韋利英 趙仁峰 李靜玲 蔣志峰

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，南寧市 530021，電子郵箱：weiliying52@163.com)

異位妊娠俗稱宮外孕，是指受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育,是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。隨著盆腔炎性疾病發(fā)病率的上升，以及宮內(nèi)侵入性手術(shù)和輔助生殖技術(shù)的增加,異位妊娠的發(fā)生率在世界范圍內(nèi)也呈現(xiàn)不斷上升趨勢[1]。異位妊娠以輸卵管妊娠最為常見(占 95%),其次為卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠[2]。闊韌帶妊娠是指妊娠囊在闊韌帶前后兩葉之間生長發(fā)育，發(fā)病率極低，僅為1/183 900[3]。卵巢固有韌帶妊娠是闊韌帶妊娠的特殊類型，非常罕見。筆者查閱近10年的國內(nèi)外文獻資料均未查到關(guān)于卵巢固有韌帶妊娠的相關(guān)報道?，F(xiàn)將我院婦產(chǎn)科收治的1例卵巢固有韌帶妊娠報告如下,并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 病歷簡介 患者女性,32歲,孕4產(chǎn)0,其中曾孕4月大引產(chǎn)1次?，F(xiàn)有生育計劃。因停經(jīng)36 d、下腹痛8 d于2020年8月19日入院。平素月經(jīng)規(guī)律,周期32～40 d，經(jīng)期4～5 d，經(jīng)量適中,無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2020年7月14日，停經(jīng)后無明顯早孕反應(yīng)，2020年8月11日開始無明顯誘因下出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)性隱痛，無撕裂樣痛，偶有肛門墜脹感，無陰道流血，無頭暈、眼花等不適。遂到當(dāng)?shù)厝壖椎染C合醫(yī)院就診，查孕酮為17.71 μg/L，血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)為269.3 U/L，超聲提示雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常以及宮腔粘連可能性，未進行特殊處理，患者仍反復(fù)腹痛。于8月18日到我院門診就診，查血hCG為1 666 U/L,孕酮為14.10 μg/L；超聲提示子宮形態(tài)規(guī)則，肌壁見數(shù)個實質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，較大約6 mm×5 mm(后壁)，子宮內(nèi)膜線清，厚約10 mm，可見連續(xù)性中斷，內(nèi)見暗帶回聲，寬約1.4 mm，雙側(cè)卵巢顯示清，右側(cè)卵巢內(nèi)見大小約19 mm×19 mm液暗區(qū)，內(nèi)透聲好，右附件區(qū)見7 mm×7 mm混合回聲區(qū)，邊界清，內(nèi)回聲欠均，內(nèi)可見細(xì)小液暗區(qū)，大小約6 mm×5 mm，周邊可見壁較厚強回聲環(huán)，內(nèi)見卵黃囊，未見胎芽及原始心管搏動。診斷為異位妊娠，遂收住院。入院常規(guī)查體：血壓133/87 mmHg，呼吸、脈搏、體溫正常，身高170 mm，體重54.5 kg；心肺檢查未見明顯異常；腹軟，全腹無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。?？茓D檢：外陰發(fā)育正常，無血污，陰道通暢，內(nèi)見少量乳白色分泌物，宮頸光滑、常大、著色，抬舉痛(+)，無擺痛，子宮前位，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，右附件區(qū)壓痛，左附件區(qū)無壓痛。8月19日復(fù)查B超提示子宮后壁見一實質(zhì)低回聲區(qū)，大小8 mm×5 mm，內(nèi)膜厚7 mm，可見連續(xù)性中斷，內(nèi)可見暗帶回聲，寬約3.5 mm，子宮后方見前后徑約12 mm液性暗區(qū)；雙側(cè)卵巢顯示清，大小正常，右附件區(qū)見約16 mm×15 mm混合性包塊(緊貼子宮右側(cè)壁)，邊清，內(nèi)回聲不均，內(nèi)見大小約6 mm×5 mm液暗區(qū)，透聲可。8月20日查血hCG為2 692 U/L,孕酮為12.40 μg/L，再次復(fù)查超聲提示宮底可見一縱隔回聲，將內(nèi)膜分成左右兩部分，左側(cè)內(nèi)膜厚9 mm，右側(cè)內(nèi)膜厚8 mm，內(nèi)膜可見兩側(cè)連續(xù)性中斷，寬度分別約為3 mm、2.3 mm，宮體中下段右附件區(qū)緊貼子宮旁見大小約11 mm×10 mm混合性包塊，內(nèi)見卵黃囊，大小3 mm×2 mm，未見胎芽及原始心管搏動(圖1)，盆腔積液13 mm。余術(shù)前檢查未見異常。

圖1 術(shù)前普通超聲圖像

1.2 治療經(jīng)過 8月20日送手術(shù)室急診行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中探查見：盆腔淡黃色積液20 mL，子宮飽滿，表面呈紫藍色，雙側(cè)輸卵管及左側(cè)卵巢肉眼觀未見異常，右側(cè)卵巢近固有韌帶端見2 mm×2 cm包塊，表面呈紫藍色，血管豐富、異型，無破口，余盆腹腔探查未見明顯異常。遂行右側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)+診刮術(shù)。術(shù)中查看右側(cè)卵巢清除物，肉眼觀組織糟碎，見疑似絨毛組織，宮內(nèi)刮出物肉眼觀為蛻膜組織，未見明顯絨毛結(jié)構(gòu)，考慮可能為“卵巢妊娠”。術(shù)后患者仍訴右下腹痛。8月22日復(fù)查血hCG為4 275 U/L，復(fù)查B超右附件區(qū)見大小約15 mm×13 mm混合性包塊，未見胎芽。給予口服米非司酮100 mg/次，2次/d。8月23日常規(guī)病理回報顯示：右側(cè)卵巢黃體破裂并出血，未見胎盤絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞；宮腔刮出物子宮內(nèi)膜腺體呈高度分泌反應(yīng)，間質(zhì)蛻模樣改變，未見胎盤絨毛組織。復(fù)查B超右附件區(qū)混合性包塊大小約16 mm×15 mm，內(nèi)見約6 mm×5 mm的液暗區(qū)，見卵黃囊。8月24日復(fù)查血hCG為5 966 U/L，三維B超提示孕囊位于右側(cè)宮角外側(cè)8.6 mm處(圖2)。當(dāng)日從原切口再次行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中探查見：右側(cè)卵巢固有韌帶與右側(cè)輸卵管根部之間有一大小約1.5 cm紫藍色包塊，無破口，盆腔未見積血積液(圖3)，右側(cè)卵巢呈術(shù)后改變，余盆腹腔探查同前。給予腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)，探查創(chuàng)面主要位于右側(cè)卵巢固有韌帶處，未侵及輸卵管，未通宮腔，創(chuàng)面滲血止血困難，遂在右側(cè)腹增加一個5 mm穿刺點，縫合創(chuàng)面止血，局部注射甲氨蝶呤30 mg。清除物肉眼可見絨毛結(jié)構(gòu)。術(shù)后患者恢復(fù)好，無腹痛、發(fā)熱、陰道流血等不適，常規(guī)病理回報(圖4)：可見胎盤絨毛組織，符合右側(cè)卵巢固有韌帶妊娠診斷。術(shù)后12 d血hCG降至正常水平。

圖2 第1次手術(shù)后的三維B超圖像

A(蘇木精-伊紅染色，20×) B(蘇木精-伊紅染色，40×)圖4 右側(cè)卵巢固有韌帶妊娠病灶鏡下胎盤絨毛組織

2 討 論

2.1 卵巢固有韌帶妊娠的發(fā)病機制 卵巢固有韌帶妊娠作為闊韌帶異位妊娠的一種特殊類型，其發(fā)病機制可能有：(1)輸卵管妊娠流產(chǎn)，妊娠組織排入腹腔，繼發(fā)種植于卵巢固有韌帶上并繼續(xù)生長；(2)受精卵原種植在卵巢，并向卵巢固有韌帶生長 ；(3)受精卵游離至卵巢固有韌帶處，并種植到闊韌帶兩葉間；(4)子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷(如瘢痕子宮裂開或子宮腹膜瘺)破裂后，胚胎落入腹腔，并繼續(xù)向外生長[2]。促使受精卵原發(fā)著床于腹膜的因素可能為腹膜有子宮內(nèi)膜異位灶[4]，或與受精卵本身缺陷相關(guān)[5]。本病例停經(jīng)天數(shù)小于42 d，術(shù)前B超顯示宮內(nèi)一直未見孕囊，附件區(qū)孕囊位置相對固定，兩次手術(shù)探查雙側(cè)輸卵管均正常，結(jié)合第一次術(shù)后病理結(jié)果，無宮內(nèi)妊娠及卵巢妊娠的證據(jù)，考慮為原發(fā)性卵巢固有韌帶妊娠的可能性大，但因患者有多次人流史，超聲提示宮腔粘連，故不除外存在微小子宮腹膜瘺，受精卵或通過該瘺種植于右側(cè)卵巢固有韌帶。

2.2 臨床表現(xiàn)與診斷 卵巢固有韌帶妊娠的臨床癥狀同其他常見類型異位妊娠一樣，表現(xiàn)為停經(jīng)史、陰道流血、腹痛等癥狀，臨床癥狀無特異性，術(shù)前診斷非常困難，需要與盆腔腫瘤、盆腔炎性疾病、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、黃體破裂、附件腫塊扭轉(zhuǎn)等相鑒別。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會和英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院聯(lián)合早期妊娠協(xié)會指南均推薦陰道超聲作為診斷異位妊娠的首選檢查方法，其中經(jīng)陰道三維超聲可直觀顯示妊娠包塊的位置、與宮腔的關(guān)系及周圍肌層的情況,對特殊部位異位妊娠的診斷有較高的臨床應(yīng)用價值[6-8]。但由于各種原因，仍有8%～31%的早孕婦女在初次超聲檢查時不能確定妊娠部位[9]。當(dāng)患者血清hCG水平高于超聲閾值而超聲未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠,可考慮行腹腔鏡檢查,但仍有假陰性和假陽性的情況發(fā)生。腹腔鏡檢查有3%～4%的患者因妊娠囊過小而被漏診[2]。因此腹腔鏡也不能作為診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。近年來有學(xué)者提出，MRI檢查對軟組織的分辨率較高，對妊娠部位的診斷具有較為可靠的參考依據(jù)[11]。但MRI價格較貴，在異位妊娠疾病診斷中難以作為常規(guī)檢查手段。因此臨床上往往在術(shù)中才能明確特殊部位妊娠的確切位置。本病例第1次手術(shù)時因孕囊小，肉眼未能探及，且肉眼觀難以將卵巢黃體破裂伴出血與異位妊娠孕囊鑒別，同時其包塊大小、位置與術(shù)前超聲描述基本一致，易誤診為卵巢妊娠，從而漏診卵巢固有韌帶妊娠。如無卵巢黃體囊腫的干擾，術(shù)中及時B超引導(dǎo)下尋找特殊部位妊娠或許可以避免第2次手術(shù)[12]。

2.3 治療 卵巢固有韌帶妊娠孕囊附著異常，血液供應(yīng)不足，胎兒不易存活至足月，且隨著孕囊的增大，孕囊破裂的風(fēng)險增加。孕囊一旦破裂容易引起大出血，危及母體生命，因此一旦確診 ，應(yīng)及時終止妊娠。治療方法以手術(shù)為主，手術(shù)方式首選腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)。因腹腔鏡手術(shù)能將腹腔妊娠周圍組織放大 2～3倍 ，可更徹底地清除殘留的絨毛組織，創(chuàng)面出血采用雙極電凝止血，以盡可能減少對周圍組織的損傷。如果位置特殊可適當(dāng)增加腹部操作孔，必要時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。在患者生命體征穩(wěn)定、具備急診手術(shù)的條件下,可嘗試保守治療,并根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整治療方案[13]。參照其他類型異位妊娠的治療，藥物治療的首選仍為甲氨蝶呤，但有一定的失敗率。代會波等[14]認(rèn)為，甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療異位妊娠的有效率超過90%，不良反應(yīng)少。此外也有學(xué)者認(rèn)為B超輔助下進行孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤的治療方法也是有效和安全的[15]。不管是手術(shù)或保守治療，均需要動態(tài)監(jiān)測hCG及B超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，避免持續(xù)性異位妊娠破裂出血的情況發(fā)生。

本病例有停經(jīng)史，伴腹痛，無陰道流血，血hCG升高，B超提示右附件區(qū)混合包塊、可見卵黃囊，診斷異位妊娠明確，有手術(shù)指征，故予行腹腔鏡手術(shù)。第1次腹腔鏡手術(shù)，誤診為卵巢妊娠的主要原因是妊娠部位特殊、包塊小，肉眼無法準(zhǔn)確判斷。但術(shù)后能積極動態(tài)監(jiān)測血hCG及B超，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予正確處理，避免了異位妊娠破裂大出血等嚴(yán)重情況的發(fā)生，確保了患者的生命安全。

隨著對本病的認(rèn)識不斷深入，對于異位妊娠的患者，在手術(shù)前要從多方面考慮，做好醫(yī)患溝通。如患者停經(jīng)天數(shù)小于42 d，術(shù)前影像學(xué)提示包塊小，血hCG較低，選擇手術(shù)治療需要慎重。如選擇手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)密探查，必要時術(shù)中輔助B超引導(dǎo)尋找確切病灶，給予正確及時的處理，并常規(guī)將切除物送組織病理檢查，術(shù)后注意監(jiān)測血hCG直至恢復(fù)正常，以免誤診漏診而導(dǎo)致更加嚴(yán)重的后果。