李佳潞，黃銀蘭，喬 嘉，毛 茁，李 濤，杜維艷

(寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004)

骨度分寸定位法是用于針灸取穴的重要依據(jù)，無論男女老幼、高矮胖瘦均可適用[1]。然而，筆者在臨床中依據(jù)現(xiàn)行教材所載尺寸折量定穴時(shí)發(fā)現(xiàn)，本屬于胸部的穴位卻定位在肱骨結(jié)節(jié)，屬于腹部的穴位卻定位在股部，這便讓人們對(duì)骨度分寸定位法的科學(xué)性產(chǎn)生了質(zhì)疑。不難發(fā)現(xiàn)，骨度尺寸在其發(fā)展變化過程中并非一成不變，古時(shí)某些部位的骨度尺寸就已存在歧義，這些尺寸大小發(fā)生變化了的部位應(yīng)以“幾寸”為準(zhǔn)進(jìn)行折量定穴，便成為亟待解決的問題。現(xiàn)代研究[2-3]表明，較之國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)及現(xiàn)行教材所載尺寸，《靈樞·骨度》所載內(nèi)容更為合理。因骨度為人體實(shí)測(cè)所得，而身體各部位之間又存在一定比例關(guān)系，故可用同一部位的骨度尺寸驗(yàn)證已變部位骨度的尺寸大小，如用兩云門和兩乳頭間的距離比驗(yàn)證兩乳頭之間是否符合12∶9.5或12∶8的比例關(guān)系。但就胸腹部直寸而言，骨名“骨曷骨虧”“橫骨”的指代差異，致使該部位骨度尺寸大小均發(fā)生了變化，同一部位沒有了參照物，已變部位的骨度尺寸便得不到驗(yàn)證。鑒于骨度為可適用于任何人的“眾人之度”，且某些部位的骨度與身高、體重存在一定關(guān)系，而身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)是反映骨度與身高、體重關(guān)系的重要指標(biāo)，故本課題基于骨度分寸的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)BMI在不同范圍的200名男性進(jìn)行了測(cè)量，通過與BMI無關(guān)及有關(guān)部位古今未變骨度折成1寸的長(zhǎng)度均值，分別驗(yàn)證已變部位骨度折成1寸的尺寸大小，以期為規(guī)范骨度分寸定位法提供參考依據(jù)。

1 文獻(xiàn)來源

因“兩額角發(fā)際(頭維)之間9寸”是按照穴位之間的距離定出的分寸，屬于不同的取穴體系，故本課題基于筆者前期構(gòu)建的“骨度分寸古代文獻(xiàn)”數(shù)據(jù)庫，在刪除“兩額角發(fā)際(頭維)之間9寸”這項(xiàng)骨度內(nèi)容的基礎(chǔ)上，重新對(duì)古今均未變化及已變化的骨度尺寸分別進(jìn)行了歸納總結(jié)，并按照起止點(diǎn)所在部位進(jìn)行了分類，即按照頭面部、胸腹部、上肢部、下肢部進(jìn)行分類，還對(duì)應(yīng)建立了各部位骨度的起止點(diǎn)、具體寸數(shù)、參考文獻(xiàn)及所涉書數(shù)目等條目。

2 資料與方法

2.1 測(cè)量對(duì)象

乳頭是針灸取穴的主要定位標(biāo)志，因女性乳房在不同年齡階段其形狀、大小、乳頭所處位置均存在一定差異，故本課題的測(cè)量對(duì)象為身體健康的男性。

2.2 BMI分類標(biāo)準(zhǔn)

采用中國成人BMI分類標(biāo)準(zhǔn)：BMI<18.5為偏瘦，18.5≤BMI≤23.9為體重正常，24≤BMI≤27.9為超重，BMI≥28為肥胖[4]。

2.3 志愿者篩選

2.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①18歲≤年齡≤60歲；②18.5≤BMI≤23.9，24≤BMI≤27.9，BMI≥28；③生長(zhǎng)發(fā)育良好。

2.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①前后發(fā)際不明顯者；②殘疾、畸形者除外。

2.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的志愿者；②未按規(guī)定且不配合測(cè)量者。

2.4 樣本含量的估算

以預(yù)實(shí)驗(yàn)14名健康志愿者(BMI正常范圍7名，BMI異常范圍7名)古今均未變化骨度的每寸長(zhǎng)度為依據(jù)，采用總體均數(shù)的估計(jì)方法確定本次研究的樣本含量。經(jīng)計(jì)算，BMI正常范圍所需志愿者數(shù)量為98名，BMI異常范圍所需志愿者數(shù)量為96名。因此，按照BMI正常范圍與BMI異常范圍的不同，分別選擇100名健康志愿者(共200名)為符合本次研究所需的樣本量。

2.5 數(shù)據(jù)獲取

2.5.1 測(cè)量部位 古代文獻(xiàn)及國家“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中均有記載的骨度部位。

2.5.2 測(cè)量項(xiàng)目 古代骨度起止點(diǎn)描述與現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴定位人體測(cè)量方法(GB/T 23237-2009)》[5]中的人體測(cè)量項(xiàng)目高度吻合，故本課題嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的測(cè)量項(xiàng)目確定骨度測(cè)量點(diǎn)[6]。

2.5.3 測(cè)量工具 醫(yī)用身高體重健康秤(稱重范圍：10～200 kg；身高測(cè)量：76～190 cm)、游標(biāo)卡尺(規(guī)格：0～200 mm)、軟尺。

2.5.4 測(cè)量方法 測(cè)量前，囑被測(cè)者少量著衣，充分暴露所測(cè)部位。身高(以m為單位，并精確至0.1 m)、體重(以kg為單位，并精確至0.1 kg)，采用規(guī)定的固定儀器進(jìn)行測(cè)量，各部位骨度測(cè)量姿勢(shì)，即立姿、坐姿、臥姿參照《人體測(cè)量手冊(cè)》[7]進(jìn)行測(cè)量。被測(cè)肢體均取右側(cè)，所測(cè)項(xiàng)目固定專人測(cè)量(以cm為單位，并精確至0.1 cm)，所制“骨度測(cè)量表”由另一人配合填寫。

2.5.5 建立骨度實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)庫 采用Excel建立骨度實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)庫，所建數(shù)據(jù)庫包含有姓名、身高、體重、BMI、各部位骨度測(cè)量值等。每一份骨度測(cè)量表采用雙份錄入的方法，并由錄入人員相互核查，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理：①進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的資料采用Pearson相關(guān)分析，呈現(xiàn)各部位骨度測(cè)量值與BMI的相關(guān)性；對(duì)不滿足正態(tài)分布的資料采用Spearman相關(guān)分析；②對(duì)與BMI無關(guān)及有關(guān)的各部位骨度折成1寸的長(zhǎng)度分別計(jì)算平均數(shù)。

3 結(jié)果

3.1 古今骨度尺寸總結(jié)

通過整理骨度尺寸相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，古今尺寸大小未變及已變的骨度均有6條。其中，未變尺寸涉及頭面部、下肢部2個(gè)部位，已變尺寸涉及胸腹部、上肢部、下肢部3個(gè)部位，尤以胸腹部為主。綜合各部位骨度尺寸所涉古籍書目，與《靈樞·骨度》篇中尺寸大小記載一致的古籍占多數(shù)，而與《針灸學(xué)》中描述一致的古籍除“兩乳間8寸”“內(nèi)輔下廉以下至內(nèi)踝13寸”外，“天突至岐骨際9寸”“岐骨至臍心8寸”“臍心至曲骨5寸”涉書均低于10本(見表1、表2)。

表1 古今尺寸大小均未變化的骨度統(tǒng)計(jì)

表2 尺寸大小發(fā)生變化的骨度統(tǒng)計(jì)

3.2 各部位骨度測(cè)量值與BMI的相關(guān)性分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，各部位骨度測(cè)量值與BMI呈相關(guān)關(guān)系的有4個(gè)部位，即股骨大轉(zhuǎn)子至腘橫紋(平髕尖)、腘橫紋(平髕尖)至外踝尖、兩乳頭之間、兩乳暈內(nèi)側(cè)緣之間(見表3)。BMI在正常范圍的志愿者，其股骨大轉(zhuǎn)子至腘橫紋(平髕尖)、腘橫紋(平髕尖)至外踝尖的測(cè)量值均與BMI呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；BMI在異常范圍的志愿者，其股骨大轉(zhuǎn)子至腘橫紋(平髕尖)的測(cè)量值與BMI呈正相關(guān)(P<0.05)，而腘橫紋(平髕尖)至外踝尖的測(cè)量值與BMI呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；不論志愿者的BMI在正常范圍還是異常范圍，其兩乳頭之間和兩乳暈內(nèi)側(cè)緣之間的測(cè)量值與BMI均存在顯著相關(guān)性，且均為正相關(guān)(P<0.01)。

表3 各部位骨度測(cè)量值與BMI的簡(jiǎn)單相關(guān)分析結(jié)果 (n=100)

3.3 古今各部位骨度折成1寸的均值

由表4可知，前四者即前發(fā)際正中至后發(fā)際正中、耳后兩乳突(完骨)之間、恥骨聯(lián)合上緣至髕底、內(nèi)踝尖至足底是與BMI無關(guān)的骨度部位，后兩者即股骨大轉(zhuǎn)子至腘橫紋(平髕尖)、腘橫紋(平髕尖)至外踝尖是與BMI有關(guān)的骨度部位，由前四者未變骨度折成1寸的平均數(shù)(2.8+1.3+2.0+2.6)∶4≈2.2(cm)、(2.8+1.4+1.9+2.6)∶4≈2.2(cm)分別驗(yàn)證尺寸大小與BMI無關(guān)的已變骨度折成1寸的均值；由后兩者未變骨度折成1寸的平均數(shù)(2.2+2.4)∶2≈2.3(cm)、(2.2+2.5)∶2≈2.4(cm)分別驗(yàn)證尺寸大小與BMI有關(guān)的已變骨度折成1寸的均值。從結(jié)果看(見表5)，即使將志愿者按照BMI進(jìn)行分類，但所得結(jié)果一致，即用2.2 cm、2.3 cm；2.2 cm、2.4 cm分別驗(yàn)證BMI不同范圍志愿者已變部位骨度折成1寸的均值，均得出兩乳之間應(yīng)為9.5寸、兩乳暈內(nèi)側(cè)緣之間應(yīng)為8寸、天突至岐骨應(yīng)為9寸、岐骨至臍心應(yīng)為9寸、臍心至橫骨應(yīng)為6.5寸、肘橫紋至腕橫紋應(yīng)為12寸、脛骨內(nèi)側(cè)髁下方陰陵泉至內(nèi)踝尖應(yīng)為16寸的結(jié)果。故尺寸大小發(fā)生變化了的骨度部位志愿者就其個(gè)體局部與整體比例關(guān)系而言，建議按照兩乳之間9.5寸、兩乳暈內(nèi)側(cè)緣之間8寸、天突至岐骨9寸、岐骨至臍心9寸、臍心至橫骨6.5寸、肘橫紋至腕橫紋12寸、脛骨內(nèi)側(cè)髁下方陰陵泉至內(nèi)踝尖16寸折量定穴。

4 討論

4.1 胸腹部已變骨度尺寸探討

4.1.1 胸部橫寸 兩乳頭之間的骨度尺寸作為胸部橫寸折量定穴標(biāo)準(zhǔn)存在9.5寸、8寸兩種說法?！拔缸汴柮髦}……其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉?！睆慕?jīng)脈循行看，胃經(jīng)循行于乳頭內(nèi)側(cè)，其胸部腧穴所在位置并非垂直于乳頭上下，若參照乳頭定位，氣戶至云門的距離便不足二寸[8]。據(jù)《經(jīng)穴匯解》載：“今試折量，兩乳間為九寸半，則一寸當(dāng)一指，比之胸圍四尺五寸，則略合……以兩乳間八寸折法，不啻胸圍不合?！庇纱丝梢姡瑑扇轭^之間9.5寸的說法似乎更為合理?，F(xiàn)代研究[6]已證實(shí)，骨度尺寸是古人通過人體測(cè)量而得，借用人體測(cè)量的方法可驗(yàn)證人體各部位比例關(guān)系。因某些部位骨度測(cè)量值可能會(huì)受到身高、體重的影響，而BMI又是反映二者關(guān)系的重要指標(biāo)，鑒于此本課題按照BMI將志愿者進(jìn)行了分類。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，不論BMI正常的志愿者還是BMI異常(過重、肥胖)的志愿者，用與BMI有關(guān)的未變骨度折成1寸的平均數(shù)(2.2+2.4)∶2≈2.3(cm)、(2.2+2.5)∶2≈2.4(cm)來驗(yàn)證與BMI呈顯著相關(guān)的兩乳頭之間和兩乳暈內(nèi)側(cè)緣之間已變骨度折成1寸的平均數(shù)，均得出兩乳頭之間應(yīng)為9.5寸，兩乳暈內(nèi)側(cè)緣之間應(yīng)為8寸的結(jié)果，且此結(jié)果既符合《靈樞·骨度》記載，又與學(xué)者吳富東、楊永清等人的研究結(jié)果一致。因此，建議胸部橫寸可依據(jù)兩乳頭之間9.5寸或兩乳暈內(nèi)側(cè)緣之間8寸來折量定穴，乳暈可作為胸部橫寸的折量定穴標(biāo)志。

表4 古今未變骨度折成1寸的平均數(shù) (cm,n=100)

表5 古今發(fā)生變化骨度折成1寸的平均數(shù) (cm,n=100)

4.1.2 胸腹部直寸 基于骨度分寸相關(guān)文獻(xiàn)可知，胸腹部直寸發(fā)生變化的原因是由于歷代醫(yī)家對(duì)骨名“骨曷骨虧”和“橫骨”的理解差異。結(jié)合古籍描述和現(xiàn)代詞語釋義，“骨曷骨虧”有胸骨劍突、岐骨(胸劍聯(lián)合)、鳩尾穴、岐骨際上中庭穴4種解釋，“橫骨”有毛際下骨、曲骨兩種解釋。因該部位骨度尺寸均發(fā)生了變化，沒有可以參照的未變骨度，故無法通過此部位未變骨度測(cè)量值來驗(yàn)證已變的尺寸大小。但基于“已知”骨度(古今未變骨度)推“未知”骨度(已變部位骨度)的視角，再結(jié)合“局部”(各部骨度折成1寸的長(zhǎng)度)與整體(BMI)所存在的固定比例關(guān)系，便解決了上述問題。

根據(jù)測(cè)量與驗(yàn)證的結(jié)果，本課題認(rèn)為“骨曷骨虧”應(yīng)指岐骨即胸劍聯(lián)合處，而早在古代就已有醫(yī)家發(fā)現(xiàn)人們的劍突存在差異性。如《針灸逢源》載：“人無蔽骨者，取岐骨下至臍共折九寸。”現(xiàn)代研究[9]也指出，每個(gè)人的劍突長(zhǎng)短、形態(tài)均存在差異，有的可呈分叉形，有的或有穿孔。日本學(xué)者原昌克[10]認(rèn)為：“鳩尾，內(nèi)經(jīng)所稱，指蔽骨，不可以為穴名也，其名本以蔽骨狀似鳩尾”“天突至岐骨際折作八寸四分，如把中庭當(dāng)岐骨際，不可從也”。由此可見，若將胸骨劍突、鳩尾穴、中庭穴作為止點(diǎn)來定骨度尺寸均具有不準(zhǔn)確性。對(duì)于“橫骨”而言，學(xué)者李鋤[11]認(rèn)為，曲骨在橫骨之上，不能將二者等同。此外，已有多位學(xué)者通過人體測(cè)量證明，臍至橫骨6.5寸的說法更為合理，之所以將此段骨度改為5寸可能是依據(jù)穴位間的關(guān)系所做的調(diào)整[12]。因此，根據(jù)本課題研究結(jié)果并結(jié)合相關(guān)研究報(bào)道，建議采用天突至岐骨9寸、岐骨至臍心9寸、臍心至橫骨6.5寸來折量定穴。

4.2 上肢部已變骨度尺寸探討

《靈樞·骨度》載：“肩至肘長(zhǎng)一尺七寸，肘至腕長(zhǎng)一尺二寸半?！睂?duì)于“肩”“肘”“腕”的具體位置，《靈樞·骨度》中并未闡明，歷代醫(yī)家將“肩”“肘”“腕”的具體位置分別作以“肩端”“臂之中節(jié)”“臂掌之交”的解釋。現(xiàn)代學(xué)者在研究上肢部骨度時(shí)，因肘至腕的骨度尺寸發(fā)生了變化，故多以肩至肘作為參照依據(jù)，但未解釋將“肩”定位于肩髃或大椎的原因[13-14]。肘橫紋和腕橫紋在體表明顯可見，臂掌交界之處即為腕橫紋，筆者認(rèn)為，較之肩至肘研究上肢部骨度尺寸更為合理。從分析結(jié)果看，肘橫紋至腕橫紋定為12寸時(shí)折成1寸的均值2.1 cm，相較于定為12.5寸時(shí)折成1寸的均值2.0 cm更接近2.2 cm(見表4、表 5)，該結(jié)果與國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)及現(xiàn)行教材記載一致，而與古籍“肘至腕12.5寸”的描述有出入。

4.3 下肢部已變骨度尺寸探討

結(jié)合表2可知，現(xiàn)行教材對(duì)于“內(nèi)輔下廉以下至內(nèi)踝，長(zhǎng)一尺三寸”的描述與多數(shù)古籍記載相符，查閱現(xiàn)代文獻(xiàn)未見對(duì)此段骨度的研究。本課題得出，脛骨內(nèi)側(cè)髁下方陰陵泉至內(nèi)踝尖定為16寸時(shí)折成1寸的均值2.0 cm更接近2.2 cm(見表4、表 5)，僅與《經(jīng)脈圖考》記載相符，但無論是BMI正常還是BMI異常的志愿者，均得出“內(nèi)輔下廉以下至內(nèi)踝”應(yīng)為16寸的結(jié)果，故本課題建議此段骨度應(yīng)按照16寸來折量定穴。

5 結(jié)論

本課題基于古今均未變的骨度尺寸，結(jié)合不同范圍BMI男性的實(shí)體測(cè)量，對(duì)尺寸大小發(fā)生變化的骨度部位進(jìn)行了研究分析，結(jié)果證實(shí)，人有高矮胖瘦之不同，將BMI作為影響因素，符合骨度適于“眾人之度”的特點(diǎn)；由“已知”骨度(古今未變骨度)推“未知”骨度(已變部位骨度)，依據(jù)“局部”(各部骨度折成1寸的長(zhǎng)度)與整體(BMI)的固定關(guān)系，可驗(yàn)證骨度起止點(diǎn)，探求正確尺寸。由于本課題未對(duì)兒童、老人、女性的骨度進(jìn)行研究，因而對(duì)于尺寸大小發(fā)生變化的骨度部位，還有待探究。