錢錦濤，湯 銅

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601）

甲狀腺癌（Thyroid carcinoma）是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤[1]。有報道稱，在過去的40 年中，全球甲狀腺癌的發(fā)病率升高近三倍[2]。甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌所有病理分型中最為常見的一種。PTC 患者占甲狀腺癌患者總數(shù)的70% 以上[3-4]。PTC生長速度緩慢，惡性程度低，預(yù)后較好。目前，臨床上尚未明確PTC 的確切病因。有研究指出，PTC 的發(fā)生可能與激素水平異常因素、遺傳因素、環(huán)境因素等多種因素有關(guān)[5]。促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）是由腺垂體分泌的激素。本文主要是研究導(dǎo)致PTC 發(fā)生的危險因素及血清TSH 檢測在診斷PTC 中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2019 年12 月期間在我院進行彩超檢查顯示存在單側(cè)甲狀腺腫塊的358 例患者作為研究對象。其中，排除病歷資料缺失、未接受手術(shù)治療及術(shù)后病理學(xué)檢查、有甲狀腺手術(shù)史、近一個月內(nèi)服用過可能影響甲狀腺功能的藥物、合并有橋本氏甲狀腺炎、中途退出本研究或存在認知功能障礙的患者。對這些患者均進行手術(shù)治療，按照術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果的不同對其進行分組，將其中221 例PTC 患者作為PTC 組，將其中137 例甲狀腺良性腫瘤患者作為甲狀腺良性腫瘤組。

1.2 甲狀腺腫塊的彩超分類

依據(jù)相關(guān)指南將甲狀腺腫塊按照甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù) 系 統(tǒng)（Thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）分 為IRADS 1、IRADS 2、IRADS 3、IRADS 4 和IRADS 5。IRADS 1 ：正常的甲狀腺（超聲圖像無異常）。TIRADS 2 ：甲狀腺良性病變（進行超聲檢查可見甲狀腺內(nèi)存在海綿狀結(jié)節(jié)、孤立散在的大鈣化點）。TIRADS 3：可能是甲狀腺良性病變（進行超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)存在等回聲或高回聲，無可疑的超聲特征或結(jié)節(jié)）。TIRADS 4 ：存在可疑病變（進行超聲檢查可見甲狀腺內(nèi)存在實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)發(fā)生微鈣化，邊緣不規(guī)則或呈微葉狀，出現(xiàn)明顯的低回聲并呈垂直性生長）。TIRADS 4 又可細分為TIRADS 4a（存在一個可疑惡性特征）、TIRADS 4b（存在兩個可疑惡性特征）和TIRADS 4c（存在三個或四個可疑惡性特征）。TIRADS 5 ：可能是甲狀腺惡性病變（存在五個可疑惡性特征）[6]。TIRADS 4a 的惡性風(fēng)險為5% ～10%，TIRADS 4b 和TIRADS 4c 的 惡 性 風(fēng) 險 為10% ～80%，TIRADS 5 的惡性風(fēng)險超過80%[7]。本研究中的患者均為TIRADS 4b 患者。

1.3 方法

對兩組患者的病歷資料進行對比分析，總結(jié)導(dǎo)致PTC發(fā)生的危險因素?；颊叩牟v資料包括其性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）及血清TSH、甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin，Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（Thyroglobulin antibody，TgAb）、 甲 狀 腺 過 氧 化 物 酶 抗 體（Thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、游離三碘甲狀腺原氨酸（Free triiodothyronine，F(xiàn)T3）和游離甲狀腺素（Free thyroxine，F(xiàn)T4）的水平。對患者的上述指標(biāo)進行單因素分析和多因素Logistic 回歸分析，總結(jié)導(dǎo)致PTC 發(fā)生的危險因素，同時通過繪制ROC 曲線和及計算約登指數(shù)和曲線下面積評估用血清TSH 檢測診斷PTC 的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗。對計量資料進行正態(tài)性檢驗，若檢驗結(jié)果符合正態(tài)分布，用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗；若檢驗結(jié)果不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，用t 檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對導(dǎo)致PTC 發(fā)生的相關(guān)因素進行單因素分析的結(jié)果

兩組患者中女性患者的占比相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者的年齡、BMI 及血清FT3、FT4、TgAb、TPOAb 的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。PTC組患者血清TSH 和Tg 的水平均高于甲狀腺良性腫瘤組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 對導(dǎo)致PTC 發(fā)生的相關(guān)因素進行單因素分析的結(jié)果

2.2 對導(dǎo)致PTC 發(fā)生的相關(guān)因素進行多因素logistic 回歸分析的結(jié)果

在多因素分析中建立二元logistic 回歸模型，以PTC為因變量，以血清TSH 的水平升高和血清Tg 的水平升高為自變量進行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，血清TSH的水平升高（OR 為1.197，95%CI 為1.038 ～1.380，P 值為0.013）和血清Tg 的水平升高（OR 為1.004，95%CI 為1.000 ～1.009，P 值為0.047）是導(dǎo)致PTC 發(fā)生的危險因素。詳見表2。

表2 對導(dǎo)致PTC 發(fā)生的相關(guān)因素進行多因素logistic 回歸分析的結(jié)果

2.3 血清TSH 檢測在診斷PTC 中的應(yīng)用價值

通過繪制ROC 曲線可知，血清TSH 的水平在2.17 mIU/L 時約登指數(shù)最大，對應(yīng)的曲線下面積為0.595 ；用血清TSH 檢測診斷PTC 的敏感度為55.2%，特異度為62%。詳見圖1。

圖1 ROC 曲線

3 討論

甲狀腺癌的發(fā)病原因至今尚不明確。接觸放射線、BMI增高、經(jīng)常攝入海產(chǎn)品、甲狀腺自身抗體的水平升高等被認為是可能引起甲狀腺癌的危險因素[8]。PTC 作為甲狀腺癌中最常見的一種類型，其生長速度較其他甲狀腺癌緩慢，有多病灶發(fā)展的傾向，但其預(yù)后通常比其他類型的甲狀腺癌好[9]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)（特別是超聲技術(shù)）的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率日益增高。除病理學(xué)檢查外，現(xiàn)階段臨床上主要是依靠超聲檢查來鑒別診斷甲狀腺良惡性腫瘤。但針對部分可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)，進行超聲檢查時受檢查醫(yī)生技術(shù)水平及儀器設(shè)備精度的影響較大[5]。因此迫切需要尋找一種客觀、簡便的方法來輔助鑒別診斷甲狀腺良惡性腫瘤。TSH 是由腺垂體分泌的激素，其主要功能是影響和控制甲狀腺的活動。目前臨床上主要是通過檢測血清TSH 的水平來評估甲狀腺的功能，其水平的高低與甲狀腺良惡性腫瘤之間的關(guān)系尚無定論。但筆者通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甲狀腺腫塊患者血清TSH 的水平較低時，其發(fā)生PTC 的可能性較低；當(dāng)其血清TSH 的水平升高時，其PTC 的發(fā)生率會有所增加[10-11]。這與本研究的結(jié)果基本一致。

綜上所述，血清TSH 和Tg 的水平升高是導(dǎo)致PTC 發(fā)生的危險因素。用血清TSH 檢測診斷PTC 具有一定的臨床意義，但診斷的敏感度和特異度不高，需結(jié)合其他臨床檢查診斷該病。