范樂勇 彭 玲 駱國盛 張樹芳 鐘 媛 林美言 唐宗英

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)保管理科，廣西桂林市 541001，電子郵箱:fanleyong@126.com)

【提要】 疾病診斷相關分組(DRG)付費是通過按病組打包付費制度設計，將醫(yī)保基金的“穿底”風險從醫(yī)保部門轉移至醫(yī)療機構。為規(guī)避醫(yī)保超支拒付風險，醫(yī)療機構主要從控制成本、增加收益和優(yōu)化收治結構三方面對其經(jīng)濟行為進行調整。本文主要對DRG付費體系下醫(yī)療機構經(jīng)濟行為變化及其影響機制進行綜述。

我國疾病診斷相關分組(diagnosis-related group,DRG)的付費改革已邁入快車道，繼2019年6月國家醫(yī)保局等四部委公布了30個DRG付費國家試點城市名單后[1]，2020年2月出臺的《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》[2]要求進一步推廣DRG付費。然而，國內外研究表明，盡管DRG付費有助于節(jié)約醫(yī)療資源[3]和降低醫(yī)療費用[4]，但在實施過程中，醫(yī)療機構存在挑選患者、分解住院、削減必要的醫(yī)療服務、高編碼、重復入院率上升、院內死亡率上升、醫(yī)療服務向門診轉移等非預期經(jīng)濟行為或現(xiàn)象[5-7]，這在一定程度上阻礙了醫(yī)療質量和效率的提升，同時也浪費了大量的醫(yī)?；稹Ｒ虼?，在國家大力推進DRG付費改革的同時，加強對醫(yī)療機構經(jīng)濟行為的研究和監(jiān)管具有重要意義。

1 DRG付費

1.1 DRG付費的核心要素 DRG付費是指根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，在將其分入若干診斷組的基礎上，對各疾病診斷相關組制訂付費標準，預付醫(yī)療費用的付費方式[8]。DRG付費在制度設計上主要有兩個核心要素：一是預先設定付費標準，即根據(jù)醫(yī)療費用(成本)歷史數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支出預算分別確定各DRG組的權重和基礎費率，然后用各DRG組的權重乘以基礎費率而得到每個DRG組的付費標準，以此作為補償醫(yī)療機構資源消耗的主要依據(jù)[9]；二是預先設定極值標準，即根據(jù)歷史數(shù)據(jù)設定住院天數(shù)或醫(yī)療費用的極值標準，作為對極高、極低住院天數(shù)或醫(yī)療費用等特殊病例的判定依據(jù)，并對其資源消耗的補償進行調整[10]。這兩個核心要素基本上決定了醫(yī)療機構收治每例住院病例所能獲得的收益，或者超支(實際發(fā)生醫(yī)療費用高于DRG付費標準)，或者結余(實際發(fā)生醫(yī)療費用低于DRG付費標準)。實際上，DRG付費是通過按病組打包付費制度設計將醫(yī)?；稹按┑住憋L險從醫(yī)保部門轉移至醫(yī)療機構，旨在引導醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療資源消耗，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

1.2 DRG付費的應用與發(fā)展 DRG付費最早起源于20世紀70年代的美國，截至目前已有40多個國家將DRG付費應用于醫(yī)保支付。近10年來，我國北京、玉溪、柳州、金華、三明、深圳等地已相繼實施DRG付費，上海、天津、武漢、沈陽等30個國家試點城市也將于2021年啟動DRG付費。實施DRG付費的主要目標是控制醫(yī)療成本和提高醫(yī)療質量，圍繞這兩個主要目標，各國根據(jù)自身條件和實踐情況逐步對DRG付費制度進行了優(yōu)化[8,11-15]：(1)對DRG分組方案進行調整，例如增加疾病嚴重程度作為分組依據(jù)，不定期更新合并癥和并發(fā)癥清單。(2)對權重、費率、調節(jié)因子進行動態(tài)調整，例如，根據(jù)分組方案和歷史數(shù)據(jù)，對各DRG組的相對權重進行調整；根據(jù)醫(yī)?；鹬С鲱A算對基礎費率進行調整；綜合考慮政策目標及患者、醫(yī)療服務和醫(yī)療機構特征(所屬地域、教學任務、等級)等因素對調節(jié)因子進行調整。(3)對離群值標準和特殊病例補充結算辦法進行調整，即將未入組、醫(yī)療費用極高(低)、住院天數(shù)極高(低)、新技術、特定疾病、高價藥等特殊病例作為例外情況進行補充結算。(4)對DRG組醫(yī)保支付范圍進行調整，例如將一次DRG組醫(yī)保支付有效期限定為15/30 d，即出院后15/30 d重新入院的不再支付或減半支付；將住院前后3 d發(fā)生的門診費用納入DRG組醫(yī)保支付范圍。

2 DRG付費體系下醫(yī)療機構經(jīng)濟行為變化

在DRG付費體系下，醫(yī)療機構的財務持續(xù)性面臨很大挑戰(zhàn)。為有效規(guī)避醫(yī)保超支拒付風險和尋求合理的經(jīng)濟利益，醫(yī)療機構的經(jīng)濟行為發(fā)生很大變化，根據(jù)這些變化的作用可將其劃分為三大類[9,16-17]：一是降低每例病例的醫(yī)療成本,主要經(jīng)濟行為有降低平均住院日、削減不必要的醫(yī)療服務、選用低成本醫(yī)療服務等；二是增加每例病例的收益，主要經(jīng)濟行為有準確編碼、高編碼、通過增加其他手術操作或治療手段改變病例入組等；三是調整收治結構和增加收治量，主要經(jīng)濟行為有推諉重病、分解住院、降低收住院指征、縮短院前等待時間等。其中，降低平均住院日、減少不必要的醫(yī)療服務、選擇具有可替代性的低成本醫(yī)療服務、縮短院前等待時間有助于提升運行效率，重視臨床路徑應用、加強醫(yī)療機構之間分工協(xié)作、降低病死率、提高編碼質量等有助于提升醫(yī)療質量；而推諉重病、分解住院、讓患者提前出院、將醫(yī)療服務轉移至門診、增加非必要醫(yī)療服務、高編碼等非預期行為則將導致醫(yī)療質量、效率的下降和醫(yī)保基金的浪費。有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，實施DRG付費后，30 d內重復入院率5年內上升了8.70%[18]，醫(yī)療機構住院患者收治數(shù)量增加1%～9.5%[4]，高編碼增加的醫(yī)?；鹬С稣纪诳傖t(yī)?；鹬С龅谋壤_到1%[19]等?？梢姡瑸橐?guī)避DRG付費帶來的醫(yī)保超支拒付風險，醫(yī)療機構出現(xiàn)了非預期經(jīng)濟行為，浪費了大量的醫(yī)?；?。

3 DRG付費對醫(yī)療機構經(jīng)濟行為的影響機制分析

對于DRG付費如何影響醫(yī)療機構經(jīng)濟行為，Di Giacomo等[20]將DRG付費標準作為外生變量，分別采用二項分布、Heckman回歸模型對公立醫(yī)院經(jīng)濟行為影響因素進行了分析，發(fā)現(xiàn)對于價格變化即便是公立醫(yī)院也會在經(jīng)濟行為上做出調整。Mougeot等[10]認為，對特殊病例實行補充結算有助于醫(yī)療機構減輕由醫(yī)療費用極高病例所帶來的財務風險，但同時也會削弱醫(yī)療機構控制醫(yī)療成本的動力，特殊病例補充結算政策對醫(yī)療機構經(jīng)濟行為所能夠產(chǎn)生的效應受到逆向選擇和道德風險的影響。Shin等[21]認為，醫(yī)療機構面對DRG付費標準變化時會在患者利益(假設主要由醫(yī)療服務質量和數(shù)量決定)和醫(yī)療機構自身利益之間進行權衡，而醫(yī)療機構提升醫(yī)療服務質量的動力受質量改進后醫(yī)療服務需求量變化的影響；其進一步通過雙重差分析法發(fā)現(xiàn)，提高DRG付費標準并未刺激醫(yī)療機構提升醫(yī)療質量，相反醫(yī)療機構更傾向于通過高編碼、調整診療行為獲得更高的醫(yī)保支付。Cots等[9]通過構建模型對其影響機制進行了更為具體的分析：(1)當收治病例獲得的醫(yī)療收入與實際發(fā)生的醫(yī)療費用無關時，醫(yī)療機構有很強的動力將醫(yī)療費用在預先設定的DRG付費標準以內，其主要經(jīng)濟行為有降低平均住院日和削減不必要的醫(yī)療服務。(2)當多個目標DRG組之間的付費標準差額較大時，醫(yī)療機構有可能采取增加其他診療服務或調整編碼的方式讓病例進入付費標準更高的DRG組，從而增加醫(yī)療收入。(3)當預計收治病例存在較大超支風險時，醫(yī)療機構可能出現(xiàn)推諉、讓患者提前出院、分解住院等行為。

可見，從DRG付費制度設計看，預先設定各DRG組付費標準(即打包付費價格)有助于引導醫(yī)療機構控制醫(yī)療成本，預先設定極值標準及其補充結算辦法有助于幫助醫(yī)療機構減輕由極高醫(yī)療費用病例所帶來的超支風險，加大監(jiān)管力度有助于減少非預期經(jīng)濟行為。從實際運行情況看，在DRG付費體系下，醫(yī)療機構經(jīng)濟行為是平衡醫(yī)?；既嚼娴慕Y果，而通過調整醫(yī)療服務數(shù)量、結構、質量和成本尋求合理的經(jīng)濟利益以保障財務持續(xù)性是現(xiàn)階段我國多數(shù)醫(yī)療機構的經(jīng)濟目標，而這又在很大程度上決定了醫(yī)?；鹗褂眯省Ｒ妶D1。

圖1 DRG付費對醫(yī)療機構經(jīng)濟行為、醫(yī)?；鹗褂眯实挠绊憴C制

4 展 望

《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年我國基本醫(yī)?；鹬С?0 854億元[22]。據(jù)此可推測，我國未來數(shù)年內DRG付費規(guī)模將至少達千億級別，醫(yī)療機構非預期經(jīng)濟行為造成的醫(yī)?；鹄速M問題應引起足夠的重視。為此，筆者提出以下三點建議：一是國家層面應盡快啟動DRG付費對醫(yī)療機構經(jīng)濟行為影響的研究，為各地DRG付費改革實踐提供科學指導；二是各試點地區(qū)應重視對醫(yī)療機構經(jīng)濟行為的監(jiān)測、干預和評估，并逐步對DRG付費制度設計及配套措施進行優(yōu)化；三是醫(yī)療機構應加強績效、臨床路徑、成本控制、病案、醫(yī)保、信息等內部的管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，加強醫(yī)療成本管控，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。