2019年6月寧夏第四人民醫(yī)院確診為支氣管結(jié)核合并菌陽肺結(jié)核52例患者作為研究對象,隨機分為觀察組和對照組各26例。2組患者均男性9例,女性17例,男女比例為1∶1.9。對照組年齡18~72歲,平均年齡(45.54±16.71)歲;觀察組年齡15~74歲,平均年齡(42.85±16.48)歲。2組患者在年齡、性別、臨床癥狀、胸部CT表現(xiàn)、鏡下表現(xiàn)、侵犯部位方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準通過,簽署知情同意書。
1.2 入選及排除標準:(1)入選標準:①所有入選患者痰涂片陽性,并且為初治患者;②支氣管鏡下符合潰瘍壞死型、肉芽增殖型或二者混合型EBTB改變。(2)排除標準:①復治結(jié)核病、耐藥結(jié)核病患者;②合并嚴重長期慢性疾病患者;③病情危重不能耐受纖維支氣管鏡檢查患者;④合并嚴重心腦血管疾病患者;⑤長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑患者;⑥精神病患者;⑦近期血糖控制差的糖尿病患者或合并糖尿病急、慢性并發(fā)癥;⑧凝血功能紊亂患者;⑨臨床資料不完整患者。(3)剔除標準:①抗結(jié)核治療過程中中斷治療的患者;②更改抗結(jié)核治療方案的患者,或者治療方案不是標準HRZE治療方案;③治療組不能按要求接受氣管鏡冷凍治療的患者;④年齡>75歲患者;⑤不符合入選標準患者,同時合并非結(jié)核分枝桿菌感染者。
1.3 材料和器械:電子支氣管鏡(OLYMPUS BF-1T260、PENTEX EB1830-T3)、冷凍儀器為北京庫藍醫(yī)療設備有限公司所生產(chǎn)(治療儀型號為K300、探頭型號為KRT81050)。
1.4 治療方法
1.4.1 全身基礎(chǔ)抗結(jié)核治療:2組患者制定統(tǒng)一口服治療方案:3HRZE/9HRE[8],利福平膠囊(R:體重<50 kg,0.45 g/次,頓服,每日1次;體重>50 kg,0.6 g/次,頓服,每日1次)、異煙肼片(H:0.3 g/次,頓服,每日1次)、乙胺丁醇片(E:0.75 g/次,頓服,每日1次)、吡嗪酰胺片(Z:0.5 g/次,頓服,每日3次)。
1.4.2 支氣管鏡下冷凍治療術(shù):①術(shù)前準備:監(jiān)測生命體征,完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查排除手術(shù)禁忌癥,術(shù)前4h禁食水;②術(shù)中具體操過程:患者給予2%利多卡因霧化吸入麻醉后置入電子支氣管鏡,明確并定位支氣管病變后,充分吸引支氣管病變表面分泌物,在電子支氣管鏡進入距病灶約1 cm處,從操作孔置入酒精冷凍探頭,達到病灶時,由助手踩踏冷凍機腳踏板,啟動冷凍程序,將溫度設置在-70~-40 ℃,冷凍時間約3 min。待組織變白、脫水后,松開踏板開關(guān),使組織快速復溫,完成一次凍融后可重復上述過程,根據(jù)患者支氣管病變部位及病灶范圍可進行多次凍融,一般3~4次,直至覆蓋病灶。操作過程中如有少量滲血,一般無需特殊處理;若滲血量明顯時可予以局部噴灑1∶10 000腎上腺素稀釋液促進止血治療,操作結(jié)束后可予以異煙肼0.2 g氣管鏡注入。根據(jù)患者病灶范圍及自身耐受程度,決定治療次數(shù),平均1~2周治療1次,冷凍治療組患者治療3~12次,平均治療(5.1±2.2)次[9]。
1.5 療效評價:總有效率(%)=顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總數(shù)×100%。
1.5.1 癥狀緩解標準:①顯效:咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗等癥狀明顯緩解;②有效:咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗等癥狀有所改善;③無效:所有癥狀未見緩解。
1.5.2 痰菌轉(zhuǎn)陰標準:連續(xù)3次痰抗酸桿菌涂片陰性,并且支氣管鏡刷檢物抗酸桿菌涂片陰性作為痰菌轉(zhuǎn)陰標準[10]。
1.5.3 影像學療效評價[10]:①顯效:原有肺部病灶吸收超過一半及以上;②有效:肺部病灶吸收范圍達不到一半;③無效:肺部病灶無明顯吸收甚至病灶增多。
1.5.4 支氣管鏡下療效評價[11]:①顯效:支氣管鏡下病變清除量≥1/2,且局部組織充血水腫明顯吸收;②有效:支氣管鏡下病變清除量<1/2,局部組織充血水腫有所改善;③無效:患者的肉芽組織+干酪壞死物質(zhì)未被清除,或伴有管腔重度狹窄。
2.1 2組患者治療不同時間段癥狀緩解率比較:治療3個月后觀察組癥狀緩解率為96.15%,對照組癥狀緩解率為69.23%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.58,P<0.05);治療6個月后觀察組癥狀緩解率100.00%,對照組癥狀緩解率為84.62%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.33,P<0.05),見表1。
2.2 2組患者不同時間段痰菌轉(zhuǎn)陰率比較:治療3個月后觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率達88.46%,對照組痰菌轉(zhuǎn)陰率為61.54%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.03,P<0.05);治療6個月后觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率為100%,對照組痰菌轉(zhuǎn)陰率為76.92%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.78,P<0.05)。見表2。
表1 2組患者不同時間段癥狀緩解情況
表2 2組患者不同時間段痰菌轉(zhuǎn)陰率情況
2.3 2組患者不同時間段影像學療效比較:治療3個月后觀察組肺部病灶吸收總有效率為88.46%(23/26),對照組肺部病灶吸收總有效率61.54%(16/26),2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.99,P<0.05);治療6個月后觀察組肺部病灶吸收總有效率100%,對照組總有效率為73.08%(19/26),2組比較有差異統(tǒng)計學意義(χ2=23.56,P<0.05)。
2.4 2組患者治療不同時間段支氣管鏡下療效比較:治療3個月后觀察組支氣管鏡下病變吸收總有效率為96.15%,對照組總有效率65.38%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=27.14,P<0.05);治療6個月后觀察組支氣管鏡下總有效率為100%,對照組總有效率為76.92%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=37.41,P<0.05),并且4例(15.38%)病例出現(xiàn)了不可逆性支氣管狹窄,見表3。
表3 2組患者不同時間段支氣管鏡下療效比較
2.5 術(shù)中不良反應處理情況:治療組26例患者術(shù)中耐受程度良好,未出現(xiàn)惡心、干嘔、咳嗽不適癥狀。1例患者由于恐懼在開始操作時出現(xiàn)一過性指脈氧飽和度下降,停止操作,予以鼻導管吸氧(2 L/min)5 min,并進行心理疏導,休息半小時后繼續(xù)鏡下冷凍治療,術(shù)中持續(xù)吸氧并給予心電監(jiān)護,監(jiān)測心率、指脈氧飽和度均在正常范圍。2例患者術(shù)中出現(xiàn)少量滲血,予以腎上腺素稀釋液局部噴灑后未見明顯活動性大出血。全部治療病例未出現(xiàn)氣道穿孔、大出血、氣胸發(fā)生等嚴重并發(fā)癥。
近年來,隨著肺結(jié)核病發(fā)病率的升高伴隨纖維支氣管鏡的普及推廣應用,EBTB作為肺結(jié)核嚴重并發(fā)癥,其發(fā)病率亦呈上升趨勢。既往曾因檢查手段的局限性,導致部分早期EBTB患者尤其是潰瘍壞死型和肉芽增殖型容易被漏診或誤診。單純?nèi)砜诜菇Y(jié)核治療作為EBTB最基礎(chǔ)的治療方法,往往不能獲取滿意的治療效果,在本研究中可知,對照組單純予以口服抗結(jié)核治療6個月后,復查纖維支氣管鏡檢查4例(15.38%)患者出現(xiàn)了支氣管不可逆性狹窄。有學者報道[12],單純?nèi)砘熤委烢BTB的支氣管狹窄發(fā)生率可高達65%,部分患者支氣管管腔甚至完全堵塞,嚴重影響患者生活質(zhì)量。
結(jié)核桿菌的傳染性和破壞性極強,使得氣管支氣管結(jié)核病變具有特征性,根據(jù)鏡下表現(xiàn)分為:Ⅰ型(炎癥浸潤型)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狹窄型)、V型(管壁軟化型)、Ⅵ型(淋巴結(jié)瘺型)[13]。臨床研究中發(fā)現(xiàn),通常情況下EBTB以某型表現(xiàn)為主,多型并存的方式分型。本研究對支氣管鏡下主要表現(xiàn)進行分型:對照組和觀察組的總病例數(shù)中潰瘍壞死型陽性率居高(86.5%),潰瘍壞死型和肉芽增殖型的二者混合型次之(11.5%),肉芽增殖型的陽性率為2%,雖然本研究未設計其他四型鏡下分型,但亦提示單一分型不是獨立存在的。宋永春[14]報道支氣管鏡下分型以潰瘍壞死型為主,并存在兩種甚至兩種以上病變。還有學者[15]專門報道了潰瘍型及增殖型EBTB特殊鏡下表現(xiàn)為:肉芽增殖型EBTB鏡下以局部肉芽組織增生為主,氣管黏膜充血、水腫減輕,潰瘍面開始修復,肉芽組織增生可見于病變明顯處并可阻塞支氣管管腔;而潰瘍壞死型EBTB以鏡下局部潰瘍及壞死為主,病變區(qū)域在充血、水腫的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)邊緣不整、深淺不一的潰瘍,潰瘍表面常常覆蓋灰白色干酪樣壞死物,輕型潰瘍僅局限于黏膜層,重型可深達黏膜下層。支氣管鏡下冷凍技術(shù)的原理是根據(jù)焦耳-湯姆遜閥制冷原理,釋放高壓CO2氣體,通過局部產(chǎn)生-80 ℃的低溫,迅速將病變組織中的水分子快速結(jié)晶、溶解、死亡的物理治療方法,包括凍融與凍切[16]。基于上述兩型特殊病變含水量高,選用冷凍治療效果最佳。
本研究中病例觀察組均采用凍融治療方法,1~2周/次予以支氣管鏡下冷凍治療,治療3個月及治療6個月后進行療效評價,觀察組癥狀緩解率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、影像學療效及支氣管鏡下療效均優(yōu)于對照組。隨著支氣管介入技術(shù)的成熟運用,冷凍治療相較于傳統(tǒng)治療方法,表現(xiàn)出特有優(yōu)勢,療效確切,遠期效果顯著,已得到專家認可[17-18]。郭春輝等[10]將180例EBTB患者分為藥物灌注組、冷凍治療組及藥物灌注+冷凍治療組各60例,通過觀察,冷凍治療組及聯(lián)合治療組效果滿意。
綜上所述,冷凍治療可以迅速緩解EBTB臨床癥狀,遠期治療效果好,能夠提高痰菌轉(zhuǎn)陰率,改善治療效果,避免肺不張及支氣管狹窄發(fā)生率,是支氣管結(jié)核的有效治療方式之一。