陳明霞，許 勤，林 征，丁亞萍，董 玲，汪 璐，張 俊，朱姝芹，嵇 艷

(南京醫(yī)科大學護理學院，江蘇 南京 211166)

護理實踐教學是實現(xiàn)護理人才培養(yǎng)目標的重要環(huán)節(jié)[1-2]，可加深護理專業(yè)學生對專業(yè)理論知識的理解，增強學生對知識的綜合運用能力，同時也為學生盡快融入醫(yī)院工作搭建橋梁[3]。傳統(tǒng)的學校教育多偏重理論教學，學生的臨床思維、綜合實踐能力較弱，不能很快適應實習生活。為了學生能盡快適應實習角色，縮小從學校進入臨床的差距，我院在學生實習前整合內外婦兒等臨床護理課程內容，開設了一門整合性實踐課程《綜合護理實踐》，以案例為載體，以患者入院-出院為時間軸，將患者經(jīng)歷的診治護理經(jīng)過融入其中[4]，旨在將學生所學理論融入不同的臨床實境中，通過角色扮演、情景演練等體驗式教學結合網(wǎng)絡平臺資源與先進的實驗室條件，提高學生的臨床思維和綜合實踐能力。

在疫情背景下，本研究在原有線上線下混合課堂實踐基礎上，基于POGIL模式重構線上翻轉課堂的教學流程、“四位一體”小班化特色組合教學策略，取得了良好的效果，現(xiàn)將教學設計與應用情況介紹如下。

1 研究對象

選取我校2017級護理學專業(yè)三年級學生148人，其中男 24人，女124人；年齡19～24(21.56±0.75)歲；民族：藏族6人，漢族142人。生源地：江蘇114人，新疆6人，貴州4人，天津3人，廣西3人，福建3人，四川2人，山東2人，湖南2人，安徽2人，浙江1人，云南1人，西藏1人，上海1人，陜西1人，江西1人，北京1人，分布在17個省市自治區(qū)，線上分成10組。

2 教學設計與方法

2.1 教學設計

2.1.1 基于POGIL模式的線上翻轉課堂流程重構

本課程基于POGIL模式(Process Oriented Guided Inquiry Learning, 以過程為導向的引導探究式學習)，以學生為中心，案例為載體，合作探究為導向，臨床思維和綜合實踐能力提升為目的，從教師教學活動、學生學習活動兩個維度設計了課前的導引、支持，課中的安排、討論指導與建構，課后的評價反思、總結反饋三個環(huán)節(jié)，重構了線上翻轉課堂的教學模式[5-6](見圖1)。

圖1 基于POGIL的《綜合護理實踐》在線教學與學習活動模式

2.1.2 “四位一體”小班化優(yōu)化組合線上教學策略

整合前期自主開發(fā)同名的《綜合護理實踐》國家精品在線開放課程、江蘇省高等學校重點教材、國家虛擬仿真實驗項目[7]三大資源和本課程的e-learning平臺，借助學習通、騰訊會議、QQ群直播等多種在線途徑，組成了 “三大資源、一大課程平臺與多種在線途徑”融合的“四位一體”特色教學平臺。其中，教師和助教組成教學團隊，將學生線上分成若干小組，小班化組織情景模擬視頻、語音、屏幕等的線上分享，采用線上語音討論、文字交流、錄音回放、角色扮演和搶答投票等方式的教學策略(見圖2)，完成不同案例患者從入院接診與評估、日常病情觀察與決策、圍手術期護理直至患者出院等多情境護理任務，并融入疫情背景下接診發(fā)熱患者、職業(yè)防護、傳染病防控、居家隔離科普等時代元素，攻克臨床實踐中的教學難點，以達到感知職業(yè)使命，培養(yǎng)護理核心勝任力的目標[8]。

圖2 《綜合護理實踐》課程“四位一體”優(yōu)化組合線上翻轉課堂教學策略

2.2 教學內容與方法

2.2.1 案例內容

每個案例以患者從入院至出院的過程為主線，設計為四幕，每幕呈現(xiàn)不同的學習主題，具體為：第一幕為患者入院護理，側重患者轉運、交接、人院接待、健康教育、護理評估、相應的護理處置、記錄等；第二幕為日常病情觀察和病情變化的處理，側重醫(yī)囑的處理、用藥指導、病情觀察、突發(fā)狀況的處理等；第三幕為圍術期護理，側重術前指導、術前準備、手術前后的交接、心理疏導等；第四幕為術后康復期護理，側重術后常規(guī)護理、引流管護理、飲食運動等康復指導、出院健康教育等。每幕案例計劃3學時，完成1個案例的學習共12個學時，目前共編寫肺癌、胃癌、風心病、糖尿病、腦卒中等9個案例。

2.2.2 實施過程

本課程由13名教師和1位助教組成教學團隊，將148名學生線上分成10組。課前：教師通過本課程的e-learning平臺發(fā)布每次課的學習引導和學習要求清單并提供案例相關素材和學習資源，學生先完成國家精品在線課程、虛擬仿真實驗相應模塊的學習、自學配套教材；此外，針對疫情這一特殊時期無法完成線下模擬實踐的困境，師生共同討論居家情景模擬的設計方案，學生按2～3人再分組，熟悉并完成學習目標和任務，鼓勵學生就地取材，因地制宜，居家拍攝情景模擬視頻(圖3)、語音模擬錄音、錄屏，查閱資料、制作PPT等，完成學習清單的任務；課中：教師自主選擇在線教學途徑開展課堂活動，聚焦實踐，學生分享個人、小組作品，教師適時引導，師生共同討論、分析解決案例中患者的問題；課后：教師布置課后作業(yè)、論壇討論主題，開展集中答疑、評學調查；學生完成作業(yè)、鞏固學習成果提升核心能力、自評互評與評教。

圖3 《綜合護理實踐》課程學生居家情景模擬作品選

2.2.3 具體做法與亮點

聚焦實踐融合驅動，升級在線學習社區(qū)。整合前期學院自主開發(fā)的三大資源，精選案例相關的視頻、指南等臨床資源豐富課程e-learning平臺學習內容，結合學生需求，借助學習通、騰訊會議、QQ群直播等組織“四位一體”線上翻轉課堂教學。以國家精品在線課程、虛擬仿真實驗的同步模塊補充線上課堂模擬的不足，以因地制宜、居家情景模擬視頻拍攝、語音模擬錄音等代替原先的線下課堂模擬，線上通過語音、文字討論、情景錄屏、課堂同步錄課等方式，以虛補實、虛實結合，攻克臨床實踐中的教學難點，內容與技術融合，為特殊時期的在線實踐教學保駕護航。

突出互動自主探究，打造在線高效課堂?；谂R床案例情境，圍繞系統(tǒng)/器官疾病病人的全過程護理，課前師生互動，根據(jù)學習清單討論、開展角色模擬、自制視頻等；課中師生互動、生生互動，視頻、屏幕分享、錄音回放、搶答投票、線上討論；課后作業(yè)互動，思維導圖繪制、科普海報制作、視頻觀看筆記、居家健康指導、入院評估錄音等，鞏固成果提升實踐能力。學習形式多樣、合作無處不在、探究時時刻刻，喚醒學習潛能，促進自主學習與發(fā)展。

多維評價提升拓展，突出在線教學評價。基于小班在線教學模式，師生充分互動答疑，教師多角度評學，學生有自評、互評、評教，撰寫學習日志。教師團隊定期云備課、交流網(wǎng)絡授課技能與教學經(jīng)驗，年輕教師謙虛學教，骨干教師認真教學，教學督導云指導，課程師生共成長。

3 實施效果評價

3.1 學生對《綜合護理實踐》課程的反饋

采用自行設計的問卷針對課程的教學內容、教學方法、課堂安排、學時安排進行調查，問卷4個條目，每條備選項為“非常不好”“不好”“一般”“好”“非常好”5級。

3.2 學生對臨床工作流程熟悉程度的自我評價

采用自行設計的問卷針對臨床工作流程的各個環(huán)節(jié)分別進行調查，問卷共28個條目，每條以Likert 5級評分法計分，“無法做到”“很難做到”“基本做到”“大部分做到”“完全做到”分別對應1～5分。

3.3 學生對自身護理核心能力的自我評價

采用自行設計的問卷調查學生學習后護理核心能力的提高情況，問卷共10個條目，每條備選項為“非常弱”“較弱”“一般”“較強”“非常強”5級。

3.4 統(tǒng)計學方法

問卷采用“問卷星”錄入、發(fā)放、回收，課后作業(yè)、學習日志在e-learning學習平臺發(fā)布，學生每次課后完成并提交。研究所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件進行描述性分析。

4 實施結果

4.1 課程實施學時和開發(fā)資源統(tǒng)計

護理學專業(yè)三年級本科生148人分布在17個省市自治區(qū)，線上分成10組，每組1名主講教師。本課程共完成800多人次、180學時、7 200多分鐘的線上互動學習；課程論壇發(fā)帖360多個，積累了592份學習日志，新增師生自制課件、視頻、海報、思維導圖等資源若干，師生互動答疑不計其數(shù)。

4.2 課程實施效果

課程學習后學生對《綜合護理實踐》課程的反饋，見表1。課程學習后學生對臨床工作流程熟悉程度的反饋，見表2。課程學習后學生對自身護理核心能力提高情況的自評結果，見表3。

5 討論

5.1 師生對本課程的教學情況反饋

本研究結果顯示，學生對本課程的教學情況反饋均分達到4.21分，絕大多數(shù)學生對教學內容、方法、課堂安排以及總學時安排給予了很好的評價。學生在學習日志中反饋：豐富的學習資源拓展了視野；課前準備鍛煉了溝通、組織實踐等能力；研討式課堂實現(xiàn)了跨時空交流，保證了教學效果；課后作業(yè)將知識和能力融會貫通。因地制宜，課堂內外的實踐訓練處處感知職業(yè)使命和人文關懷。教師調研表示：團隊敢于挑戰(zhàn)困難，積極構建在線教學社區(qū)；雖然比平時上課的準備時間多花了至少3倍，但也豐富了自己的教學思維，提升了線上教學的技能；督導和學生的積極肯定更增強了教師的育人初心與使命。為今后不斷提升線上教學質量積累了經(jīng)驗，課程也拓展了可貴的教學資源和思路。

表1 課程學習后學生對《綜合護理實踐》課程的反饋[n(%)]

表2 課程學習后學生對臨床工作流程熟悉程度的反饋[n(%)]

表3 課程學習后學生對自身護理核心能力提高情況的自我評價[n(%)]

5.2 本課程對學生臨床工作流程熟悉度的影響

本研究結果顯示，學生對臨床工作流程的熟悉程度均分達到3.86，絕大多數(shù)學生對臨床不同情景中護理工作流程有了很好的熟悉和掌握。其中，條目：“完成入院宣教”“完成焦點身體評估”“突發(fā)狀況的處理”“獨立完成術前指導”“熟練安全地迎接患者術后回室”“完成術前術后交接”6項均為實踐應用層面，學生雖有理論方面的知識，但沒有直接護理患者的經(jīng)驗，對如何執(zhí)行沒有把握。從表1可看出，學生所學知識得以實際應用，本課程采用真實案例體現(xiàn)臨床工作情境，能幫助學生熟悉臨床工作流程，盡早適應即將到來的實習生活。對于 “突發(fā)狀況的處理”“完成術前指導”得分偏低，可能與居家環(huán)境以及線上情景模擬無法完全再現(xiàn)真實現(xiàn)場的緊急和緊張感，學生無法確認身處現(xiàn)場時該如何反應有關。

5.3 本課程對學生自身護理核心能力的影響

本研究結果顯示，學生對自身能力提高情況的自我評價均分為4.1分，學生對自身護理核心能力提升有較高的滿意度。其中，運用護理程序的能力提高排第1，可能與案例設計的指導思想有關，案例每一幕設計的情境均按照護理程序的思路，需要學生完成從評估問題到解決問題的整個過程，這一過程不僅提高了護理程序的應用能力，學生在解決問題過程中需要自行判斷和決策，也訓練了學生的臨床思維。團隊合作能力、解決問題能力和健康教育能力并列第2，這可能與每次課課前和課上均需在線小組合作表演、討論、共同解決案例涉及的問題清單有關，小組合作、共同探究學習，增強了團隊協(xié)作的意識，也鍛煉了解決問題的能力。健康教育中涉及的溝通是實踐性很強，但講授式教學過程中學生不易得到鍛煉的一項能力，在情景模擬教學中，學生需將所學知識實際應用，教師也會對健康教育的內容和溝通方法加以引導，從而學生能將健康教育由理論落到實處，并在有效溝通方面得到實際訓練，從而使得這項能力也得到較大幅度的提高[9-10]。專科護理技術操作能力排在最后，由于學生居家環(huán)境，有些?？谱o理技術操作無法實現(xiàn)，如：手術患者的搬運、引流管觀察與護理及心電監(jiān)護儀使用等，是在線教學的局限性，這在后期線下教學中得到了彌補。

6 總結與展望

在疫情背景下，全體師生通過基于POGIL模式的《綜合護理實踐》“四位一體”線上翻轉課堂教學設計與應用，打贏了教育教學抗疫戰(zhàn)。對學生，高效的在線教學拓展了“課堂革命”的廣度和深度，優(yōu)質的教學資源，通過互聯(lián)網(wǎng)讓全國學生共享，加快了教育公平和教育改革的進程；于老師，“停課不停學”是賦能教師發(fā)展的新時代，讓教師從知識傳授者變?yōu)閷W生學習的指導者、引領者、陪伴者。本文對促進教學整體從面授轉向在線、知識獲取和傳授方式變革具有一定參考意義。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明陳明霞，林征，董玲，汪璐，張俊，嵇艷：提出課程設計與實施，構思與撰寫論文；朱姝芹：數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計分析；許勤，丁亞萍：總體把關，論文修改