孫 彪，李保銀，韓宏光，趙科研，王輝山

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽 110016

寒區(qū)是指最冷月份平均溫度0℃～10℃的地區(qū)，大多集中于我國(guó)的北部地區(qū)，其冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南將冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)作為左主干病變及多支病變的標(biāo)準(zhǔn)治療[3]。近年來，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)逐漸成為主流術(shù)式。有研究報(bào)道，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%～23.2%，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為低氧血癥[4-5]。術(shù)后發(fā)生低氧血癥可進(jìn)一步加重心功能不全，延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，同時(shí)增加肺部及肺部以外并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響手術(shù)效果與預(yù)后轉(zhuǎn)歸。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)寒區(qū)OPCABG術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素分析及臨床治療策略鮮有報(bào)道。基于此，本研究旨在探討寒區(qū)OPCABG術(shù)后患者低氧血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床治療與預(yù)防提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2018年11月至2019年11月收治的844例行單純OPCABG手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次擇期實(shí)施單純OPCABG手術(shù)；年齡≥18歲；冠脈造影病變數(shù)量≥1支。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道畸形或解剖結(jié)構(gòu)異常者。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生低氧血癥將其分為低氧血癥組(n=258)與非低氧血癥組(n=586)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄兩組患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史等。記錄兩組患者術(shù)前檢驗(yàn)指標(biāo)，包括血紅蛋白(hemoglobin；haemoglobin，HGB)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)、肌酐(creatinine，CREA)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hCRP)、高敏肌鈣蛋白T(high sensitive troponin，TNT-HSST)與氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)。記錄兩組患者圍術(shù)期資料，包括搭橋支數(shù)、術(shù)后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、累計(jì)引流量等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 低氧血癥組患者年齡、BMI、糖尿病比例、吸煙史比例均高于非低氧血癥組，射血分?jǐn)?shù)低于非低氧血癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者其余一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者術(shù)前檢驗(yàn)指標(biāo)比較 低氧血癥組患者的TBIL、IBIL水平均明顯低于非低氧血癥組，而NT-proBNP明顯高于非低氧血癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前檢驗(yàn)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者圍術(shù)期資料比較 低氧血癥組患者的術(shù)后Hb低于非低氧血癥組，機(jī)械輔助通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、累計(jì)引流量、住院天數(shù)均大于非低氧血癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期資料比較

2.4 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，寒區(qū)OPCABG術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立影響因素為年齡、BMI、吸煙史、IBIL(P<0.05)。見表4。

表4 寒區(qū)OPCABG術(shù)后低氧血癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

冠心病作為一種常見疾病，其發(fā)病率逐年上升，與人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)以及環(huán)境因素密不可分，寒區(qū)尤甚。OPCABG相對(duì)于傳統(tǒng)的體外循環(huán)手術(shù)，很大程度上縮短了手術(shù)時(shí)間、減少心肺功能的損傷，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下，為心外領(lǐng)域臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。低氧血癥是OPCABG術(shù)后呼吸系統(tǒng)主要并發(fā)癥，寒區(qū)因氣候因素及地域差異，其病情特點(diǎn)與其他地區(qū)有極大差別[6-7]。因此，探討寒區(qū)OPCABG術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素，降低低氧血癥發(fā)生率，對(duì)于預(yù)防和避免寒區(qū)OPCABG術(shù)后低氧血癥具有重要意義。我國(guó)寒區(qū)氣溫由南向北逐漸降低，冬季嚴(yán)寒且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，寒冷低溫直接或反射性引起產(chǎn)熱反應(yīng)動(dòng)員、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮等一系列變化，致使心臟負(fù)擔(dān)加重[8]。

本研究結(jié)果顯示：寒區(qū)OPCABG術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立影響因素為年齡、BMI、吸煙史、IBIL(P<0.05)。高齡患者由于長(zhǎng)期心肌缺血使其心功能受損，低氧血癥可加重心功能不全。老年患者各器官儲(chǔ)備量明顯下降，易患有呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)前高齡患者存在肺毛細(xì)血管通透性增加、肺循環(huán)阻力增加、通氣體彌散障礙以及氣血流比值失調(diào)等病理生理改變，生理上存在潛在的低氧血癥[9]。冠心病發(fā)作后，呼吸系統(tǒng)功能急劇惡化，OPCABG術(shù)后患者出現(xiàn)低氧血癥。寒區(qū)吸煙率普遍高于其他地區(qū)，煙草燃燒產(chǎn)生多種毒性物質(zhì)，人體吸入后減弱呼吸道柱狀上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞免疫功能，氣管平滑肌會(huì)發(fā)生痙攣，呼吸道腺體分泌增加，此時(shí)小氣道內(nèi)聚集大量的黏液，通氣功能障礙，最終會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺不張、阻塞性肺炎[10]。長(zhǎng)期大量吸煙也會(huì)加重肺泡上皮細(xì)胞的損傷，造成患者肺功能受損。在肺功能異常的基礎(chǔ)上，加之心臟手術(shù)創(chuàng)傷，尤其在胸膜腔開放時(shí)，肺表面活性物質(zhì)的減少，易出現(xiàn)低氧血癥。相關(guān)研究表明，大多數(shù)肥胖患者往往因慢性炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激作用，產(chǎn)生異常細(xì)胞因子和急性期反應(yīng)物，明顯上調(diào)促炎信號(hào)通路，最終損壞細(xì)胞膜。肥胖患者術(shù)后炎癥性損傷的加劇，氧供減少，耗氧增加，從而增加了術(shù)后低氧血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。IBIL作為一種內(nèi)源性的抗氧化劑，通過其卷曲結(jié)構(gòu)上的共軛雙鍵，能夠與多種類型自由基結(jié)合還原，從而發(fā)揮抗氧化作用。除此之外，IBIL具有抑制脂類過氧化物產(chǎn)生、提高機(jī)體免疫應(yīng)答水平等多種功能作用，對(duì)于機(jī)體細(xì)胞具有重要的保護(hù)作用。在正常范圍內(nèi)，膽紅素水平越高，對(duì)低氧血癥的抑制作用就越強(qiáng)，生理范圍內(nèi)輕度升高的膽紅素水平可以減輕肺損傷。膽紅素濃度如果超過一定程度，往往伴有明顯的毒性效應(yīng)[11-12]。

綜上所述，低氧血癥是寒區(qū)OPCABG術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，為圍術(shù)期多種因素的疊加效應(yīng)。年齡、BMI、吸煙史、IBIL為寒區(qū)OPCABG術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究為單中心的調(diào)查研究，納入患者數(shù)量有限，需進(jìn)行多中心及更大樣本量的深入研究。