邱世鳳，高 娟，富曉旭，謝春光*

(1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610081；2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610081)

糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見的三大慢性并發(fā)癥之一[1]，與糖尿病足的發(fā)病密切相關，其神經功能損傷主要涉及自主神經和運動神經，多表現(xiàn)為四肢末梢感覺異常、對稱性麻木、疼痛，其中下肢的發(fā)病率高于上肢，嚴重者可導致感染、潰瘍，終致截肢[2]，給患者造成極大痛苦，嚴重影響了生活質量?，F(xiàn)代醫(yī)學對DPN的病變機制暫未有明確定論，在治療上主要是以控制血糖為基礎，并采用抗氧化、營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)及止痛等方法對癥治療[3]。現(xiàn)代醫(yī)學治療雖有一定療效，但因本病具有纏綿難愈、反復發(fā)作的特點，長期使用西藥所帶來的毒副作用越來越受到患者重視[4-5]。穴位貼敷作為祖國醫(yī)學特色療法，通過刺激穴位疏通經絡、調和陰陽，同時藥物被穴位吸收，藥物和穴位兩者作用相融合，是方藥學與針灸學結合的產物，臨床應用廣泛[6]。筆者通過檢索穴位貼敷治療糖尿病周圍神經病變的臨床研究文獻，分析歸納其取穴及用藥規(guī)律，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

文獻來源于中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，起止時間為建庫至2019年12月，以糖尿病周圍神經病變、糖尿病性周圍神經病變、消渴痹證、消渴病痹證和穴位貼敷、天灸、三伏貼、三九貼、伏九貼為檢索詞，將上述關鍵詞按照邏輯檢索式進行專業(yè)檢索。

1.2 納入標準

為已發(fā)表的穴位貼敷治療糖尿病周圍神經病變的臨床文獻；研究對象為符合糖尿病周圍神經病變診斷的患者，年齡、性別及種族無限制；治療方法以規(guī)范的穴位貼敷為主，要求有明確的取穴處方，可合并其他中、西醫(yī)療法；療效評定標準為國內或國際公認療效評定標準。

1.3 排除標準

個案報道；綜述類文獻；研究數(shù)據(jù)雷同或重復發(fā)表(只選1篇)；無具體穴位及明確藥物；穴位貼敷僅為輔助治療手段，無法驗證其療效的文獻。

1.4 納入及質量評價

由各研究人員獨立檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及維普全文期刊數(shù)據(jù)庫，通過閱讀文獻標題、摘要等，按照上述納入標準和排除標準，納入本研究所需的文獻。

1.5 數(shù)據(jù)的標準化與數(shù)據(jù)庫建立

①數(shù)據(jù)標準化：標準文獻信息，包括作者、年份、穴位及藥物名稱。穴位參考《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)，同一味中藥采用不同名稱，參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中藥學》規(guī)范，如全蟲、全蝎等統(tǒng)稱全蝎，元胡、延胡、延胡索等統(tǒng)稱延胡索；②數(shù)據(jù)庫建立：將數(shù)據(jù)按標準進行規(guī)范后，錄入Excel表中，對數(shù)據(jù)進行審核確保數(shù)據(jù)準確性；③數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件將出現(xiàn)頻率位列前10的腧穴及使用頻次大于10次的藥物作為唯一變量，統(tǒng)計穴位及藥物使用頻次，選用樣本聚類對數(shù)據(jù)進行分層聚類分析。

1.6 文獻納入情況

在所選擇的3個中文數(shù)據(jù)庫初篩獲得文獻276篇，排除重復文獻58篇，按納入及排除標準篩選，進一步閱讀摘要及內容后，納入文獻47篇，共43個穴位和79味中藥。

2 結果

2.1 穴位頻次分析

見表1。納入的47篇文獻中，共使用43個穴位。其中，使用頻數(shù)排名前10的分別為足三里、三陰交、涌泉、脾俞、腎俞、陽陵泉、血海、肺俞、曲池、太溪。其中4個頻數(shù)10次以上的穴位，分別是足三里、三陰交、涌泉、脾俞，累計頻次為115，占總頻次的52.5%，提示穴位應用相對集中。

2.2 藥物頻次分析

見表2。納入的47篇文獻中，共使用79個藥物。其中，13個使用頻數(shù)10次以上的藥物，分別是紅花、桂枝、黃芪、川芎、當歸、細辛、丹參、牛膝、冰片、赤芍、雞血藤、肉桂、延胡索，累計頻次為209，占總頻次的54.9%。

2.3 分層聚類分析結果

見圖1、圖2。將表1、表2中使用頻次前10位的穴位和使用頻次大于10次的藥物進行聚類分析，所有穴位被聚成兩大類，第一類為足三里、涌泉、三陰交；第二類為脾俞、腎俞、陽陵泉、血海、肺俞、曲池、太溪。所有藥物被聚成三大類，第一類為紅花；第二類為細辛、牛膝、丹參、黃芪、川芎、桂枝、當歸；第三類為冰片、赤芍、雞血藤、肉桂、延胡索。

表1 應用頻次排名前10的穴位

表2 應用頻次大于10次的藥物

圖1 穴位貼敷治療DPN的選穴聚類分析

圖2 穴位貼敷治療DPN的用藥聚類分析

3 討論

3.1 穴位貼敷與DPN

DPN屬于中醫(yī)學“消渴”“痹證”范疇，因消渴日久，耗氣傷陰，瘀血凝滯脈絡從而導致肢體疼痛發(fā)涼、麻木不仁、肌膚甲錯[7]。本病病理基礎為消渴日久，氣血不和致氣血津液運行不暢，津液停而為痰，血液滯而成瘀，屬本虛標實之證，以氣陰兩虛為本，痰濁瘀血為標，二者貫穿本病發(fā)展的始終。臨床治療多以益氣養(yǎng)陰、活血通絡為主。穴位貼敷療法最早見于《五十二病方》，是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，是傳統(tǒng)針灸療法和藥物療法的有機結合，既有藥物對穴位的刺激作用，又有藥物本身的作用。穴位貼敷具有簡、驗、效、廉的優(yōu)勢，在治療慢性胃炎、慢性乙型肝炎、痛經、糖尿病性便秘等方面均有較好療效[8-11]。近年來有研究顯示，采用中藥穴位貼敷治療糖尿病周圍神經病變，臨床應用越來越廣泛，患者也越來越認可，其能夠有效降低復發(fā)率，不良反應較少，毒副作用較小[12]。

3.2 選穴及配穴規(guī)律

本研究結果顯示使用頻率較多的俞穴為下肢腧穴及背俞穴。使用頻率最高的穴位為足三里穴，其與涌泉穴、三陰交穴聚為第一大類。DPN多病程較長、病勢纏綿，久病耗傷正氣，易傷脾胃?！锻跣窀哚t(yī)案》中有“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”的記載。足三里穴為足陽明胃經之合穴，具有生發(fā)胃氣、燥化脾濕之功效?！鹅`樞·五邪》云：“邪在脾胃……陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑……皆調于三里。”[13]《素問·痿論》亦云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也?！逼⑽笧楹筇熘荆笟庳S沛，受納腐熟水谷功能調暢則氣血生化有源，陽氣陰血皆得滋養(yǎng)，氣血運行有力，臟腑功能調暢，四肢肌肉濡養(yǎng)，消除或緩解四肢疼痛麻木之感。三陰交穴為脾、肝、腎三經交會穴，集陰脈氣血于一身，既可益氣健脾，又可養(yǎng)肝補腎。并且脾主四肢肌肉、肝主筋、腎主骨，通過刺激三陰交穴可調和肝脾腎三臟氣血，使經絡之氣運行通暢，從而緩解肢體疼痛麻木等癥狀?！夺樉募滓医洝吩疲骸白阆聼嵬?，不能久坐，濕痹不能行，三陰交主之?！蓖ㄟ^刺激足三里穴與三陰交穴可調節(jié)DPN患者的自主神經功能，對受損的周圍神經有一定修復作用，并興奮迷走神經，改善胰島β細胞部分相關受體，使血糖水平降低[14]。

涌泉穴為足少陰腎經井穴，其使用頻次僅次于足三里穴。涌泉穴為人體穴位最低點，意為腎經經氣由此如泉水般外涌，涌泉穴有散熱生氣之效，可激發(fā)腎氣溫煦四肢百骸、五臟六腑，疏通全身上下陽氣。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，刺激涌泉穴可增強患處末梢神經的敏感性，使局部血液循環(huán)暢通[15]。

通過此次研究還可得出臨床使用肺俞穴、脾俞穴、腎俞穴三穴也較多，這正好契合消渴發(fā)病主要責之于肺胃腎三臟功能失調。臟腑之氣通過膀胱經的循行，最后輸注于背部的各個腧穴，刺激背俞穴不僅能調理臟腑氣血以治療本臟疾病，還能治療與該臟相表里臟腑的病變，使五臟六腑功能調達，陽氣振奮[16]。

3.3 用藥及配伍規(guī)律

用藥以活血化瘀藥為主，且藥性多辛味溫，意在活血化瘀、溫通經絡。紅花使用頻次最高，紅花具活血通經、散瘀止痛之功。在DPN的發(fā)病過程中，瘀血既是病理產物，又是致病因素，因此在處方遣藥時，宜酌加活血化瘀通絡之品，取其以通為補、以通為助之義[17]。現(xiàn)代有研究顯示，DPN患者以瘀血阻絡證為主[18]，正如《素問·舉痛論》云：“痛而閉不通矣?！薄蹲C治要訣》亦云：“痛則不通，通則不痛?！敝赜没钛鲋?，促瘀滯消散，血液運行，助血脈暢通，改善微循環(huán)。且紅花味辛，辛能散能行，性溫，通利血脈?，F(xiàn)代研究表明，紅花黃色素，即紅花提取物，其中含有的紅花A、B與氧化物，具有通絡鎮(zhèn)痛、活血化瘀的作用。藥理學研究發(fā)現(xiàn)，羥基紅花黃色素A具有拮抗血小板活化因子的功效，可擴張患者下肢血管，減少血管阻力，降低血液黏稠度，改善血液高凝狀態(tài)[19]。

第二類藥物大都具有益氣補血、活血行血之功。如丹參活血祛瘀、通絡止痛，川芎活血行氣、祛風止痛，現(xiàn)代研究表明丹參、川芎可通過抑制血小板聚集而減少血栓形成，改善血液循環(huán)[20]。當歸補血活血，有“血家百病此藥通”之稱，當歸辛甘溫補益氣血兼以助氣血行散，使氣血皆有所歸。牛膝可逐瘀通經、強筋骨補肝腎，《神農本草經》云：“四肢拘攣，膝痛不可曲伸，逐血氣。”黃芪具有益氣健脾生血、托毒生肌斂瘡等功效。氣為血帥，血為氣母，氣血相生相成，氣的生成運化推動血液生成輸布，除此之外黃芪降糖、降低氧化應激、抑制炎癥反應的效果也十分顯著[21]。桂枝辛溫，溫通經脈，可助血脈通利，血行流暢，且與黃芪合用可益氣溫陽、和血通經。冰片辛苦微寒，功擅清熱止痛、防腐生肌，《醫(yī)林纂要》言：“冰片……性走而不守，亦能生肌止痛?！背酥?，第三類藥物中的延胡索行氣活血止痛，雞血藤補血行血、舒筋活絡止痛，赤芍散瘀止痛，肉桂散寒止痛、溫通經脈，皆可促血行而散瘀滯，消除病因及病理產物，使血脈通利，肢體濡養(yǎng)，癥狀得緩。

4 結語

本研究結果表明穴位貼敷選穴以足三里穴、三陰交穴、涌泉穴及背俞穴為主，能補益氣血，通調肺胃腎三臟及全身之陽氣，促進血運；用藥則重用活血化瘀藥，強調辛散祛瘀通絡。然而，筆者也意識到目前尚存在一些問題需進一步關注并研究解決，如臨床辨證診治規(guī)范尚不完善，大樣本、多中心的臨床研究還較少，臨床對穴位貼敷的操作缺乏統(tǒng)一規(guī)范。因此，仍需對此進行深入研究，為DPN的臨床治療提供更加科學可靠的依據(jù)。