王冠楠，曹慧慧，張 芊，衛(wèi)陽(yáng)炎，王子堯，常 青

青島大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管外科，山東 青島 266000

心房顫動(dòng)是常見的持續(xù)性心律失常，與缺血性腦卒中的發(fā)病和死亡密切相關(guān)[1]。左心耳是心房顫動(dòng)期間心源性血栓形成的主要部位之一[2]。左心耳封閉作為實(shí)用、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的左心耳閉塞技術(shù)，目前已較為廣泛地應(yīng)用于瓣膜置換同期手術(shù)中。本研究旨在探討術(shù)中左心耳封閉對(duì)患有心房顫動(dòng)并接受二尖瓣置換術(shù)的患者的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院自2014年1月至2018年7月收治的507例患有心房顫動(dòng)并接受二尖瓣置換術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心房顫動(dòng)；接受二尖瓣置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能低下，左室射血分?jǐn)?shù)<40%；患有心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、惡性腫瘤、嚴(yán)重腦梗死后遺癥；既往有瓣膜手術(shù)史、機(jī)器人手術(shù)或射頻消融手術(shù)史。根據(jù)二尖瓣置換術(shù)術(shù)中對(duì)左心耳的處理方式不同，將患者分入A組(n=298)和B組(n=209)。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均正中開胸，全身肝素化后，常規(guī)建立體外循環(huán)，右房-房間隔入路，如有左房血栓，則先清除血栓，后大量生理鹽水沖洗。B組進(jìn)行左心耳封閉，即由心房?jī)?nèi)沿左心耳基底部5-0 prolene線雙層縫扎左心耳；A組未進(jìn)行左心耳封閉。再進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)。關(guān)胸前，常規(guī)縫置起搏導(dǎo)線。兩組患者術(shù)后如無(wú)抗凝禁忌，逐步過(guò)渡到華法林抗凝治療，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.5～2.2。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)資料、圍術(shù)期指標(biāo)及隨訪數(shù)據(jù)。通過(guò)門診及電話方式進(jìn)行隨訪，主要終點(diǎn)事件為腦卒中和死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、性別、肥胖(體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2)、心功能分級(jí)、CHA2SD2-VAC評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)前腦卒中危險(xiǎn)因素比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前左房?jī)?nèi)徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者術(shù)前左室舒張末期內(nèi)徑、術(shù)前肺動(dòng)脈壓力低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較 B組患者手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)于A組，左房血栓比例高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 術(shù)后1個(gè)月，B組患者左房?jī)?nèi)徑、左室舒張內(nèi)徑小于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者術(shù)后住院時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者隨訪數(shù)據(jù)比較 A組隨訪32(21，48)個(gè)月，B組隨訪30(20，43)個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組發(fā)生腦卒中事件15例(5.2%)、死亡17例(5.9%)，B組發(fā)生腦卒中事件3例(1.4%)、死亡4例(1.9%)，B組患者腦卒中事件發(fā)生率、死亡率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 術(shù)后腦卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)多因素COX分析 術(shù)前頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄、年齡≥65歲、左房血栓是術(shù)后腦卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，術(shù)中封閉左心耳是預(yù)防術(shù)后腦卒中的保護(hù)因素(P<0.05)。見表4。糖尿病、既往腦梗死病史、嗜酒史是術(shù)后死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，術(shù)中封閉左心耳是預(yù)防術(shù)后死亡的保護(hù)因素(P<0.05)。見表5。

表4 術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素

表5 術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)因素

2.6 Kaplan-Meier無(wú)卒中事件累積生存曲線 術(shù)后隨訪中位數(shù)為32個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為67個(gè)月。B組患者無(wú)卒中事件累積生存率高于A組(P<0.05)。見圖1。

圖1 Kaplan-Meier無(wú)卒中事件累積生存曲線

3 討論

心房顫動(dòng)引起的心房排空障礙、凝血環(huán)境激增、心房壁纖維化等會(huì)導(dǎo)致左房血栓形成，尤其在左心耳中[3-4]。有研究報(bào)道，57%的瓣膜性心房顫動(dòng)血栓和90%的非瓣膜性心房顫動(dòng)血栓來(lái)自左心耳[5]。左心耳是左房的鉤狀憩室，內(nèi)有相互平行的梳狀肌形成小梁壁[6-7]。在竇性節(jié)律中，左心耳高度收縮，管腔內(nèi)的血流速度快，可避免血栓形成；但在心房顫動(dòng)期間，左心耳收縮能力受到限制，管腔內(nèi)的血流量減少，會(huì)形成血流動(dòng)力學(xué)的“死腔”[8-9]。因此，心房顫動(dòng)引發(fā)的缺血性腦卒中在心臟手術(shù)后高發(fā)[10]。封閉左心耳是一種合理的心臟手術(shù)后缺血性腦卒中的預(yù)防措施，但缺少大樣本量的前瞻性研究進(jìn)行支持，歐洲和美國(guó)的相關(guān)指南僅僅是給予Ⅱb級(jí)的推薦[11]。

近年來(lái)，多項(xiàng)研究表明，術(shù)中封閉左心耳具有改善心臟手術(shù)預(yù)后的作用[12-13]。Friedman等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)涉及10 524例接受心臟手術(shù)的、年齡≥65歲的心房顫動(dòng)患者的回顧性研究，結(jié)果顯示，術(shù)中去除左心耳可顯著降低血栓栓塞率和全因死亡率。Yao等[13]發(fā)現(xiàn)，與保留左心耳比較，預(yù)防性封閉左心耳與降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率有關(guān)。但一項(xiàng)來(lái)自梅奧診所的研究報(bào)道，外科左心耳封閉未能被證明具有顯著的影響術(shù)后中風(fēng)或長(zhǎng)期死亡率的作用[14]；同樣來(lái)自梅奧診所的Johnsrud等[15]分析指出，外科手術(shù)封閉左心耳不能降低早期或晚期中風(fēng)的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)學(xué)者龔志云等[16]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中封閉左心耳是住院期間降低腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立保護(hù)因素。

綜上所述，對(duì)患有心房顫動(dòng)并接受二尖瓣置換術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)中左心耳封閉能夠安全、有效地降低術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。