張 鵬，陶凱雄

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022)

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，能更好地顯露術(shù)野，延伸了外科醫(yī)生的手和眼。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，疼痛輕和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被越來越多的外科醫(yī)師和患者所接受，是外科手術(shù)發(fā)展的必然趨勢。近些年，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，手術(shù)方法和過程變化繁復(fù)，相關(guān)的知識點(diǎn)難以通過語言和文字理解，使得學(xué)員學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線延長[1-2]。同時(shí)由于微創(chuàng)手術(shù)存在視野的二維化和解剖的精細(xì)化的特點(diǎn)，對于初學(xué)者而言，腹腔鏡的手術(shù)操作難度明顯大于開腹手術(shù)。在當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員能夠主刀的手術(shù)很少，加之繁忙的醫(yī)療文書工作，極大地限制了學(xué)員參與的手術(shù)量。因此，華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科構(gòu)建了微創(chuàng)手術(shù)視頻資源庫，并設(shè)計(jì)了與之配套的微創(chuàng)手術(shù)視頻教學(xué)體系及雙向量化評價(jià)表，以縮短學(xué)員的腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)安全性和減少手術(shù)意外的發(fā)生。

1 手術(shù)視頻資源庫

1.1 視頻內(nèi)容的選擇

微創(chuàng)手術(shù)視頻資源庫由腹腔鏡基本理論知識模塊和腹腔鏡手術(shù)視頻模塊構(gòu)成。腹腔鏡基本理論知識模塊采用視頻的形式展示腹腔鏡的起源及發(fā)展，介紹腹腔鏡的組成部分，對相關(guān)的光電設(shè)備原理進(jìn)行了細(xì)致講解。腹腔鏡手術(shù)視頻模塊分為基礎(chǔ)手術(shù)技能教學(xué)、一般簡單手術(shù)技能教學(xué)、普通常見手術(shù)教學(xué)、罕見復(fù)雜手術(shù)技能教學(xué)和術(shù)中常見并發(fā)癥及處理五大模塊。手術(shù)視頻模塊由本科室知名教授的腹腔鏡手術(shù)視頻和國內(nèi)外知名同行腹腔鏡手術(shù)演示視頻構(gòu)成，包含胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)等數(shù)十套腹腔鏡手術(shù)視頻，收納了胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所要求的所有手術(shù)種類。

1.2 教學(xué)視頻的制作

手術(shù)教學(xué)視頻應(yīng)具備高效性，實(shí)用性和權(quán)威性的特點(diǎn)[3-4]。然而大部分的原版手術(shù)視頻具有手術(shù)時(shí)間長，含有準(zhǔn)備步驟和一定的廢動(dòng)作，解剖關(guān)系不突出等缺點(diǎn)。一部優(yōu)秀的手術(shù)教學(xué)視頻需要經(jīng)過最基本的剪輯、轉(zhuǎn)場和標(biāo)注。華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科常用的手術(shù)教學(xué)視頻編輯軟件為會(huì)聲會(huì)影，通過調(diào)節(jié)播放速度和刪減廢動(dòng)作，突出了手術(shù)關(guān)鍵步驟，同時(shí)控制視頻時(shí)間為20～30分鐘，提高手術(shù)視頻的高效性和實(shí)用性。

手術(shù)視頻的制作應(yīng)尤其注重局部解剖和手術(shù)流程的展現(xiàn)。在視頻中對腹腔內(nèi)臟器的解剖和毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分的標(biāo)注、展示及講解。腹腔鏡鏡頭的放大作用可獲得清晰的解剖結(jié)構(gòu)，更好地顯示亞微結(jié)構(gòu)的層次。通過對原始視頻截圖，然后導(dǎo)入Photoshop軟件進(jìn)行標(biāo)注，可以直觀地展現(xiàn)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。同時(shí)，完整的手術(shù)流程有利于讓學(xué)員掌握基礎(chǔ)理論知識，并加深對手術(shù)的理解。一個(gè)完整的手術(shù)視頻應(yīng)該包括病例介紹，診療策略分析，手術(shù)思路，手術(shù)處理技巧和術(shù)后情況等。在編輯腹腔鏡手術(shù)視頻時(shí)，要注意主次分明，把握好手術(shù)的節(jié)奏感，既要保證手術(shù)流程的完整性，也要保證詳略得當(dāng)，突出手術(shù)的重點(diǎn)。良好的視頻編輯技能可以讓腹腔鏡手術(shù)“一鏡到底”，提高腹腔鏡手術(shù)教學(xué)效率。

1.3 視頻教學(xué)的優(yōu)勢

普外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不僅要求學(xué)員掌握基礎(chǔ)理論知識，更強(qiáng)調(diào)對臨床技能和手術(shù)操作方式的理解與實(shí)施。傳統(tǒng)教學(xué)方式如教學(xué)查房和臨床小講課還是避免不了胃腸外科課堂教學(xué)的局限性，學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)掌握基礎(chǔ)知識和臨床技能較為困難，且授課方式較為枯燥，無法充分激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣[5]。同時(shí)，對手術(shù)圖譜或幻燈圖片的學(xué)習(xí)，難以幫助學(xué)員將手術(shù)中活體解剖結(jié)構(gòu)與二維的解剖圖片相聯(lián)系。此外，傳統(tǒng)的手術(shù)室現(xiàn)場教學(xué)由于受到教學(xué)人數(shù)和手術(shù)室無菌要求等方面的限制，學(xué)員參加現(xiàn)場教學(xué)的機(jī)會(huì)較少[6]。在手術(shù)過程中，主刀往往專注于手術(shù)而疏于講解，也增加了學(xué)員學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的難度。

腹腔鏡手術(shù)視頻全程以主刀視野展示手術(shù)全過程，通過后期視頻制作及教師課堂講解，直觀地展現(xiàn)手術(shù)的各個(gè)細(xì)節(jié)，消除了閱讀文字和圖片所帶來的理解偏差，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和積極性。此外，住培學(xué)員每個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，在胃腸外科輪轉(zhuǎn)期間，部分種類手術(shù)可能缺乏參與機(jī)會(huì)。腹腔鏡手術(shù)視頻教學(xué)能夠增加學(xué)員學(xué)習(xí)各類手術(shù)的機(jī)會(huì)。腹腔鏡手術(shù)視頻均出自國內(nèi)外知名教授，對于規(guī)范學(xué)員手術(shù)操作，傳授手術(shù)技巧具有重大意義。同時(shí)，各個(gè)學(xué)員的學(xué)習(xí)能力不盡相同，傳統(tǒng)的手術(shù)現(xiàn)場教學(xué)節(jié)奏較快，留給學(xué)員記憶與思考的時(shí)間很少。孫穎浩等[7]研究表明腹腔鏡手術(shù)視頻教學(xué)具有對等性和可重復(fù)性，通過編輯優(yōu)秀的手術(shù)視頻可以使初學(xué)者在最短的時(shí)間內(nèi)掌握相關(guān)手術(shù)要點(diǎn)。手術(shù)視頻教學(xué)打破了時(shí)間的限制，學(xué)習(xí)能力較差的學(xué)員可以反復(fù)觀看，在不損害患者利益的前提下，有助于提升整體的教學(xué)水平[8]。

2 雙向量化評價(jià)

2.1 構(gòu)建教學(xué)質(zhì)量評價(jià)體系

在醫(yī)院以醫(yī)療為主、教學(xué)為輔的實(shí)際情況下，醫(yī)師面臨經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益雙重壓力而忽視帶教工作、帶教積極性不高、教學(xué)意識淡漠，直接影響了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)，由于住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)質(zhì)量與帶教教師個(gè)人利益無關(guān)，以致帶教教師對學(xué)員考評不嚴(yán)，嚴(yán)重影響了學(xué)員的進(jìn)取心，也極大地影響了教學(xué)效果。建設(shè)微創(chuàng)手術(shù)視頻教學(xué)體系的過程(見圖1)需要教師和學(xué)員的共同優(yōu)化。本研究設(shè)計(jì)了雙向量化評價(jià)表，通過學(xué)員及教師的反饋來評估教學(xué)質(zhì)量，以了解住培學(xué)員在胃腸外科的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)情況，健全胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的管理機(jī)制；為構(gòu)建胃腸外科微創(chuàng)手術(shù)視頻教學(xué)方法提供理論依據(jù)，進(jìn)而優(yōu)化視頻教學(xué)資源庫、教學(xué)體系和教學(xué)質(zhì)量。

圖1 構(gòu)建微創(chuàng)手術(shù)視頻教學(xué)體系流程圖

2.2 雙向量化評價(jià)表的組成

雙向量化評價(jià)表分為教師版和學(xué)員版，依據(jù)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核大綱”及我院實(shí)際情況制定。教師版評分量表由實(shí)際參與手術(shù)考核，臨床技能操作考核，理論知識考核和人文素養(yǎng)四部分組成，見表1。其中，實(shí)際參與手術(shù)考核占20分，以下手術(shù)中至少需參與五種手術(shù)：胃癌根治術(shù)，結(jié)直腸癌根治術(shù)，袖狀胃切除術(shù)，小腸切除吻合術(shù)，腹外疝修復(fù)或結(jié)扎術(shù)，膽囊切除術(shù)，闌尾切除術(shù)和痔瘡結(jié)扎術(shù)等。臨床技能操作考核占30分，包括腹腔鏡扶鏡、腔鏡下打結(jié)、翻書及移動(dòng)物體等基本操作；還包括使用動(dòng)物模型行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。理論知識考核占30分，包括胃腸外科基本解剖結(jié)構(gòu)、急腹癥的診斷與治療、胃和十二指腸疾病、小腸和結(jié)腸疾病、闌尾疾病、肛管和直腸疾病、腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥處理，以及腹腔鏡下膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)等手術(shù)要點(diǎn)。理論知識考核由單選題、簡答題和案例分析題組成，著重考核住培學(xué)員對胃腸外科疾病診斷與治療的掌握情況。人文素養(yǎng)考核占20分，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、紀(jì)律和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等。

學(xué)員版評分量表由視頻質(zhì)量和帶教教師綜合能力評價(jià)兩部分組成，見表2。其中，視頻質(zhì)量占70分，包括視頻內(nèi)容，視頻清晰度和視頻時(shí)間等板塊。帶教教師綜合能力評價(jià)占30分，由醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，技術(shù)指導(dǎo)，教學(xué)能力，責(zé)任心和工作態(tài)度評價(jià)等方面構(gòu)成。教師版和學(xué)員版評分量表均采用百分制打分。

3 教學(xué)方法實(shí)踐

胃腸外科輪轉(zhuǎn)的住培學(xué)生除采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式外，還應(yīng)組織每周兩次的微創(chuàng)手術(shù)視頻觀摩，包括膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、小腸切除吻合術(shù)、袖狀胃切除術(shù)、胃癌根治術(shù)和結(jié)直腸癌根治術(shù)等，觀看順序由易至難。手術(shù)視頻每月一個(gè)周期循環(huán)播放，缺席學(xué)員需補(bǔ)看，同時(shí)保證教學(xué)質(zhì)量。住培醫(yī)師可隨時(shí)就手術(shù)視頻提出疑問，由一名高年資主治或以上醫(yī)師進(jìn)行答疑講解。在視頻教學(xué)中應(yīng)重視住培學(xué)生掌握解剖知識，通過視頻講解加強(qiáng)學(xué)生對微創(chuàng)手術(shù)流程及助手配合要點(diǎn)的理解。

同時(shí)也應(yīng)注意，手術(shù)視頻只是針對單個(gè)患者得出的治療決策，具體的手術(shù)操作步驟可能因患者不同的身體狀況和疾病分期而不同。因此，在對住培學(xué)員進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)視頻教學(xué)時(shí)，也不能忽視對學(xué)員的理論知識教學(xué)，只有將理論與手術(shù)技能操作相結(jié)合才能培養(yǎng)學(xué)員的思辨能力，為學(xué)員以后成為一名優(yōu)秀的外科醫(yī)師打好基礎(chǔ)。此外，經(jīng)過剪輯的腹腔鏡手術(shù)視頻，雖然視頻時(shí)長較短，但往往包含較多的信息量。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)視頻教學(xué)前，應(yīng)引導(dǎo)住培學(xué)員自主學(xué)習(xí)相關(guān)手術(shù)的要點(diǎn)與流程。

表1 雙向量化評分表(教師版)

表2 雙向量化評價(jià)表(學(xué)員版)

培訓(xùn)結(jié)束后由醫(yī)師和學(xué)生雙向互評，統(tǒng)計(jì)學(xué)員各項(xiàng)考核成績，將學(xué)員考核成績與歷年學(xué)員成績相比較，檢驗(yàn)胃腸外科胃腸手術(shù)視頻教學(xué)體系的有效性。并依據(jù)學(xué)員對視頻內(nèi)容、清晰度和時(shí)間等板塊的評價(jià)，進(jìn)一步分析現(xiàn)有微創(chuàng)手術(shù)視頻的不足，優(yōu)化微創(chuàng)手術(shù)視頻資源庫，以期不斷提高胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)，通過住培學(xué)員對臨床帶教教師的評價(jià)進(jìn)行具體的量化評估，可以完善科室?guī)熧Y隊(duì)伍的建設(shè)并提高胃腸外科帶教教師的綜合素質(zhì)。

4 教學(xué)成果

華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科自2016年建立微創(chuàng)視頻教學(xué)資源庫以來，已培訓(xùn)了150余名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，同時(shí)依據(jù)雙向量化評價(jià)表，教學(xué)資源庫不斷更新，保證了教學(xué)視頻的權(quán)威性、及時(shí)性和適用性。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是教師與學(xué)員緊密聯(lián)系的雙向活動(dòng)，通過雙向量化評價(jià)表可充分調(diào)動(dòng)雙方的積極性，將學(xué)員評價(jià)教師及教師評價(jià)學(xué)生兩方面相結(jié)合，有利于發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中師生雙方存在的主要問題。

本研究開展初期，通過雙向量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)學(xué)員對少部分青年教師的責(zé)任心和教學(xué)態(tài)度評價(jià)不高，其原因可能與青年教師臨床任務(wù)繁重和科室教師緊缺相關(guān)。我們后期總結(jié)了教學(xué)評審經(jīng)驗(yàn)，制定了教學(xué)考核及獎(jiǎng)勵(lì)政策，提高了臨床醫(yī)師教學(xué)意識，主動(dòng)參與教學(xué)。對比98名傳統(tǒng)教學(xué)組和156名手術(shù)視頻教學(xué)組住培學(xué)員教學(xué)滿意度和考核成績，結(jié)果表明手術(shù)視頻教學(xué)組學(xué)生對帶教教師技術(shù)指導(dǎo)(P=0.021)、教學(xué)能力(P<0.001)、責(zé)任心(P=0.021)和工作態(tài)度(P=0.011)滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，見圖2；視頻教學(xué)組考核成績?yōu)?89.7±5.4)，傳統(tǒng)教學(xué)組考核成績?yōu)?83.6±4.5)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。這表明手術(shù)視頻教學(xué)結(jié)合雙向量化評分的教學(xué)體系切實(shí)可行，有助于提高教學(xué)質(zhì)量。經(jīng)過4年時(shí)間的不斷探索，我們形成了以中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)常委為學(xué)科帶頭人，微創(chuàng)外科醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)委員為微創(chuàng)視頻教學(xué)組組長和數(shù)名國內(nèi)知名腹腔鏡專家的培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)。本?？婆嘤?xùn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，大多成為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)重要中堅(jiān)力量。

圖2 傳統(tǒng)教學(xué)組和視頻教學(xué)組教學(xué)滿意度對比

表3 手術(shù)視頻教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生考核成績比較 分)

總之，腹腔鏡手術(shù)視頻為胃腸外科教學(xué)提供了嶄新的思路，國內(nèi)外已有應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)視頻進(jìn)行臨床教學(xué)的成功案例[9-11]。在微創(chuàng)手術(shù)教學(xué)過程中，教師應(yīng)立足于傳統(tǒng)教學(xué)手段，把腹腔鏡手術(shù)視頻教學(xué)作為外科教學(xué)的有機(jī)組成部分，取長補(bǔ)短，不斷優(yōu)化教學(xué)體系、提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)新時(shí)代微創(chuàng)外科人才。