歐陽美萍，劉 倩，胡苗青，鄧承龍 ，周 珂

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410005；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

糖尿病腎病(Diabetic kidney disease，DKD)是一種常見的糖尿病慢性并發(fā)癥。近年來糖尿病患病率出現(xiàn)快速上升，DKD發(fā)病率也隨之有上升趨勢(shì)[1]，目前DKD已經(jīng)逐漸成為終末期腎病的主要原因[2]。中醫(yī)理論認(rèn)為，消渴病病機(jī)以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，糖尿病腎病屬于消渴病變證：消渴者燥熱傷及脾胃，胃熱熾盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰，腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，因此糖尿病腎病可表現(xiàn)為胃熱陰虛證。許多現(xiàn)代臨床研究顯示，加減玉女煎有降低血糖的作用，并且可一定程度預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展[3-4]。本研究通過觀察加減玉女煎治療胃熱陰虛型糖尿病腎病的臨床療效，探討臨床治療該病的有效療法，以改善患者的生活質(zhì)量，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2019年4月-2020年8月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病腎病患者80例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組(n=40)和治療組(n=40)。其中對(duì)照組含男26例、女14例，年齡35～69歲，平均年齡(52.35±5.12)歲；治療組含男25例、女15例，年齡36～67歲，平均年齡(52.66±4.93)歲。兩組患者年齡、病程、病情、性別比等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組通過的2019年版《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[5]，糖尿病患者符合以下癥狀其中1項(xiàng)，同時(shí)排除其他慢性腎臟疾病，即可確診：①在3～6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查尿白蛋白/肌酐比值，3次中至少有2次比值高于30mg/g，并排除感染等其他因素；②預(yù)估腎小球?yàn)V過率<60 mL·min-1·1.73 m-2。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，結(jié)合糖尿病腎病臨床特點(diǎn)擬定本病胃熱陰虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主證：口干咽燥，手足心熱，心煩失眠，腰酸；次證：多食易饑，浮腫，便秘。舌脈：舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。

1.1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)Mogensen分期，符合糖尿病腎?、?Ⅳ期診斷者；②符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于胃熱陰虛證者；③Scr<265 mmol/L；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有原發(fā)性腎臟疾病，由其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性腎臟病變，由腎動(dòng)脈狹窄、自身免疫性疾病及結(jié)締組織病、血液相關(guān)疾病、腎損性藥物等原因引起的繼發(fā)腎損害；②合并有心、腦、肝臟等重大器官功能不全及腫瘤患者；③意識(shí)不清，無法配合治療的患者；④血壓難以控制的惡性頑固性高血壓患者；⑤對(duì)藥物成分過敏者；⑥醫(yī)從性欠佳，不按規(guī)定用藥，或資料不全等影響療效或安全性者。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 ①飲食方案：給予低鹽低脂糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)；②控制血糖：予皮下注射胰島素降糖，根據(jù)血糖水平適時(shí)調(diào)整降糖方案；③控制血壓：血壓耐受情況下均予不同劑量ARB類藥物，再酌情給予CCB類藥物，常規(guī)血壓控制目標(biāo)≤130～140 mmHg /80～90 mmHg；④控制高血脂。

1.2.2 對(duì)照組治療 給予上述常規(guī)治療，持續(xù)治療1個(gè)月。

1.2.3 治療組治療 在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予加減玉女煎，主方成分：石膏、生地各20 g，知母5 g，麥冬6 g，玄參10 g，懷牛膝10 g；水腫明顯者加茯苓15 g；氣虛明顯者加人參6 g。本方由本院中藥顆粒藥房提供，加溫水200 mL，飯后沖服，2次/d，持續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，采用計(jì)分法表示不同程度，主證分輕、中、重，分別計(jì)2、4、6分；次證分輕、中、重，分別計(jì)1、2、3分，舌脈不計(jì)分。各項(xiàng)癥狀評(píng)分的總和為中醫(yī)證候積分；②血糖、腎功能及炎性因子指標(biāo)：分別于治療前后檢測(cè)兩組血糖水平(空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白)、血肌酐、24 h尿蛋白定量、超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6水平。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)

顯效：癥狀、體征較前明顯改善，血糖、血肌酐下降≥30%，24 h UPQ下降≥50%，療效指數(shù)≥70%；有效：癥狀、體征較前均有好轉(zhuǎn)，血糖、血肌酐下降但不足30%，24 h UPQ下降≥30%，療效指數(shù)≥30%；無效：癥狀、體征較前均無明顯改善甚至加重，血糖、血肌酐無變化或升高，24 h UPQ下降<30%，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療后積分×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

對(duì)照組總有效率65.0%，治療組總有效率82.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組DKD患者臨床療效比較 (n)

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療后中醫(yī)證候積分均較本組治療前降低(P<0.05)；兩組治療后比較，治療組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組DKD患者中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組血糖水平比較

與本組治療前比較，兩組患者治療后FBG、PBG、HbA1c水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后比較，治療組FBG、PBG、HbA1c水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組DKD患者FBG、PBG、HbAlc水平比較

2.4 兩組血肌酐、24 h尿蛋白定量比較

與本組治療前比較，兩組治療后Scr、24 h UPQ水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后比較，治療組Scr、24 h UPQ水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組DKD患者Scr、24 h尿蛋白水平比較

2.5 兩組超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6水平比較

兩組患者治療后，與本組治療前比較，hs-CRP、IL-6水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后比較，治療組hs-CRP、IL-6水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組DKD患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6水平比較

3 討論

糖尿病腎病是長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下誘發(fā)的一種微血管并發(fā)癥。近年來隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肥胖率上升，糖尿病患病率快速上升，糖尿病腎病的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)。目前臨床上治療糖尿病腎病主要是控制血糖、降壓、降脂等，西醫(yī)治療方面暫無特效藥，且長(zhǎng)久服用西藥副作用較多[6]。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)家采用辨證論治，應(yīng)用中醫(yī)藥方法治療糖尿病腎病，取得不錯(cuò)的療效。

糖尿病腎病屬于消渴病變證，根據(jù)其癥狀，可歸于“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇。糖尿病腎病部分癥狀與唐代王燾在《外臺(tái)秘要·消中消渴腎消》所述“腎消”相似，一般認(rèn)為消渴日久，可傷及脾腎，變生水腫。明代醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·消癉》一篇中對(duì)消渴病進(jìn)行了分類：“渴而多飲為上消(經(jīng)謂膈消)，消谷善饑為中消(經(jīng)謂消中)，渴而便數(shù)有膏為下消(經(jīng)謂腎消)?！边@其中的下消與糖尿病腎病的癥狀極為相似。消渴病機(jī)本質(zhì)為陰虛燥熱，多為虛實(shí)夾雜，燥熱傷脾胃，胃火熾盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食善饑；胃熱熾盛，上可灼傷肺津，下可耗傷腎陰，腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直驅(qū)下泄，隨小便排出體外，故便數(shù)有膏，水液代謝失常，則見水腫。故糖尿病腎病可表現(xiàn)胃熱熾盛兼有腎陰虧虛之證，可治以清胃熱、滋腎陰。玉女煎的原方出自明代醫(yī)家張景岳，清代醫(yī)家吳鞠通在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了加減，在吳鞠通所著《溫病條辯》中記載：“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加玄參主之。”加減玉女煎主治少陰不足，陽明有余，藥方成分包括石膏、生地、知母、麥冬、玄參，石膏甘寒質(zhì)重，清胃中有余之熱，除煩止渴；生地甘寒養(yǎng)陰清熱，能滋腎陰而降虛火，養(yǎng)陰津而泄伏熱；知母清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥；麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益胃生津，清熱涼血；玄參有清熱涼血、滋陰降火之效。諸藥合用清熱滋陰，虛實(shí)兼顧。加減玉女煎將熟地改為生地，較原方清熱力度更強(qiáng)，胃火熾盛，兼之腎陰虧虛，陰液不足，加用玄參既可清熱又可滋補(bǔ)陰液，而且生地、玄參、麥冬三藥相伍，即成增液湯，滋陰生津之效更佳；另糖尿病腎病患者腎臟虧虛，故在此留用懷牛膝補(bǔ)腎益精?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，地黃可以有效降低血糖、改善脂質(zhì)代謝，還可干預(yù)炎癥反應(yīng)[7]。知母多糖可以抑制LPS誘導(dǎo)的單核巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)，抑制TNF-α和NO的釋放，還能調(diào)節(jié)胰島素，影響糖代謝過程中酶的活性[8]。多項(xiàng)藥理研究顯示增液湯(生地、麥冬、玄參)有降低胰高血糖素、改善胰島素抵抗、降低血糖的作用[9]。懷牛膝有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抗炎及抗骨質(zhì)疏松等藥理作用，其含有的主要化學(xué)成分甾酮類化合物可以增加胰島素敏感性，改善糖代謝[10]。

DKD的發(fā)生和發(fā)展，與遺傳因素、代謝機(jī)制紊亂、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等多種因素相關(guān)[11]。許多學(xué)者認(rèn)為糖尿病腎病患者體內(nèi)長(zhǎng)期存在微炎癥狀態(tài)，隨著病程的進(jìn)展，炎癥狀態(tài)也會(huì)逐漸加重，進(jìn)而加重腎小球硬化[12]。炎癥反應(yīng)在糖尿病腎病的進(jìn)展中發(fā)揮了很大作用。近代有不少研究顯示，糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展與炎性因子、促炎性因子有很大的相關(guān)性[13]。國(guó)外也有研究表明，CRP、MCP-1、IL-8和TNF等炎性因子，可促使巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，引起腎小球基底膜生成增加和降解變少，并且加劇腎小管纖維化，導(dǎo)致腎小球硬化增快[14]。hs-CRP、IL-6水平與糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展有一定的關(guān)系[15-17]。IL-6可以促進(jìn)免疫球蛋白的產(chǎn)生，并誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞分化，IL-6水平升高可以刺激腎小球系膜細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化。hs-CRP升高會(huì)引發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，直接損傷腎小球內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致腎臟微循環(huán)血管擴(kuò)張、蛋白尿含量升高。

本研究顯示，治療組DKD患者的臨床癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組，血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、24 h尿蛋白定量水平下降程度也高于對(duì)照組，而且治療后治療組的hs-CRP、IL-6水平低于對(duì)照組，表明加減玉女煎對(duì)減輕DKD患者的炎癥反應(yīng)有一定作用。

綜上所述，加減玉女煎可改善胃熱陰虛型糖尿病腎病患者的臨床癥狀，可控制血糖，有一定的保護(hù)腎功能作用，可以改善患者的炎癥狀態(tài)，并具有較好的安全性，值得臨床推廣。