蔡嘉洛，朱貽霖，周 李，潘 維，楊 輝，楊磊，張志國 ，童巧珍，李曉屏，易剛強*

(1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；3.全國名老中醫(yī)藥專家張志國傳承工作室，湖南 長沙 410000)

糖尿病前期(Prediabetes)又稱為糖調(diào)節(jié)受損(Impaired glucose regulation，IGR)，是指由血糖調(diào)節(jié)正常發(fā)展為糖調(diào)節(jié)受損，血糖升高但尚未達到糖尿病診斷標準的狀態(tài)，其進一步發(fā)展將成為2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)。然而IGR具備可逆性，對此群體開展及時干預，能夠使T2DM發(fā)生率下降58%[1]。某項2013年的研究數(shù)據(jù)顯示，我國成年群體患糖尿病(DM)的概率達10.9%，而IGR的發(fā)生率為35.7%[2]。所以，IGR的逆轉(zhuǎn)對預防DM發(fā)生起著關(guān)鍵性作用。研究證實，生活方式干預可有效阻止DM進展，且具備經(jīng)濟性、安全性，然而其效果不佳[3]。二甲雙胍仍是一線干預藥物，但多數(shù)最終會發(fā)展為2型糖尿病，從而失去關(guān)鍵的“治未病”階段[4-5]。中醫(yī)領(lǐng)域有“脾脆善病消癉”的認知，大量研究人員也稱糖尿病前期為“脾癉”。可見，導致消癉發(fā)生的關(guān)鍵致因為脾臟虛弱。黃精芡實湯出自《中醫(yī)內(nèi)科臨床治療學》引冷柏枝方，由黃精、芡實、山藥、白芍、大棗、太子參、佩蘭葉所組成。該方是治療脾陰不足中消證的代表方。方中黃精補脾陰，填精髓；芡實補脾陰；太子參補脾氣，生津液，以上三味為本方主藥；山藥、白芍、大棗皆為補脾之品，養(yǎng)陰兼益氣；佩蘭葉醒脾，令全方補而不滯。因此，黃精芡實湯具有補氣養(yǎng)陰、健脾益腎之功效?；诖耍狙芯窟\用黃精芡實湯干預在中醫(yī)附一治未病中心門診就診的糖尿病前期人群，隨訪觀察結(jié)果顯示有一定的療效，現(xiàn)報到如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2018年10-12月就診于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院治未病科門診的糖尿病前期人群80例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分成對照組、治療組，每組各40例。治療組中女19例，男21例；年齡20～65歲；病程1.3～2.1年。對照組中女24例，男16例；年齡39～60歲；病程4.6～13.2年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

納入標準：①IGR診斷標準與《中國糖尿病防治指南》(2017版)所列診斷標準相符[6]；②年齡20～65歲，男女不限；③篩查后的生化指標需與下述標準相符：6.1 mmol/L≤GLU≤7 mmol/L，餐后2 h血糖達7.8 mmol/L及以上但未及11.1 mmol/L；④在患者知情前提下且配合整個研究，愿意簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

排除標準：①經(jīng)篩查，GLU在6.1 mmol/L以下，或餐后2 h血糖值在11.1 mmol/L以上的患者(若與任一項相符，即作排除處理)；②近30 d內(nèi)發(fā)生DM酮癥、重度感染、酮癥酸中毒、伴發(fā)重度DM并發(fā)癥人員；③嚴重心肺功能不全、惡性腫瘤等嚴重原發(fā)性疾病及高血壓病控制血壓不能達標者，或者伴有肝腎功能不全者(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限2倍，血清肌酐超過正常范圍上限)；④精神疾病以及準備妊娠的患者；⑤因其他因素不適合參加者。

1.4 治療方法

對照組：患者接受飲食、運動干預。為患者進行飲食知識講解，同時記錄患者飲食和體重變化。測量患者身體質(zhì)量指導其少餐多食，禁止攝入高熱量飲料、食物，多使用綠色蔬菜。制定每天6餐飲食計劃，每次攝入量基本均衡。主食為谷薯類，配合水果、蔬菜等食物，配合適當運動，晚飯后以散步輕運動為主，也可依據(jù)患者體力變化逐步提升運動量。

治療組：用黃精芡實湯治療，1劑/d，組成：黃精15 g，芡實30 g，山藥15 g，白芍15 g，大棗7枚，太子參30 g，佩蘭葉6 g(由湖南中醫(yī)藥大學院第一附屬醫(yī)院主任藥師張志國教授鑒定為正品)。兩組患者均連續(xù)觀察隨訪治療24周，每4周進行1次隨訪觀察。

1.5 評價指標

安全性指標觀察：觀察并記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生狀況，特別是研究期間可能發(fā)生的低血糖、腸胃不適等癥狀。

療效性觀察指標：①以未治療前與治療24周后的GLU、餐后2 h血糖水平，糖化血紅蛋白水平為指標，對兩組患者開展組內(nèi)以及組間對比分析。②以未治療前與治療24周后中醫(yī)證候評分為指標，對兩組展開組內(nèi)以及組間對比分析，根據(jù)記分標準，對未治療前與治療后對照觀察并評價。③紅外線熱掃描檢測：使用重慶飛洲光電技術(shù)研究院數(shù)字式醫(yī)用紅外熱像儀及其配套紅外熱圖分析軟件(MTI-EX PRO-2013)，記錄相關(guān)熱值數(shù)據(jù)。患者于治療前、治療后及結(jié)束3個月后，進行檢測。

1.6 統(tǒng)計學方法

1.7 療效標準

中醫(yī)療效評估所參照的標準以2002版《中藥新藥臨床指導原則(試行)》所列標準為準?；颊吲R床療效判定方面，存在顯效、有效、無效之分。痊愈：癥候積分減少達90%及以上；顯效：癥候積分減少達70%及以上；有效：癥候積分減少達30%及以上；無效：癥候積分減少未及30%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后 FPG、PBG、HbA1c水平比較

就未治療時的FPG、2h PBG、HbA1c值水平，對比分析兩組患者，無顯著差異(P>0.05)；相較未治療時，治療組治療后的上述3項指標皆有所下降，且表現(xiàn)出顯著不同(P<0.05)；對治療后的兩組患者進行對比分析，就指標降低程度而言，治療組低于對照組，且表現(xiàn)出顯著不同(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后 FPG、PPG、HbA1c水平比較

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較

兩組患者在治療前中醫(yī)證候總積分方面，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分皆見明顯改善(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較

2.3 兩組患者治臨床療效比較

兩組患者經(jīng)治療后，治療組有效率為80.00%，高于對照組的75.00%，見表3。

表 3 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.4 兩組患者治療前后紅外線平均熱值及熱掃描圖形比較

相較于未治療時，治療后兩組患者下肢平均熱值皆有所升高，且皆表現(xiàn)出顯著不同(P<0.05)；對比分析經(jīng)3個月治療以及總療程結(jié)束時的療效，發(fā)現(xiàn)不存在顯著不同 (P>0.05)?？梢姡诟纳魄闆r上，兩組患者無明顯區(qū)別。見表4，典型案例可見圖1，圖2。

表4 兩組患者治療前后患者下肢平均熱值比較

圖1 男，43歲，對照組IGR患者，從左住右依次所示為未治療時、治療后、治療3個月后的拍攝圖像

圖2 男，45歲，治療組IGR患者，從左往右依次為未治療時、治療后、治療3個月后的拍攝圖像

2.5 不良反應(yīng)

治療組按要求飲用黃精芡實湯后出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，均為腸胃不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為5%，反應(yīng)輕微均可耐受，無低血糖反應(yīng)，故未予特殊處理后均恢復。對照組3例患者見不良反應(yīng)，分別為體力透支、低血糖，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%。

3 討論

糖尿病前期是以糖耐量受損為特征的慢性內(nèi)分泌代謝疾病，根據(jù)臨床特征屬中醫(yī)學“消渴”病范疇，很多學者亦稱為“脾癉”。脾虛和消渴間的聯(lián)系，歷代醫(yī)學專著早有描寫，諸如，《素問》中“臟氣法時論“篇提及“脾病者，身重善饑”；另有《靈樞》“本臟”篇提及“脾脆則善病消癉易傷”，清晰說明了脾臟虛弱為消癉發(fā)生的關(guān)鍵致因。所以，在防治IGR方面，“脾脆善病消癉”觀點在理論層面上發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用。朱惠征等對比分析了阿卡波糖、健脾消糖顆粒在治療IGR方面的效果，結(jié)果表明，這兩類療法在胰島功能改善、血糖控制方面皆具有效果，然而健脾消糖顆粒療效更佳。因而，在一定程度上說明：健脾法在改善糖尿病前期狀態(tài)中發(fā)揮了作用，從而為臨床中醫(yī)藥治療糖尿病前期狀態(tài)提供了可能。

黃精芡實湯出自《中醫(yī)內(nèi)科臨床治療學》引冷柏枝方，由黃精、芡實、山藥、白芍、大棗、太子參、佩蘭葉所組成，此方是治療脾陰不足中消證的代表方。方中黃精補脾陰，填精髓；芡實補脾陰；太子參補脾氣，生津液，以上三味為本方主藥；山藥、白芍、大棗皆為補脾之品，養(yǎng)陰兼益氣；佩蘭葉醒脾，令全方補而不滯。因此黃精芡實湯具有補氣養(yǎng)陰、健脾和益腎之功效。前期研究表明黃精多糖能夠改善3T3-L1脂肪細胞的胰島素抵抗。進而可聯(lián)系《素問》中“痿論”篇所云：“脾主身之肌肉”。若脾氣健運，那么肌肉會豐盈且具備活力。如脾有病，則肌肉痿縮不用。脾主肌肉相關(guān)性，且骨骼肌是機體處理葡萄糖最為重要的組織和外周胰島素作用的主要靶組織，參與了餐后葡萄糖的吸收和代謝。骨骼肌通過調(diào)節(jié)葡萄糖轉(zhuǎn)運4型蛋白(Glucose transporter type 4 protein，GLUT4)成為胰島素介導的葡萄糖攝取的核心組織，在血糖調(diào)節(jié)上起到了舉足輕重的作用[7-11]，同時與胰島素抵抗的發(fā)生也存在很大的聯(lián)系。糖尿病前期狀態(tài)人群骨骼肌亦受到不同程度的損害，改善骨骼肌線粒體代謝和氧化應(yīng)激有助于胰島素抵抗和糖尿病前期的改善[12-15]。因此認為以健脾法治療糖尿病前期，其本在肌，則治當根于脾。

研究發(fā)現(xiàn)，在FPG、2hPBG值方面，治療后兩組患者皆下降，對比分析治療后的兩組患者發(fā)現(xiàn)，治療組指標降低程度更大。在中醫(yī)證候評分、中醫(yī)紅外熱像方面，均有明顯改善。試驗結(jié)果表明，黃精芡實湯對降低及穩(wěn)定血糖、改善患者不適癥狀方面具有良好的臨床效果，并且在提高患者生存質(zhì)量方面療效確切。黃精芡實湯可以進行有效的調(diào)節(jié)血糖，降低 FPG、2h PBG水平值，增強機體胰島敏感性，用藥期間，無過敏和嚴重不良反應(yīng)，有助于糖尿病患者控制血糖，減緩脂代謝紊亂的發(fā)生。我國是糖尿病大國，糖尿病給家庭和政府帶來了巨大的醫(yī)療開支，進行糖尿病前期的中醫(yī)藥物預防研究，對糖尿病預防控制領(lǐng)域的發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。