宋佳音

公立醫(yī)院對外提供醫(yī)療服務，是保障國民身體健康的重要公益性組織，但是僅憑公立醫(yī)院目前的收入，很難支撐其不斷提高服務質(zhì)量和水平，行使完善的社會責任。因此，國家實行財政補助的政策，以提高公立醫(yī)院的公共服務水平，保障現(xiàn)代醫(yī)療的實際開展。但在新時代背景之下，公立醫(yī)院的市場化改革也在逐步的推進，形勢變化的背景之下，財政補助政策卻不能與時俱進，這就影響了公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展?；诖?，本文主要分析公立醫(yī)院財政補助模式面臨的問題，并進行對策分析。

一、引言

長期以來，為了保障公立醫(yī)院的服務質(zhì)量，國家一直實行財政補助的模式來維持醫(yī)院體系的正常運轉(zhuǎn)，促進衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)開展。但是在目前的市場化改革背景之下，公眾對于公立醫(yī)院的服務質(zhì)量要求越來越高，這也暴露出了公立醫(yī)院運行模式的一系列問題。

二、公立醫(yī)院財政補助的實施流程

從目前公立醫(yī)院具體的運行來看，財政補助主要可以分為兩大類，一是基本支出補助，另一種是項目支出補助。基本支出補助主要是維系醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，包含醫(yī)院工作人員的正常運行經(jīng)費、有事業(yè)編制的在職人員的工資補助，以及經(jīng)常性的補助，還包含離退休人員的管理經(jīng)費等等。項目支出補助主要是由醫(yī)院的財政部門來進行專業(yè)的劃分，例如購買一些大型的MRI設備、支持醫(yī)院的一些生物醫(yī)療項目的開展、承擔醫(yī)院所負責的公共社會責任、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展責任。這些項目支出并不是經(jīng)常性指的，其運行具有偶發(fā)性，但是一般數(shù)額比較巨大。公立醫(yī)院承擔的社會責任直接決定了，公立醫(yī)院不能僅以盈利為目的，而是要重點考慮其功力屬性，維系其公益性的本質(zhì)，但是與此同時，在市場運營體制改革之下，公立醫(yī)院采取財務獨立核算的方法，自負盈虧，自主運營。如果公立醫(yī)院的大額公益性支出造成醫(yī)院的嚴重虧損，那么就會導致醫(yī)院收不抵支，無法維系正常的運轉(zhuǎn)情況。為了解決這一問題，國家對公立醫(yī)院實行財政補助方法，通過基礎(chǔ)支出補助和項目支出補助的方式來減少公立醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的耗費成本，提高醫(yī)院的運轉(zhuǎn)科學效率。

在發(fā)放補助的過程當中，國家也采取多樣化的監(jiān)督方法，例如計算事業(yè)編制在職人員的數(shù)量，劃定補助的基本現(xiàn)，根據(jù)編制人數(shù)進行專項撥款;在購置一些大型醫(yī)療設備時，分析市場價格，進行報價和全面的合同是分析，按照國產(chǎn)品牌的標準來進行撥付，避免引入過多超高規(guī)格的進口設備，而影響醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。除此之外，公立醫(yī)院獲得的財政補貼是按照公共衛(wèi)生任務的執(zhí)行情況來劃分的，其他的一些基礎(chǔ)設施也有專業(yè)的撥付標準，在新形勢發(fā)展背景之下，這些撥付標準與醫(yī)院的實際運行情況存在一系列的不適應現(xiàn)象。

三、新形勢下醫(yī)院財政補助政策存在的問題

2015年，國家對于傳統(tǒng)的公立醫(yī)院財政補助政策進行了調(diào)整，出臺改革試點的相關(guān)意見，解決傳統(tǒng)撥付過程當中涉及到的運行機制、支付方式等一系列的問題。但是這種改革也是逐步進行的，仍然存在實踐操作過程當中的諸多弊端。

（一）人員經(jīng)費補助覆蓋范圍小

現(xiàn)有的財政補助政策主要是針對在編人員經(jīng)費，而不覆蓋醫(yī)院不在編的臨時工作人員。公立醫(yī)院等機關(guān)事業(yè)單位實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的人員補助撥付方法，這就造成公立醫(yī)院現(xiàn)行的臨時工作人員不能夠享有應有的工作待遇，尤其是沒有編制的聘用人員，工作強度與在編人員相同，但是其財政補助資金卻需要醫(yī)院自行承擔。這些資金的支付占到醫(yī)院正常運行成本的70%以上，而現(xiàn)行大多數(shù)的公立醫(yī)院聘用的不在編人員人數(shù)遠遠要超過在編人員，使醫(yī)院的日常負擔極大。

（二）離退休人員的經(jīng)費補助負擔大

現(xiàn)行的機關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險制度改革，也對于個人繳費的基本比例進行了一定的限定。尤其是多個公立醫(yī)院對于養(yǎng)老改革也進行了嘗試，實行全員合同聘用制的醫(yī)改。但是，國家補助的相關(guān)經(jīng)費僅承擔在編人員的離退休基本養(yǎng)老標準的繳納問題，而沒有編制的聘用人員并不享受這個福利，醫(yī)院不僅要承擔這一部分人員的在職工資補助，還要承擔相應的養(yǎng)老繳費標準。這也極大地提高了公立醫(yī)院財政支出的困難程度，影響了公立醫(yī)院人員調(diào)集的積極性。

（三）基礎(chǔ)設施建設撥款不足

國家財政補助在基本建設撥款上面嚴重不足，覆蓋的范圍僅包含一部分的土建部分，但是現(xiàn)代公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設主要集中在網(wǎng)絡化、信息化以及人工智能改造等三方面，后期裝修的建設價值要遠遠高于土建部分，大部分公立醫(yī)院的裝修工程價值達到土建工程的50%，因此這一部分的缺口也比較大，公立醫(yī)院承擔的資金壓力比較明顯。不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院也不能夠拿出更多的資金應用于集中式的管理上，財政資金還存在明顯的撥付不及時的現(xiàn)象。與此同時，基礎(chǔ)設施建設撥款很多都是在年底集中撥付，醫(yī)院為了保障財政撥款的份額，會采取集中“花錢”的方法，購置大批物料和設備，這不僅影響資源運行的合理程度，造成一定程度浪費，還會增加資金挪用濫用的風險。

四、新時代背景下公立醫(yī)院財政補助調(diào)整的建議

在新時代背景下，國家大力支持新基礎(chǔ)設施建設，醫(yī)院獲得的財政補助也應該進行相應的調(diào)整，加大醫(yī)療衛(wèi)生財政投入，推行定崗定責的崗位責任制度，明確地劃分國家和醫(yī)院在公共事業(yè)方面的財政責任。

（一）擴大人員經(jīng)費補助的覆蓋范圍

首先，在醫(yī)療改革的過程當中，國家要對于醫(yī)療衛(wèi)生的改革成本進行相應的分析，尤其是進行數(shù)字化的管理，應由財政承擔的部分不應該轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，而應由醫(yī)院承擔的部分要進行細致的劃分，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改進方面進行系統(tǒng)性的調(diào)整。例如，擴大人員經(jīng)費補助的范圍，對于在編人員和不在編人員進行相應的補助式改革，尤其是加大對于不在編人員的經(jīng)費補助力度，不應該由醫(yī)院來承擔，這部分的補助成本應足額撥付，在編人員和不在編人員的工資性基礎(chǔ)支付，不打折扣。其次，在醫(yī)療改革的過程當中，要對醫(yī)院現(xiàn)有的人事聘用制度進行調(diào)整，適當?shù)臄U大醫(yī)院在編人員的數(shù)量和范圍，逐步的、漸進式的進行人員撥款的系列性調(diào)整，以提高公立醫(yī)院財政運行的有效性，減少公立醫(yī)院在人員撥付方面的承擔力度，加大審計管理。最后，在改革的過程當中，還要對于人員經(jīng)費補助的覆蓋范圍進行系列性的調(diào)整，加強審計，避免出現(xiàn)財政資金的浪費情況，專款專用，避免出現(xiàn)在編人員的工資性補助被挪用的情況。

（二）調(diào)整養(yǎng)老經(jīng)費補助方式

擴充現(xiàn)有的醫(yī)療財政補助的政策新框架，同時考慮到相應改革的范圍認定問題。例如在人員經(jīng)費補助上，應該考慮將養(yǎng)老制度改革與醫(yī)院的離退休人員補助改革進行同向性調(diào)整，實行全員合同聘用制。這種改革方式引入了社會養(yǎng)老管理方式，減輕了醫(yī)院在離退休人員管理方面的實際成本，可以適當?shù)奶岣邌T工的養(yǎng)老標準，從而改善醫(yī)院的負擔。除此之外，在調(diào)整養(yǎng)老金費補助上，還可以采取職業(yè)年金費用的發(fā)放，對所有的聘用人員一視同仁，減少在編人員和不在編人員在離退休方面的差異，將醫(yī)院承擔的所有在職人員工資總額的數(shù)額進行比例性的補償。這樣的方法可以進一步提高醫(yī)院資金的調(diào)集效果與周轉(zhuǎn)效果，減少醫(yī)院在養(yǎng)老方面承擔的負擔，有助于實現(xiàn)全院范圍內(nèi)的同工同酬，提高員工的工作積極性。

除此之外，在醫(yī)療改革的過程當中，還要對現(xiàn)有的藥品加減成分進行減少，可以按照減少藥品收入的20%進行財政補貼的調(diào)整，細致的執(zhí)行《醫(yī)院會計制度》，對于相關(guān)的損失問題進行統(tǒng)籌財務分析，避免由于醫(yī)院財務審計的工作都不到位，而造成醫(yī)院的財政補貼成本增加。在床位數(shù)與醫(yī)療護理、工勤崗位相應增加的情況之下，按照系統(tǒng)性調(diào)整法則，對于醫(yī)院的人員經(jīng)費補助進行通盤考慮。按照科學數(shù)量對于床位數(shù)、護理、醫(yī)療人員的比例進行系統(tǒng)性調(diào)整，使其符合醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的基本要求，對于一些人員配置超過編制的醫(yī)院進行相應的減少，可以不予撥款，由醫(yī)院自行承擔，而人員不足的部分可增加適當?shù)木幹苼硖岣哚t(yī)院整體財政運行的科學程度。

（三）加強對信息化基本建設的支出補助

醫(yī)院的財政撥款應調(diào)整覆蓋的范圍，擴大原有的基礎(chǔ)建設支出的范圍：

首先，醫(yī)院的基本財政建設撥款應包含裝修工程，而不僅僅局限于土建工程，尤其是醫(yī)院裝修部分的信息化部分、網(wǎng)絡化設備以及人工智能設備，都需要加入到土建工程的財政撥款當中。醫(yī)院也需要匯報相應的財政分析項目，按照參考工程可行性報告來對工程量，聘請專業(yè)人員的數(shù)量，設計成本、裝修成本進行足額的預算，從而對醫(yī)院目前的運行體系進行整合性分析。

其次，醫(yī)院還要根據(jù)目前的設備購置資金進行數(shù)據(jù)的上報，按照目前的配置標準，實行相應的周轉(zhuǎn)。避免出現(xiàn)大規(guī)模資金購置緊張的情況，超前進行考慮設計前瞻性的調(diào)查報告，減少醫(yī)院在購置大型資金時的資金壓力，促進醫(yī)院的現(xiàn)代化運轉(zhuǎn)水平提升。財政部門還要提高資金撥付的及時程度，按照月度或者季度來進行資金的撥付，而不是每年在年底進行集中的撥付，避免醫(yī)院為了原有的財政撥付份額導致財政回收而突擊的花錢，埋下資金挪用的風險。

在未來的調(diào)整當中，應按照醫(yī)院上報的可行性方案來進行專業(yè)項目的撥款，適當?shù)奶岣唔椖恐С鰮芸畹姆蓊~，降低基本支出撥款的份額，以項目運行至來維系醫(yī)院財政補助的正常運行，提高對于公立醫(yī)院財政補助的監(jiān)督和審計。最科學的方式應是按照工作量酌情撥付，按照具體的項目酌情撥付，而不僅僅是依靠在編人員、日常經(jīng)營費用這些固定不變的參考因素進行資金的撥付。

五、結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院財政補助政策已經(jīng)進行了多輪的調(diào)整，在未來改革的過程當中，還需要與時俱進，使財政資金落實到位，按照醫(yī)院現(xiàn)行的運行情況進行通排式的調(diào)整。從本文的分析可知，公立醫(yī)院財政補助政策應按照人員經(jīng)費補助進行編制上面的調(diào)整，按照養(yǎng)老改革和取消編制的未來發(fā)展方向進行系統(tǒng)性的改革，并且加強基礎(chǔ)建設、資金撥付，提高財政資金撥付的及時性，促進醫(yī)院的良好運轉(zhuǎn)，提高醫(yī)院資金管理的現(xiàn)代化水平。

（作者單位：上海海洋大學 經(jīng)濟管理學院）