曹海生

（呂梁市人民醫(yī)院骨科，山西 呂梁 033000）

髖關(guān)節(jié)后脫位是指股骨近端位移至髖臼后壁的一種情況，其多是由發(fā)生交通事故所致[1]。部分髖關(guān)節(jié)后脫位患者會合并股骨頭骨折。有報道稱，在對髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者進(jìn)行手術(shù)時應(yīng)用髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)（surgical hip dislocation，SHD）能充分暴露其髖關(guān)節(jié)，為術(shù)者提供良好的手術(shù)視野，有利于術(shù)中直接觀察其股骨頭的情況，從而可更好地對其股骨頭進(jìn)行復(fù)位和固定，避免術(shù)中損傷其動脈，減少其術(shù)中的出血量，降低其術(shù)后股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。為了進(jìn)一步證實上述觀點，筆者對60 例髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者進(jìn)行分組對比研究，探討對其實施髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014 年5 月至2018 年12 月期間呂梁市人民醫(yī)院收治的60 例髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有髖臼骨折；年齡＜18 歲；有股骨頭骨折史；合并有骨腫瘤、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、動脈炎或結(jié)締組織病；存在嚴(yán)重的肝腎功能障礙；存在認(rèn)知功能鍛煉或精神障礙，不能主動配合治療；術(shù)后隨訪脫落。在這60 例患者中，有男性54 例，女性6 例；其年齡為26 ～64 歲，平均年齡為（48.13±5.36）歲；其受傷至接受手術(shù)的時間為1.5 ～11 d，平均時間為（4.50±1.46）d。其中，左側(cè)股骨頭骨折患者有45 例，右側(cè)股骨頭骨折患者有15 例；股骨頭骨折Pipkin 分型為Ⅰ型的患者有38 例，為Ⅱ型的患者有22 例。

1.2 方法

在這60 例患者入院后，均采用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)對其進(jìn)行治療，方法是：術(shù)前對患者進(jìn)行脛骨牽引及髖關(guān)節(jié)CT 三維重建，了解其股骨頭骨折及髖臼的情況，并對其進(jìn)行血常規(guī)檢查、凝血功能檢查、肝腎功能檢查、傳染病檢查及心電圖檢查等。術(shù)中對患者進(jìn)行全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，在麻醉起效后使其保持健側(cè)臥位（患肢朝上），并用體位架對其肢體進(jìn)行固定。在其髖關(guān)節(jié)前外側(cè)做一個手術(shù)切口，切開皮膚，將臀大肌向后側(cè)牽拉，明確臀中肌后緣及股外側(cè)肌后部的位置。用電刀擺鋸對股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)行截骨，將肌- 骨瓣整體向前牽開，分離關(guān)節(jié)囊前方的關(guān)節(jié)囊外肌，充分暴露關(guān)節(jié)囊前部。對臀小肌進(jìn)行分離，使關(guān)節(jié)囊上部充分暴露。銳性分離臀小肌及梨狀肌間隙，充分暴露髖關(guān)節(jié)前側(cè)、外側(cè)和后側(cè)的關(guān)節(jié)囊。沿著股骨頸將關(guān)節(jié)囊呈“Z”字形切開，先沿著股骨頸長軸偏向外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，再在小轉(zhuǎn)子前方切開關(guān)節(jié)囊，以避免損傷血管。沿著髖臼緣向后切開近端關(guān)節(jié)囊。完成上述操作后，屈曲患者的患肢并將其患肢外旋至一側(cè)，暴露股骨頭。對其下肢進(jìn)行牽引，根據(jù)骨折塊的大小采用2 枚AO 空心加壓螺釘或可吸收螺釘對骨折塊進(jìn)行固定，將釘尾埋于股骨頭軟骨下，并用2 ～3 枚皮質(zhì)骨螺釘對大轉(zhuǎn)子截骨塊進(jìn)行固定。用等滲生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管。對關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合，切勿縫合過緊，以免影響關(guān)節(jié)囊的血運。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這60 例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況及術(shù)后骨折端愈合的時間。比較術(shù)前及術(shù)后12 個月這60 例患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)的評分和簡化國際髖關(guān)節(jié)評分問卷量表（iHOT-12）的評分。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)和iHOT-12 的滿分均為100 分，患者的評分越高表示其髖關(guān)節(jié)的功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用 表示，用t 檢驗，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 這60 例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況及術(shù)后骨折端愈合的時間

這60 例患者均順利地完成手術(shù)，其術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，其術(shù)后骨折端愈合的平均時間為（4.24±1.34）個月。

2.2 術(shù)前及術(shù)后12 個月這60 例患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)的評分及iHOT-12 評分

術(shù)前，這60 例患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)的平均評分為（42.72±11.03）分，其平均的iHOT-12 評分為（46.12±10.41）分。術(shù)后12 個月，這60 例患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)的平均評分為（82.43±12.17）分，其平均的iHOT-12 評分為（73.25±14.81）分。術(shù)后12 個月，這60 例患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)的評分和iHOT-12評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 手術(shù)前后60 例患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)及iHOT-12 的評分（分， ）

3 討論

髖關(guān)節(jié)由髖臼和股骨頭組成。髖臼深且大，能容納股骨頭的大部分，兩者互相密合，形成真空，能互相吸引。髖關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶十分堅韌，構(gòu)成一個穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，因此髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率較低。髖關(guān)節(jié)后脫位多是由發(fā)生交通事故所致，且部分患者可發(fā)生股骨頭骨折。有報道稱，髖關(guān)節(jié)后脫位患者股骨頭骨折的發(fā)生率為6% ～16%。髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折是骨科較為棘手的問題[4]。目前，臨床上對此類患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療。在對此類患者進(jìn)行手術(shù)治療時手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要。近年來，髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)在髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者的臨床治療中逐漸得到應(yīng)用。對患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)既能充分暴露其髖關(guān)節(jié)，又能最大程度地保護(hù)其股骨頭的血供，減輕其手術(shù)創(chuàng)傷，將其股骨頭、髖臼的醫(yī)源性損傷降至最小，同時還能順利地重建其股骨頭的生理結(jié)構(gòu)，對促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)具有積極的意義[5]。旋股內(nèi)側(cè)動脈的深支位于股骨頸上部與后部，為股骨頭的主要供應(yīng)動脈，而進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)能對旋股內(nèi)側(cè)動脈起到保護(hù)作用[6]。另外，在進(jìn)行該手術(shù)時沿著股骨頸的前上部呈“Z”字形切開關(guān)節(jié)囊，并在小轉(zhuǎn)子前方切開關(guān)節(jié)囊遠(yuǎn)端，能避免損傷血管。沿著髖臼緣向后部切開近端關(guān)節(jié)囊，能使關(guān)節(jié)囊保持一定的張力，不會對關(guān)節(jié)囊造成過大的壓力，從而可保護(hù)股骨頭的血供。Lalit 等[7]研究指出，用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折可充分暴露手術(shù)視野，避免損傷股骨頭，也有助于在直視下用螺釘對骨折塊進(jìn)行內(nèi)固定。

本研究的結(jié)果證實，對髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外科脫位入路手術(shù)能顯著緩解其病情，改善其髖關(guān)節(jié)的功能，且手術(shù)的安全性較高。