郭秀花 林 華 彭 淑 崔洪恩 閻文靜 孫妍萍

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東省青島市 266000，電子郵箱：332397653@qq.com；2 山東省曹縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，菏澤市 274400；3 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市 100053；4 山東省曹縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，菏澤市 274400)

自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis，AE)主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能降低、癲癇及精神行為障礙，具有較強(qiáng)的危害性[1-2]。AE的發(fā)病機(jī)制與原因尚未明確，且目前無特效療法，易延誤最佳治療時(shí)機(jī)，增加預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，積極探討AE預(yù)后的影響因素對提高疾病防治效果、改善預(yù)后具有重要意義。本研究探討AE患者預(yù)后的影響因素，旨在為臨床診治該病提供相關(guān)循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1月至2018年6月青島大學(xué)附屬醫(yī)院及首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的69例AE患者為研究對象，其中女性31例，男性38例；年齡13～79(41.11±9.67)歲；發(fā)病至接受免疫治療時(shí)間為0～121(23.91±3.79)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：AE的診斷參照《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；亞急性或急性發(fā)病，3個(gè)月內(nèi)病情進(jìn)展迅速；抗體檢測結(jié)果均證實(shí)為抗神經(jīng)元表面抗原AE；臨床資料完整；患者或家屬均對本研究知情，并簽訂知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他腦部疾病者；其他類型AE；臨床結(jié)局不明；失訪者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。根據(jù)預(yù)后將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。收集所有患者的臨床表現(xiàn)、起病特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查、腦電圖檢查、合并腫瘤情況、治療情況等資料。

1.2 治療方法 根據(jù)患者實(shí)際臨床表現(xiàn)與病情情況，均予常規(guī)抗癲癇治療。有53例患者接受免疫治療，包括靜脈免疫球蛋白治療16例，糖皮質(zhì)激素治療9例，糖皮質(zhì)激素結(jié)合靜脈免疫球蛋白治療28例。糖皮質(zhì)激素治療方法：給予靜脈滴注甲強(qiáng)龍沖擊治療；先以500～1 000 mg/d劑量治療，持續(xù)3～5 d，之后減量為240～500 mg/d，持續(xù)3～5 d；再逐次減量最后改為口服潑尼松，1～2 mg/(kg·d)。治療期間應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情合理調(diào)整給藥劑量，口服激素治療3～6個(gè)月。靜脈免疫球蛋白治療方法：靜脈滴注人血靜脈免疫球蛋白0.4 mg/(kg·d)，持續(xù)治療5 d。其余16例患者僅接受常規(guī)抗癲癇治療，未接受免疫治療。

1.3 隨訪 治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月。根據(jù)改良Rankin評分量表[4]判定患者預(yù)后情況，具體評估內(nèi)容及評分見表1。改良Rankin評分0～3分視為預(yù)后良好，4～6分視為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后情況 治療后隨訪6個(gè)月，69例患者中51例(73.91%)預(yù)后良好，其中11例伴有輕中度殘疾，14例精神行為異常、認(rèn)知功能障礙等臨床癥狀明顯改善，但伴有口周肌力下降、不自主運(yùn)動現(xiàn)象，26例患者臨床癥狀全部消失；18例(26.09%)預(yù)后不良，其中14例中重度殘疾，3例治療無效死亡，1例復(fù)發(fā)后治療無效死亡。

2.2 兩組患者的相關(guān)資料比較 兩組患者在合并局灶性神經(jīng)癥狀、意識障礙等癥狀比例，以及接受免疫治療、合并腫瘤比例和發(fā)病至接受免疫治療時(shí)間方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的相關(guān)資料比較

2.3 AE患者預(yù)后影響因素的多因素分析 以AE患者預(yù)后情況為因變量，以上述分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，納入Logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析，變量賦值見表3。結(jié)果顯示，意識障礙、免疫治療、發(fā)病至接受免疫治療時(shí)間是AE患者預(yù)后的影響因素(均P<0.05)。見表4。

表3 變量賦值表

表4 多因素回歸分析

3 討 論

目前，臨床針對AE患者多給予抗癲癇、抗感染治療，可有效減輕臨床癥狀，改善預(yù)后。但由于此類患者發(fā)病原因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣，加之部分患者合并腫瘤，導(dǎo)致其整體預(yù)后欠佳[5-6]。因此，積極探究AE患者預(yù)后的影響因素，可為臨床采取針對性有效防治措施提供參考。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，合并腫瘤與AE患者的預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。AE患者合并腫瘤較為常見，以肺癌、卵巢畸胎瘤居多，可對AE病情造成不良影響，且腫瘤患者通常伴有免疫功能降低，可加快病情進(jìn)展、惡化，從而影響治療效果及預(yù)后[7]。但本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，合并腫瘤并非AE患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P>0.05)，與Bost等[8]的研究結(jié)果一致。這表明腫瘤對AE治療效果及預(yù)后具有一定影響，但獨(dú)立影響作用相對較小。腫瘤對AE患者造成的不良影響通常需在其他因素(如AE患者所處環(huán)境、病情嚴(yán)重程度、治療時(shí)機(jī)、治療方案等)綜合影響下發(fā)揮作用；而在臨床實(shí)踐中，可通過明確診斷、評估腫瘤病情，并給予輔助治療或手術(shù)治療，以控制腫瘤發(fā)展，從而降低腫瘤造成的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，臨床上應(yīng)在關(guān)注AE患者是否合并腫瘤基礎(chǔ)上，綜合評價(jià)其他因素的影響，以制訂、采取針對性干預(yù)措施降低腫瘤對AE治療效果、預(yù)后的影響。

局灶性神經(jīng)癥狀、意識障礙是AE病情進(jìn)展過程中的重要臨床表現(xiàn)[10]。王娜[11]發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良的AE患者中60.0%存在局灶性神經(jīng)癥狀，預(yù)后不良的AE患者中有93.3%伴有意識障礙，因此認(rèn)為局灶性神經(jīng)癥狀、意識障礙可能對AE預(yù)后產(chǎn)生影響。而本研究結(jié)果顯示，合并意識障礙為AE患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。其原因可能是隨著意識障礙的發(fā)生與進(jìn)展，AE患者病情呈不斷加重趨勢，從而增加疾病不可預(yù)測性及預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，局灶性神經(jīng)癥狀經(jīng)過干預(yù)后會出現(xiàn)好轉(zhuǎn)傾向，需與其他因素共同作用對預(yù)后產(chǎn)生影響[12]；而意識障礙可引發(fā)不可逆性損害，其對預(yù)后獨(dú)立影響作用明顯[13]。說明臨床應(yīng)重視意識障礙對預(yù)后的影響，為預(yù)防預(yù)后不良提供相關(guān)信息。

本研究結(jié)果還顯示，免疫治療、發(fā)病至接受免疫治療時(shí)間均是AE患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。有學(xué)者指出，免疫療法是臨床治療AE患者的重要途徑之一，積極給予針對性免疫治療對減輕臨床癥狀、控制病情進(jìn)展具有關(guān)鍵性作用[14]。既往研究顯示，接受免疫治療的AE患者預(yù)后良好，且發(fā)病至接受免疫治療時(shí)間越短，預(yù)后改善越好[15]；同時(shí)，免疫治療對AE患者預(yù)后情況具有直接影響，可快速改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而改善預(yù)后[16]。因此，在確診AE后，應(yīng)在抗癲癇、抗感染治療基礎(chǔ)上盡早給予免疫治療，盡可能縮短發(fā)病至接受免疫治療時(shí)間，以強(qiáng)化療效，改善預(yù)后。

綜上可知，意識障礙、免疫治療、發(fā)病至接受免疫治療時(shí)間是AE患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，臨床上可通過積極采取免疫治療及相應(yīng)針對性干預(yù)措施強(qiáng)化療效，改善預(yù)后。但本研究屬于小樣本研究，可能造成數(shù)據(jù)偏倚，今后還需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步分析。