趙燕如

（鄄城縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 山東 菏澤 274600）

隨著消化內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，胃部良性腫瘤的檢出率呈增加趨勢。據(jù)文獻報告，胃良性腫瘤約占全部胃腫瘤的2%左右，多見于胃竇部，外觀呈息肉狀單發(fā)或多發(fā)，有一定的惡變率，尤其是直徑大于2 厘米廣基腺瘤性息肉[1]。以往對于胃部的良性小腫瘤，僅憑消化道鋇餐造影很難發(fā)現(xiàn)，或者說僅能發(fā)現(xiàn)較大者。在治療上多采用開放式手術(shù)治療，創(chuàng)傷較大。分析2015 年2 月—2020 年7 月我院消化內(nèi)科采用胃鏡診療的100 例中老年單發(fā)胃息肉病例，現(xiàn)就胃息肉內(nèi)鏡下診斷，病理特點和鏡下治療的并發(fā)癥及安全性等報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年2 月—2020 年7 月我院消化內(nèi)科收治的胃息肉100 例胃息肉計數(shù)100 個。其中男41 例，女59 例；年齡40 歲～77 歲，平均（56.5±12.5）歲；臨床表現(xiàn)：上腹部不適，腹脹腹痛；31 例伴有出血。所有病例均經(jīng)病理證實,排除胃癌等惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 診療儀器 所用胃鏡為日本東京OLYMPUS 公司生產(chǎn)，型號如下：主機VC-290 光源為CLV-290SL，內(nèi)鏡為GIF-H260Z。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 胃鏡檢查者應(yīng)當(dāng)停用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、華法林等抗血小板聚集、抗凝藥物1周以上。近期做過消化道鋇餐透視者，應(yīng)當(dāng)在3 d 以后再行胃鏡檢查。胃鏡檢查前應(yīng)完善血常規(guī)、凝血分析、生化、傳染病四項、心電圖、胸片等檢查，檢查前一天晚餐應(yīng)進食渣、易消化食物，當(dāng)日禁食6 ～8 h。

1.2.3檢查治療及治療方法 術(shù)前口服利多卡因膠漿，胃鏡直視下依次觀察食管、胃及十二指腸的黏膜狀態(tài),記錄胃息肉的部位(賁門、胃底、胃體、胃竇、幽門等) 、大小(息肉直徑)及形態(tài)(日本山田法)等,并取活檢以明確病理類型(炎性息肉、增生性息肉、胃底腺息肉、腺瘤性息肉)，有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)胃息肉不同的部位、大小及形態(tài),選擇適宜的內(nèi)鏡下治療方式,對于直徑＜0.5 cm 的息肉采取活檢鉗鉗夾摘除或電凝治療；對于直徑≥0.5 cm 的息肉，且有蒂的，可用圈套器行高頻電凝電切術(shù)切除；如果蒂部較粗，則預(yù)先用尼龍繩或金屬夾夾閉蒂部遠端，再行電切術(shù)；直徑＜2 cm 的廣基息肉，采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療；直徑＞2 cm 的，則采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）。創(chuàng)面較大者給予肽夾封閉創(chuàng)面，預(yù)防術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥。將切除的組織送病理檢查。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息3 d，禁食24 h，流質(zhì)飲食72 h，術(shù)后輔予抑酸、護胃、補液等對癥支持治療,觀察有無出血、穿孔等并發(fā)癥。隨訪6 個月～12 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

胃息肉發(fā)生部位與病理特點；息肉直徑大小與病理關(guān)系；不同治療方法與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下不同息肉部位與病理特點

本組中老年單發(fā)胃息肉病變100 例，發(fā)病部位由高到底依次為胃竇、胃體、胃底、幽門和賁門，以胃竇部最多，占54.0%；病理以增生性息肉居多，占44.0%，見表1。

表1 胃息肉發(fā)病部位與病理關(guān)系 （n=100）

2.2 胃息肉直徑大小與病理：根據(jù)息肉直徑大小分為＜0.5 cm，0.6 ～1.0 cm，1.1 ～2.0 cm，＞2.0 cm；以直徑＜0.5 cm 的息肉最多，計52 例，占52.0%。病理類型以增生性息肉最多，占44.0%，見表2。

表2 息肉大小與組織病理關(guān)系（n=100）

2.3 中老年患者胃息肉的內(nèi)鏡治療安全性與療效比較

所有患者胃息肉均行內(nèi)鏡下一次性切除，其中活檢鉗鉗除術(shù)占36 例； 高頻電凝電切術(shù)34 例；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及內(nèi)膜下剝離各13 例。并發(fā)癥：術(shù)后腹部不適45例，大便隱血16 例；并發(fā)癥發(fā)生率61%。本組100 例均無消化道大出血、感染、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。100 例患者于術(shù)后6 ～12 個月再次行內(nèi)鏡檢查，僅2 例患者息肉復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.0% 。見表3。

表3 不同息肉類型選擇不同治療方法與并發(fā)癥關(guān)系（n=100）

3 討論

隨著消化內(nèi)鏡的設(shè)備及技術(shù)的改進，選擇胃鏡檢查的中老年患者越來越多。對于中老年胃息肉患者，內(nèi)鏡檢查可以快速明確診斷。如何選擇胃息肉的治療方法，目前上存在一些爭議[2]。隨著胃鏡下治療經(jīng)驗的積累，胃息肉治療指南應(yīng)運而生。本研究結(jié)合中老年胃息肉發(fā)生的特點，病理類型等，針對如何選擇內(nèi)鏡下胃息肉治療方法，增加其安全性，減少并發(fā)癥等進行探討。

3.1 胃息肉的內(nèi)鏡下特點

胃息肉的發(fā)病部位以胃竇部較多，其次是胃底、胃體部。胃息肉目前具體發(fā)病原因不明。其主要表現(xiàn)為胃粘膜上皮細胞突入胃腔形成圓形、半圓形、橢圓形或分葉型隆起性病變。部分有蒂、部分呈無蒂。多數(shù)直徑在0.5 ～1.0 cm。常見的有腺瘤性病變，鏡下息肉顏色較周圍粘膜發(fā)紅。增生性息肉僅可見局部隆起，顏色與周圍胃粘膜無明顯區(qū)別[3]。炎性息肉可見隆起呈紅腫改變，波及周圍胃粘膜。MARKOWSKI 等[4]研究發(fā)現(xiàn),增生型胃息肉多為單發(fā)（68%～75%），且以胃竇部發(fā)生率較高，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，胃底及胃體發(fā)生率呈增加趨勢。本組胃竇部息肉占52%，胃體部為28%，結(jié)果與文獻報告近似。

3.2 胃息肉治療方法選擇

不同的胃息肉類型和大小，其治療方法各異。對于直徑＜0.5 cm 的較小息肉采取活檢鉗鉗夾摘除或電凝治療，可以完整切除，且創(chuàng)面較小，不易引起出血或穿孔等；對于直徑≥0.5 cm 的息肉，且有蒂的，可用圈套器行高頻電凝電切術(shù)切除；對于蒂部較粗，用尼龍繩或金屬夾夾閉蒂部遠端，再行電切術(shù)，這樣可以預(yù)防創(chuàng)面出血；對于直徑＜2 cm 的廣基息肉，采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療；直徑＞2 cm 的，則采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。由于廣基息肉或大于直徑大于2 cm 者，病變范圍相對較大，單純套扎或電凝很難徹底切除，所以選擇黏膜切除或粘膜下剝離，可以較好的預(yù)防復(fù)發(fā)及息肉惡變[4]。對于創(chuàng)面較大者給予肽夾封閉創(chuàng)面，預(yù)防術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥。最大限度保證治療效果和手術(shù)安全性。

3.3 內(nèi)鏡下治療的優(yōu)勢

內(nèi)鏡下治療胃息肉已逐步被患者所接受，特別是中老年胃息肉患者，接受開放性手術(shù)的依從性很差，部分患者體質(zhì)較差，不耐受手術(shù)治療。而內(nèi)鏡下進行胃息肉切除，具有創(chuàng)傷小，出血少或不出血等優(yōu)點已廣泛應(yīng)用于臨床。本組內(nèi)鏡下切除胃息肉100 例，術(shù)后并發(fā)癥僅為腹部不適為主，發(fā)現(xiàn)大便隱血者僅16 例，占16.0%。

3.4 內(nèi)鏡下切除胃息肉的的問題與展望

關(guān)于內(nèi)鏡下切除胃息肉應(yīng)考慮的問題是，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，電凝電切時把握深度，最好配合影像實時監(jiān)控，避免過深導(dǎo)致穿孔。把握切除范圍，范圍過大，創(chuàng)傷增大，不利于黏膜愈合，范圍過小，容易遺留殘留組織，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。前景與展望：內(nèi)鏡下診斷與治療胃息肉已經(jīng)取得了良好效果。特別是為心肺功能較差的老年患者及不能耐受開放性手術(shù)治療者，增加了更多的治療機會。早期完整切除胃息肉可以很好的預(yù)防息肉惡變[5]。同時，建議積極探索早期胃癌的內(nèi)鏡下治療，或內(nèi)鏡下姑息治療梗阻性胃癌，逐步總結(jié)經(jīng)驗，充分發(fā)揮內(nèi)鏡下治療的優(yōu)勢，最大限度緩解患者痛苦，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。