王福霞，米成嶸，李衛(wèi)勇，王琰娟，汪 彤，王 麗，李 霞，王 文

大動(dòng)脈炎(TA)是一種累及主動(dòng)脈及其分支的慢性非特異性炎癥性血管疾病[1]，活動(dòng)期與非活動(dòng)期交替存在，免疫抑制劑可控制活動(dòng)期病變發(fā)展，但是長(zhǎng)期使用對(duì)身體副作用較大。因而，大動(dòng)脈炎活動(dòng)性的準(zhǔn)確評(píng)估是臨床中有待解決的問題，關(guān)系到患者治療方案的選擇及預(yù)后。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈管壁內(nèi)新生血管與大動(dòng)脈炎活動(dòng)性的程度有相關(guān)性[2]。目前超聲造影(CEUS)被認(rèn)為是新生血管影像學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但造影劑價(jià)格昂貴，且偶有過敏病例報(bào)道。本研究應(yīng)用超微血流成像技術(shù)(SMI)觀察大動(dòng)脈炎受累頸動(dòng)脈管壁增厚處新生血管情況，并與超聲造影比較，以了解SMI技術(shù)在大動(dòng)脈炎中不同程度活動(dòng)期診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年4月-2020年4月在我院診斷頸動(dòng)脈受累的大動(dòng)脈炎患者27例，共51處病變區(qū)。TA診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1990年放射學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[3],男性4例8處病變區(qū)，年齡25～39歲，平均年齡(33.00±6.32)歲；女性23例43處病變區(qū)，年齡21～35歲，平均年齡(27.39±4.10)歲，病變區(qū)均位于頸總動(dòng)脈主干。參考美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院提出的判斷大動(dòng)脈炎活動(dòng)性的標(biāo)準(zhǔn)[4]，將患者分為活動(dòng)性組22例42處病變，非活動(dòng)性組5例9處病變，超聲造影前，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 檢查儀器:采用東芝Aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀，具備SMI和CEUS成像軟件，探頭選擇L9-11，頻率7～15 MHz。

1.3 檢查方法:所有患者均在超聲檢查前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室血沉(ERS)及C反應(yīng)蛋白(CRP)的測(cè)定,由一位副主任醫(yī)生進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，分為二維超聲檢查、SMI檢查及超聲造影檢查。

1.3.1 二維超聲檢查:患者平臥位，頭側(cè)向檢查對(duì)側(cè)，充分暴露頸部，先進(jìn)行二維常規(guī)超聲檢查。橫切由頸總動(dòng)脈近心端(無名動(dòng)脈)至遠(yuǎn)端掃查，選擇頸動(dòng)脈管壁較厚處，縱切面局部放大，進(jìn)行管壁厚度的測(cè)量，測(cè)量游標(biāo)置于內(nèi)層高回聲線的內(nèi)緣及管壁外側(cè)高回聲線的內(nèi)緣即病變區(qū)中低回聲帶的外緣，二者連線與管壁長(zhǎng)軸垂直，每個(gè)測(cè)量點(diǎn)均測(cè)量3次，取3次的平均值作為最終測(cè)量值[5]。

1.3.2 SMI檢查:啟動(dòng)SMI技術(shù)觀察受累動(dòng)脈管壁增厚處，管壁中點(diǎn)狀、線狀強(qiáng)回聲最豐富的切面，并將其定性分級(jí)。

1.3.3 CEUS檢查：?jiǎn)?dòng)CEUS模式，機(jī)械指數(shù)(Mechanical index，MI)0.14，造影劑采用意大利Bracco公司的SonoVue，經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注SonoVue造影劑2.4 mL，隨后推注5 mL 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖管，同一部位兩次造影之間至少間隔15 min；造影結(jié)束后觀察15 min，患者無不良反應(yīng)方可離開。觀察并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像全過程用于分析。

1.4 新生血管分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：CEUS顯示新生血管的造影劑微泡和SMI顯示新生血管的信號(hào)均為點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)回聲，因此，CEUS與SMI使用相同的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。新生血管分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：0級(jí)，無強(qiáng)回聲；Ⅰ級(jí)，有1～4個(gè)點(diǎn)狀或1～2條短線狀強(qiáng)回聲；Ⅱ級(jí)，4個(gè)點(diǎn)狀或2條短線狀強(qiáng)回聲。

2 結(jié)果

2.1 活動(dòng)期組與非活動(dòng)期組患者受累頸動(dòng)脈管壁厚度、ESR及CRP比較：活動(dòng)期組管壁厚度明顯大于非活動(dòng)期組(P<0.05)?；顒?dòng)期組患者ESR、CRP測(cè)值高于非活動(dòng)期組(P<0.05)，見表1。

表1 活動(dòng)期組與非活動(dòng)期組受累頸動(dòng)脈管壁厚度、ESR及CRP比較

2.2 活動(dòng)期組與非活動(dòng)期組頸動(dòng)脈管壁增厚處新生血管SMI與CEUS增強(qiáng)情況比較：本研究組共27例，頭臂型大動(dòng)脈炎患者受累頸動(dòng)脈管壁增厚51處，活動(dòng)期組42處、非活動(dòng)期組9處?；顒?dòng)期組與非活動(dòng)期組頸動(dòng)脈管壁增厚處新生血管SMI與CEUS增強(qiáng)情況比較,見表2?；顒?dòng)期組SMI與CEUS具有很好的一致性(Kappa=0.954，P<0.05)，見表3，非活動(dòng)期組SMI與CEUS具有較好的一致性(Kappa=0.609，P>0.05)，見表4。

表2 活動(dòng)期組與非活動(dòng)期組頸動(dòng)脈管壁增厚處新生血管SMI與CEUS增強(qiáng)情況比較

表3 活動(dòng)期組大動(dòng)脈炎活動(dòng)期患者頸動(dòng)脈管壁增厚處新生血管SMI與CEUS的分級(jí)情況

表4 非活動(dòng)期組大動(dòng)脈炎非活動(dòng)期患者頸動(dòng)脈管壁增厚處新生血管SMI與CEUS的分級(jí)情況

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)TA的診斷主要基于累及病變血管的影像學(xué)特征和臨床表現(xiàn)，并以血清學(xué)中ESR、CRP實(shí)驗(yàn)室檢查作為輔助診斷指標(biāo)[7]。TA與肌纖維發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病引起的臨床癥狀和體征均難以鑒別,因此TA臨床診斷及治療需依靠影像學(xué)檢查結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。DSA、CTA、MRA和PET-CT幾種呈像方式均有其缺點(diǎn)[8]。近年來，超聲造影被認(rèn)為是新生血管影像學(xué)檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但造影劑價(jià)格昂貴，且偶有過敏病例報(bào)道。SMI對(duì)低速血流或低速流量的微小血管有較高的靈敏度，為觀察增厚管壁中新生的滋養(yǎng)血管提供可能，能清晰顯示管壁增厚內(nèi)新生血管的結(jié)構(gòu)[9-11]。頸動(dòng)脈是TA常見的受累部位，超聲分辨力高，能夠清晰顯示頸動(dòng)脈的管腔內(nèi)及管壁結(jié)構(gòu)情況，可對(duì)TA做出早期判斷[6]，因此，本研究選擇頭臂型大動(dòng)脈炎頸總動(dòng)脈管壁受累的患者進(jìn)行研究。

病變處于活動(dòng)期時(shí)，有不同程度的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞由動(dòng)脈管壁外膜向中膜及內(nèi)膜浸潤(rùn)，各類因子互相作用，新生血管內(nèi)皮細(xì)胞啟動(dòng)、激活、遷移，新生血管管腔構(gòu)成，動(dòng)脈管壁中新生血管形成。隨著炎癥反應(yīng)的消退，非活動(dòng)期時(shí)管壁則以纖維母細(xì)胞、膠原纖維增生為主，直到后期出現(xiàn)纖維化、瘢痕化、有功能的滋養(yǎng)血管的密度減少[12-13]。本研究結(jié)果顯示TA活動(dòng)期受累頸動(dòng)脈管壁厚度明顯大于非活動(dòng)期，與王立娟等[6]研究結(jié)果不相符，主要因?yàn)楣鼙诤穸鹊臏y(cè)量差異，TA病理變化過程由外膜向中膜及內(nèi)膜浸潤(rùn)，推測(cè)受累頸動(dòng)脈管壁厚度的準(zhǔn)確測(cè)量值應(yīng)是管壁全層厚度，而非內(nèi)中膜厚度。管壁全層由內(nèi)至外的回聲分為高-低-中-高回聲，內(nèi)側(cè)高回聲是管腔內(nèi)無回聲與管壁內(nèi)膜聲阻抗差大形成的高回聲線；外側(cè)高回聲是管壁外炎性浸潤(rùn)與血管周圍組織間聲阻抗產(chǎn)生的，所以增厚管壁厚度應(yīng)是兩層高回聲之間厚度的測(cè)量。研究結(jié)果中SMI與CEUS結(jié)果不相符的是CEUS顯示0級(jí)1處無血流信號(hào)病變區(qū)，SMI誤診為Ⅰ級(jí)有短線狀血流信號(hào)，主要原因是此處病變區(qū)病理過程已處于非活動(dòng)期后期，管壁纖維化、瘢痕化形成線狀強(qiáng)回聲，SMI誤判為線狀新生血管強(qiáng)回聲。為了避免今后研究中此類情況的誤診，提示今后研究中將二維及SMI實(shí)時(shí)雙幅圖像觀察，應(yīng)選擇測(cè)量鍵游標(biāo)至二維圖像增厚管壁內(nèi)強(qiáng)回聲所在位置，如果SMI圖像中另一測(cè)量鍵與強(qiáng)回聲所在部位相同，表明為鈣化，反之為新生血管；或者探頭保持不動(dòng)仔細(xì)觀察，SMI條件下強(qiáng)回聲信號(hào)是否有閃爍，有閃爍表明是新生血管，反之則為鈣化[14]。本研究樣本量偏小，需后期擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實(shí)此結(jié)論。

超聲SMI技術(shù)是一種安全、快速、便攜的無創(chuàng)性評(píng)價(jià)大動(dòng)脈炎頸動(dòng)脈管壁炎癥的檢查技術(shù)，可以作為評(píng)估大動(dòng)脈炎患者的疾病活動(dòng)性的指標(biāo)，為臨床治療提供客觀的依據(jù)。