宋銳 沈蕓 郁敏杰 董蔚青 馬龍飛 樂嘉宜

摘 要 目的：通過對上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約居民的家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查分析，為改進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作提供依據(jù)。方法：于2020年5月采取簡單隨機(jī)抽樣方法抽取450名在瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)門診就診的簽約居民作為調(diào)查對象。調(diào)查發(fā)放問卷450份，回收有效問卷448份，問卷有效回收率99.6%。結(jié)果：63.2%的簽約居民選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，在社區(qū)首診的主要原因依次為醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好（69.9%）、離家近（66.1%）和醫(yī)療費(fèi)用自付比例低（65.2%），不愿意選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的主要原因依次為設(shè)備和檢查項(xiàng)目少（83.5%）、藥品種類少（57.8%）和排隊(duì)等候時間長（21.7%）。年齡、文化程度、罹患慢性病種類、服務(wù)項(xiàng)目知曉情況、接受服務(wù)頻次、社區(qū)首診接受度、家庭醫(yī)生信任度和服務(wù)滿意度對就診首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)通過優(yōu)化延伸處方目錄、完善藥品物流配送環(huán)節(jié)等措施改善藥品配備不齊的問題，通過設(shè)立全科門診一站式服務(wù)加強(qiáng)預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診、會診等業(yè)務(wù)對接，借助信息化建設(shè)完善檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目共享和結(jié)果互認(rèn)互通功能，通過培養(yǎng)全科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生逐步提升社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)能力，引導(dǎo)簽約居民在社區(qū)首診，促進(jìn)分級診療制度建設(shè)。

關(guān)鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生；家庭醫(yī)生；首診；簽約服務(wù)

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）06-0015-04

Analysis of first visit status of “1+1+1” contracted residents and related factors in Ruijinerlu Community of Shanghai

SONG Rui1， SHEN Yun2， YU Minjie3， DONG Weiqing4， MA Longfei1， LE Jiayi5（1. General Practice Department of Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200020， China； 2. Prevention and Health Care Department of Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200020， China； 3. Nursing Department of Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200020， China； 4. Radiology and Imaging Department of Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200020， China； 5. Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT Objective： Through the investigation and analysis of the utilization of family doctor services， the choice of medical institutions for the first visit and the related factors of the residents who signed the “1+1+1” combination of medical institutions in Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai to provide the basis for improving the contracted service of family doctors. Methods： In May 2020， 450 family doctor contracted residents who had received outpatient treatment service of Ruijinerlu Community Health Service Center or the community health service stations were selected by simple random sampling method as the survey objects. In this survey， 450 questionnaires were distributed， 448 valid questionnaires were recovered， and the effective recovery rate was 99.6%. Results： 63.2% of the contracted residents chose community health service centers for the first visit. The main reasons for the first visit in the community were good service attitude of doctors（69.9%）， proximity to home（66.1%） and low proportion of pocket medical expenses（65.2%）； the main reasons for unwillingness to choose the first consultation at the community health service center in order were less equipment and inspection items （83.5%）， less types of drugs（57.8%）， and long waiting time（21.7%）. Age， education level， types of chronic diseases， awareness of service items， frequency of receiving services， acceptance of the first visits in the community， trust of family doctors， and service satisfaction had statistically significant effects on the preferred medical institutions for treatment（P<0.05）. Conclusion： The community health service centers should optimize the extended prescription list and improve the drug logistics distribution process to solve the problem of uneven drug allocation； through the establishment of one-stop service of general practice outpatient， the community health service centers should strengthen the business docking of appointment， two-way referral and consultation， and improve the sharing of inspection and inspection items and mutual recognition and intercommunication of results with the help of information construction； through the training of standardized general practitioners， the comprehensive service ability of the community health is gradually improved， and the contracted residents are guided to have the first visits in the community health service center to promote the construction of hierarchical diagnosis and treatment system.

KEY WORDS community health； family doctor； first visit； contracted service

*基金項(xiàng)目：上海市黃浦區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)研究發(fā)展項(xiàng)目（2018-2020年）（HWZFX201812）

2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]中將基層首診作為分級診療制度建設(shè)的主要目標(biāo)任務(wù)之一，并指出到2020年逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動的分級診療模式，基本建立符合國情的分級診療制度。2015年上海市在家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)上開展“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約服務(wù)[2]，通過區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作的推進(jìn)[3]，積極引導(dǎo)簽約居民形成預(yù)約轉(zhuǎn)診、社區(qū)首診、組合內(nèi)就診的診療模式[4-5]。上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革云管理APP平臺數(shù)據(jù)顯示，截至2020年10月，簽約居民在“1+l+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+1家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)+1家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）內(nèi)的就診人次數(shù)占比為70.9%，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診人次數(shù)占比為58.2%。隨著上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的全面推進(jìn)，簽約居民就診下沉社區(qū)效應(yīng)初顯[6]。目前，國內(nèi)研究主要集中于簽約居民首診意愿及家庭醫(yī)生簽約對社區(qū)居民首診的影響等方面，缺少對簽約居民首診的現(xiàn)況研究[7-9]。本文通過對上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約居民的家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查分析，為改進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年5月采取簡單隨機(jī)抽樣方法抽取450名在瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)門診就診的簽約居民作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已與本中心家庭醫(yī)生簽約者；（2）年滿18周歲且具有良好認(rèn)知功能者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法配合或不愿意參與本次調(diào)查者。

被調(diào)查者中，男性237名（52.9%），女性211名（47.1%）；平均年齡為（69.4±12.7）歲，其中60歲及以上老年人370名（82.6%）；高中或中專及以上學(xué)歷278名（62.0%）；對醫(yī)療費(fèi)用自付比例滿意及非常滿意的358名（79.9%）；罹患2種及以上慢性疾病的268名（59.8%）。

1.2 研究方法

調(diào)查問卷由課題組通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行編制，問卷內(nèi)容包括簽約居民的一般人口學(xué)資料、家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及其相關(guān)因素等。本次調(diào)查發(fā)放問卷450份，回收有效問卷448份，問卷有效回收率99.6%，調(diào)查結(jié)果顯示，問卷信度為0.907，可以認(rèn)為調(diào)查結(jié)果具有較高的一致性和可靠性。

1.3 質(zhì)量控制方法

調(diào)查人員在調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用自填和訪問式代填相結(jié)合的方式進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，課題組主要成員負(fù)責(zé)現(xiàn)場核查驗(yàn)收。數(shù)據(jù)實(shí)行雙人錄入，邏輯查錯，并在報告撰寫階段進(jìn)一步審核其準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況

63.2%的簽約居民選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，在社區(qū)首診的主要原因依次為醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好（69.9%）、離家近（66.1%）和醫(yī)療費(fèi)用自付比例低（65.2%），不愿意選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的主要原因依次為設(shè)備和檢查項(xiàng)目少（83.5%）、藥品種類少（57.8%）和排隊(duì)等候時間長（21.7%）。4周內(nèi)接受過至少1次家庭醫(yī)生服務(wù)的占73.4%，對社區(qū)首診接受度、家庭醫(yī)生信任度和服務(wù)滿意度分別為93.3%、90.1%和95.6%（表1）。

2.2 首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇相關(guān)因素分析

簽約居民性別、醫(yī)療費(fèi)用自付比例滿意度對就診首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），年齡、文化程度、罹患慢性病種類、服務(wù)項(xiàng)目知曉情況、接受服務(wù)頻次、社區(qū)首診接受度、家庭醫(yī)生信任度和服務(wù)滿意度對就診首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

3 討論

本次調(diào)查顯示，63.2%的簽約居民選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，4周內(nèi)接受過至少1次家庭醫(yī)生服務(wù)的占73.4%，對社區(qū)首診接受度、家庭醫(yī)生信任度和服務(wù)滿意度分別為93.3%、90.1%和95.6%。本次滿意度調(diào)查結(jié)果與張?zhí)鞎系萚6]于2017年在上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行的家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度滿意度（95.5%）類似，高于王彤等[10]在北京市西城區(qū)、豐臺區(qū)進(jìn)行的家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度滿意度（82.7%）。

在社區(qū)首診的主要原因依次為醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好（69.9%）、離家近（66.1%）和醫(yī)療費(fèi)用自付比例低（65.2%），不愿意選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的主要原因依次為設(shè)備和檢查項(xiàng)目少（83.5%）、藥品種類少（57.8%）和排隊(duì)等候時間長（21.7%），說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公益性、可及性和便捷性得到了簽約居民的認(rèn)可，但也暴露出其檢查設(shè)備不足、服務(wù)效率不高和藥品種類少的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)通過優(yōu)化延伸處方目錄、完善藥品物流配送環(huán)節(jié)等措施改善藥品配備不齊的問題，通過設(shè)立全科門診一站式服務(wù)加強(qiáng)預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診、會診等業(yè)務(wù)對接，借助信息化建設(shè)完善檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目共享和結(jié)果互認(rèn)互通功能，通過培養(yǎng)全科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生逐步提升社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)能力，引導(dǎo)簽約居民在社區(qū)首診，促進(jìn)分級診療制度建設(shè)。

簽約居民性別、醫(yī)療費(fèi)用自付比例滿意度對就診首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），年齡、文化程度、罹患慢性病種類、服務(wù)項(xiàng)目知曉情況、接受服務(wù)頻次、社區(qū)首診接受度、家庭醫(yī)生信任度和服務(wù)滿意度對就診首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這就要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在做好老年人、慢性病患者等重點(diǎn)人群簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)宣傳，提升簽約居民對“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約服務(wù)項(xiàng)目的知曉度[11]，逐步將簽約服務(wù)覆蓋面擴(kuò)展至0～6歲兒童和孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群，實(shí)現(xiàn)全生命周期健康管理。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)在提供基本簽約服務(wù)的同時，應(yīng)針對簽約居民的差異化、個性化需求提供精準(zhǔn)服務(wù)，對診斷不明或超出社區(qū)診療范圍的，應(yīng)通過全專聯(lián)合門診、會診、預(yù)約轉(zhuǎn)診等方式提供進(jìn)一步服務(wù)，減少簽約居民就醫(yī)的不便與盲目性，提升其滿意度與簽約后獲得感。

本次調(diào)研還存在一定局限性：（1）調(diào)研數(shù)據(jù)來源于上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約居民，樣本量較少，來源單一。（2）上海市于2015年11月啟動了“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約試點(diǎn)工作，隨著簽約服務(wù)的不斷深入，有必要對簽約服務(wù)對分級診療的影響作用進(jìn)行相關(guān)分析。以上問題將在今后開展進(jìn)一步調(diào)查研究。

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