黃春霞，袁建花

（大同市第五人民醫(yī)院1.血液凈化中心2. 腎內(nèi)科，山西 大同 037009）

動靜脈內(nèi)瘺被譽為接受維持性血液透析治療的患者賴以生存的“生命線”。進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺的方法主要包括階梯式穿刺法、扣眼穿刺法、區(qū)域穿刺法等。其中扣眼穿刺法具有穿刺成功率較高、可保護血管、安全性高等特點[1]。因此，臨床上常使用該穿刺法對接受維持性血液透析治療的患者進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺。相關(guān)的調(diào)查研究顯示，患者使用扣眼穿刺法進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺后易發(fā)生內(nèi)瘺感染，其原因主要與去痂的效果（去痂是否徹底、痂皮碎片是否進入隧道及血管內(nèi)）有關(guān)。本次研究主要是對比對進行扣眼穿刺的血液透析患者實施三種去痂法的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月至2020 年1 月期間在大同市第五人民醫(yī)院進行血液透析的75 例患者作為研究對象。本次研究對象的納入標準是：1）患者每周進行3 次血液透析治療。2）患者有成熟的自體動靜脈內(nèi)瘺。3）患者對本研究知情同意，并簽署了自愿參與本次研究的知情同意書。4）患者的各項生命體征穩(wěn)定。本次研究對象的排除標準是：1）患者有高位動靜脈內(nèi)瘺。2）患者有人工血管移植內(nèi)瘺。3）患者合并有內(nèi)瘺感染。4）患者對本研究的依從性較差。將這75例患者按照計算機分組法分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，每組各有25 例患者。在Ⅰ組患者中，有男性患者15 例，女性患者10 例；其年齡為42 ～65 歲，平均年齡為（53.5±6.2）歲；其中病情為多囊腎、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者分別有6 例、4 例、6 例、4 例、5 例。在Ⅱ組患者中，有男性患者14 例，女性患者11 例；其年齡為42 ～67 歲，平均年齡為（54.5±6.3）歲；其中病情為多囊腎、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者分別為5 例、4 例、6 例、4 例、6 例。在Ⅲ組患者中，有男性患者13 例，女性患者12 例；其年齡為42 ～63 歲，平均年齡為（52.5±6.1）歲；其中病情為多囊腎、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者分別為4 例、6 例、4 例、5 例、6 例。三組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺前，觀察患者接受內(nèi)瘺穿刺的部位是否出現(xiàn)滲血、滲液、紅腫等現(xiàn)象。通過觸摸的方式評估患者血管的走向、深淺及彈性等。使用聽診器評估患者內(nèi)瘺血管內(nèi)的雜音情況，通過舉臂試驗、搏動增強試驗評估其內(nèi)瘺瘺體流出段、中心靜脈和內(nèi)瘺流入段血管的功能。對Ⅰ組患者使用生理鹽水無菌棉球濕敷法進行去痂，方法是：用清潔液清潔患者內(nèi)瘺側(cè)肢體，并使用醫(yī)用擦手紙巾將該側(cè)肢體擦干或讓其自然晾干。使用生理鹽水無菌棉球濕敷Ⅰ組患者穿刺點的痂皮。20 min 后，使用碘伏棉簽按照順時針、逆時針、順時針的順序?qū)Υ┐厅c周圍的皮膚進行消毒，消毒范圍≥10 cm。使用無菌棉簽直接剔除痂皮或用無菌眼科無齒鑷子將穿刺處的痂皮去除，盡量避免使用利器過度去痂，以防止患者發(fā)生局部出血或局部增生。痂皮去除后，再次使用碘伏棉簽按照順時針、逆時針、順時針的順序消毒3 次。對Ⅱ組患者使用碘伏棉球濕敷法進行去痂，方法是：使用碘伏棉球濕敷Ⅱ組患者穿刺點的痂皮。對Ⅱ組患者進行消毒及去痂的操作方法與Ⅰ組患者相同。對Ⅲ組患者使用紅霉素軟膏濕敷法進行去痂，方法是：若患者在上午進行血液透析，可在前一天的晚上將紅霉素軟膏涂抹在其痂皮上，并使用無菌紗布進行覆蓋。若患者在下午進行血液透析，可于當天早上將紅霉素軟膏涂抹在其痂皮上。對Ⅲ組患者進行消毒及去痂的操作方法與Ⅰ組患者相同。消毒結(jié)束后，使用鈍針扣眼穿刺法對三組患者進行穿刺，方法是：將鈍針置于皮下隧道入口處，操作者用左手固定患者穿刺處的皮膚，用右手拇指和食指捏住針翼后方的針管，使針尖斜面向上并與皮膚呈20°～25°，然后以左右旋轉(zhuǎn)的方式將穿刺針滑入血管。若在穿刺過程中遇有阻力，可稍微調(diào)整針尖角度，不可蠻力強穿，以免損傷隧道。

1.3 觀察指標

對比三組患者去痂的時間、VAS 的評分、三組患者中輕松去痂患者的占比及出血率。使用VAS 評估患者的疼痛情況。VAS 的評分為1 ～10 分。患者VAS 的評分越高，表示其疼痛的癥狀越嚴重。將患者的去痂情況分為去痂困難（去痂時，患者的痂皮與其皮膚相粘連，痂皮不能挑起，去痂時痂皮均為碎片且需進行多次清理）和輕松去痂（去痂時，患者的痂皮與其皮膚極易被分離，整塊痂皮輕輕挑起即可去除且無碎片產(chǎn)生）兩個等級。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0 進行處理。計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者去痂時間及VAS 評分的對比

Ⅰ組患者和Ⅱ組患者去痂的時間及VAS 的評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。與Ⅰ組患者和Ⅱ組患者相比，Ⅲ組患者去痂的時間更短，其VAS 的評分更低，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 三組患者去痂時間及VAS 評分的對比（±s）

表1 三組患者去痂時間及VAS 評分的對比（±s）

分組 例數(shù) 去痂的時間（s） VAS 的評分（分）Ⅰ組 25 25.6±1.7 3.4±0.4Ⅱ組 25 26.7±1.9 3.6±0.6Ⅲ組 25 8.4±1.1 1.2±0.2

2.2 三組患者中輕松去痂患者的占比及出血率的對比

Ⅰ組患者和Ⅱ組患者中輕松去痂患者的占比及出血率相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。與Ⅰ組患者和Ⅱ組患者相比，Ⅲ組患者中輕松去痂患者的占比更高，其出血率更低，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 三組患者中輕松去痂患者的占比及出血率的對比

3 討論

患者進行長期血液透析治療后，其機體的抵抗能力逐漸降低，受基礎(chǔ)疾病等因素的影響，其進行血液透析治療前一次性穿刺的成功率較低，從而增加其皮膚損傷、感染及不良情緒的發(fā)生率[2]。去痂是患者接受動靜脈內(nèi)瘺穿刺過程中最為重要的步驟。若穿刺點上的痂皮去除不徹底，可導致痂皮碎片進入隧道及血管，進而引發(fā)感染[3]?；颊咴谌ヰ柽^程中若存在較嚴重的疼痛癥狀，可降低其對穿刺的依從性。過度去痂可導致穿刺點周圍的皮膚組織過度增生，致使隧道變形，增加穿刺難度，嚴重時可導致內(nèi)瘺功能喪失。相關(guān)的調(diào)查研究顯示，為患者去痂效果的好壞與敷痂的方法密切相關(guān)[4]。本次研究的結(jié)果顯示，與Ⅰ組患者和Ⅱ組患者相比，Ⅲ組患者去痂的時間更短，其VAS 的評分及出血率均更低，其中輕松去痂患者的占比更高。這可能是因為，生理鹽水無菌棉球易受到細菌的污染，若將受到污染的棉球敷于患者的痂皮上，可增加其發(fā)生內(nèi)瘺感染的風險，進而影響其療效。碘伏雖可直接殺滅腸道致病菌及常見細菌，但臨床上常用的碘伏均為瓶裝，其在使用過程中處于不封口狀態(tài)，易受到污染，從而可增加患者穿刺點感染的發(fā)生率。紅霉素軟膏的主要成分包括紅霉素、凡士林、液體石蠟等。其中紅霉素可抑制革蘭陽性菌的活性，其抗菌譜與青霉素的抗菌譜相似。凡士林和液體石蠟具有較好的黏附性且不刺激患者的皮膚，其可在患者的痂皮表面形成油性保護層，起到預防細菌感染及殺菌的作用。在本次研究中，將紅霉素軟膏涂抹于Ⅲ組患者的痂皮上，可使其痂皮長期處于濕潤狀態(tài)，操作者可輕易將痂皮與其皮膚分開，且對其穿刺處周圍皮膚的刺激較小。此外，在患者的痂皮處涂抹紅霉素軟膏可抑制其皮膚表面的細菌滋生，緩解其痂皮周圍皮膚的瘙癢感，降低其發(fā)生感染的風險。綜上所述，與使用生理鹽水無菌棉球濕敷法和使用碘伏棉球濕敷法進行去痂的效果相比，使用紅霉素軟膏濕敷法對接受維持性血液透析治療的患者進行去痂的效果更好，可有效地縮短其去痂的時間，減輕其疼痛感。