狄才英 連美英 李東旭

(1 河北省石家莊市急救中心三站，石家莊市 050021，電子郵箱：2155056814@qq.com；2 河北省紅十字會博愛醫(yī)院中醫(yī)科，石家莊市 050000；3 河北省石家莊市急救中心院前科，石家莊市 050021)

在我國，飲酒在人們社交活動、生活中具有重要地位，但過量飲酒導(dǎo)致的健康問題及社會問題也日益突出。有研究顯示，過量飲酒可引起人體三酰甘油水平升高、血管內(nèi)皮功能受損、動脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險升高等心血管系統(tǒng)損傷[1]。急性酒精中毒是指一次性攝入大量乙醇后機體功能發(fā)生紊亂，導(dǎo)致肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)等損傷的疾病，患者可出現(xiàn)心跳加快、呼吸緩慢、脫水、昏迷等表現(xiàn)，且病情進(jìn)展急驟，常在短時間內(nèi)誘發(fā)患者死亡[2]。急性酒精中毒患者病情進(jìn)展至危重時常伴隨呼吸驟停及呼吸衰竭，短時間內(nèi)機體缺氧狀態(tài)若得不到改善可導(dǎo)致腦功能損傷及死亡，預(yù)后極差。急性酒精中毒合并呼吸衰竭患者的急救措施主要包括降低顱內(nèi)壓、洗胃、導(dǎo)尿、維持有效的通氣等。氣管插管術(shù)是保持上呼吸道通暢的最可靠手段之一[3]，目前已在危重患者及麻醉患者中廣泛應(yīng)用。由于院前急救環(huán)境較為復(fù)雜，既往對急性酒精中毒伴呼吸衰竭患者于院前僅給予藥物支持等治療，到院內(nèi)才進(jìn)行氣管插管術(shù)，一定程度上延誤了搶救最佳時間。我院自2017年1月開展院前氣管插管急救，本研究對85例急性酒精中毒合并呼吸衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討院前氣管插管術(shù)對急性酒精中毒合并呼吸衰竭患者的搶救效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年1月我院收治的85例急性酒精中毒合并呼吸衰竭患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)患者急救時間短于30 min，急救路程短于25 km；(2)伴有強烈酒精呼吸氣味或嘔吐物；(3)心搏驟停；(4)伴有昏睡、神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀及上呼吸道狹窄阻塞或損傷；(5)符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸困難，呼吸急促或潮式呼吸、吸氣樣呼吸，伴有口唇和(或)指甲紫紺，動脈氧分壓<60 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)化學(xué)或藥物導(dǎo)致昏迷者；(2)合并肝腎功能損傷者；(3)合并精神疾病史、心腦血管疾病史者。根據(jù)不同院前急救方式將患者分為對照組40例和觀察組45例，其中對照組男性26例，女性14例，年齡15～68(42.24±11.58)歲；觀察組男性30例，女性15例，年齡16～70(42.83±11.66)歲。兩組患者年齡及性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均給予胸外按壓、藥物治療、改善酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。觀察組患者在急救車上由醫(yī)務(wù)人員判斷和分析患者中毒癥狀，確定適應(yīng)征后迅速進(jìn)行氣管插管術(shù)治療，具體操作如下：(1)將患者平臥于硬板床上，采用仰頭抬頦法或脫頜法開放氣道，紗布清除口腔中分泌物及嘔吐物等；(2)喉鏡片通過右口角置入口腔，緩慢將其往左側(cè)推進(jìn)舌體，顯露懸雍垂，將鏡片緩慢推進(jìn)直至?xí)捒梢?，挑起會厭使聲門充分暴露；(3)右手握住導(dǎo)管上部分，通過右口角將其向口腔伸入，直到氣管適宜位置。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)深度：成人適宜范圍為4～5 cm，兒童適宜范圍為≤3 cm。對照組患者則待急救車到醫(yī)院后才實施氣管插管術(shù)，步驟與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者搶救成功率(判定標(biāo)準(zhǔn)為患者心搏基本恢復(fù)、意識恢復(fù)正常、呼吸衰竭癥狀明顯改善)、并發(fā)癥(口腔及咽部出血、呼吸梗阻、嗆咳等)發(fā)生情況。(2)比較兩組患者清醒所需時間及臨床癥狀消失時間。患者清醒所需時間為急診接診到患者意識恢復(fù)時間；癥狀消失時間為患者發(fā)病至口腔、咽部出血及嗆咳停止，能自主呼吸的時間。(3)比較兩組患者機械通氣時間及住院時間。撤機標(biāo)準(zhǔn)：病情基本穩(wěn)定，神志清醒，反應(yīng)良好，呼吸頻率<30次/min，潮氣量>300 mL，血氧分壓及二氧化碳分壓基本恢復(fù)正常。(4)比較兩組入院時及治療24 h后的谷胱甘肽、丙二醛及超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平。分別于入院時及治療24 h后采集5 mL靜脈血，3 000 r/min離心10 min后留取血清標(biāo)本，-80℃保存待測；采用黃嘌呤氧化法檢測血清SOD水平，硫代巴比妥比色法檢測血清丙二醛水平，DTNB顯色比色法檢測血清谷胱甘肽水平，試劑盒(批號：20160802)由上海研謹(jǐn)生物科技有限公司提供，所有操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者搶救成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組搶救成功率高于對照組，而并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者搶救成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者清醒所需時間、臨床癥狀消失時間、機械通氣時間及住院時間的比較 觀察組清醒所需時間、臨床癥狀消失時間、機械通氣時間及住院時間均短于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者清醒所需時間、臨床癥狀消失時間、機械通氣時間及住院時間的比較(x±s)

2.3 兩組患者入院時及治療24 h后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較 入院時，兩組患者血清SOD、丙二醛及谷胱甘肽水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療24 h后，兩組患者血清SOD及谷胱甘肽水平均高于入院時，丙二醛水平均低于入院時，且觀察組上述指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者入院時及治療24 h后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較(x±s)

3 討 論

急性酒精中毒是指大量乙醇在短時間內(nèi)進(jìn)入機體，同時超過肝臟氧化代謝速率而發(fā)生積蓄后進(jìn)入機體各組織器官[5]。調(diào)查顯示，在院前急救病例中急性酒精中毒占“中毒類”疾病的第一位[6]。研究表明，急性酒精中毒后機體表現(xiàn)為應(yīng)激狀態(tài)，內(nèi)源性阿片類物質(zhì)表達(dá)水平上升，抑制大腦皮質(zhì)功能，中毒初期中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為興奮，當(dāng)中毒進(jìn)一步發(fā)展后，乙醇經(jīng)肝臟代謝后產(chǎn)生的乙醛可與多巴胺結(jié)合共同導(dǎo)致皮質(zhì)下中樞及小腦受到抑制，可直接影響患者呼吸功能引起中樞性呼吸衰竭[7]。引起急性酒精中毒的相關(guān)因素較多，如酒精攝入量、患者腸胃功能情況、酒精攝入時胃內(nèi)容物性質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)化酒精能力等[8]。該疾病屬于急診科危重癥，起病急驟、病情兇險，對急性酒精中毒合并呼吸衰竭患者，由于院前急救環(huán)境復(fù)雜，既往院外搶救多采用藥物支持或氧氣支持，無法對患者呼吸道進(jìn)行有效的管理，且無法有效地控制轉(zhuǎn)運途中患者的病情變化，患者因缺氧導(dǎo)致的殘疾和死亡的發(fā)生率較高[9]。而根據(jù)《急性中毒診斷與治療中國專家共識》[10]對于中毒合并呼吸衰竭患者現(xiàn)場氣管插管的救治要求，在判斷出中毒類型及原因后，應(yīng)及時對患者進(jìn)行氣管插管，保持呼吸道通暢，為到院后搶救爭取更多時間。

本研究對觀察組急性酒精中毒合并呼吸衰竭患者給予院前氣管插管，結(jié)果顯示，觀察組搶救成功率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)。其原因可能是氣管插管能夠有效地保護(hù)患者呼吸道，避免急性酒精中毒患者胃內(nèi)容物進(jìn)入氣道，進(jìn)而保證肺內(nèi)通氣，減少嗆咳、口腔出血及呼吸道梗阻的發(fā)生率。同時，氣管插管還能控制患者潮氣量，提高氧氣吸入量，增加二氧化碳排出量，維持患者肺內(nèi)壓力穩(wěn)定，對于重要臟器功能的恢復(fù)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床癥狀消失時間、清醒時間、機械通氣時間及住院時間均短于對照組(均P<0.05)，說明充分的肺通氣有效地促進(jìn)了二氧化碳的排出，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦組織，縮短患者機械通氣時間，間接減少機械通氣帶來的一些并發(fā)癥，縮短患者住院時間，對患者預(yù)后具有積極意義。

研究表明，急性酒精中毒患者機體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)內(nèi)源性阿片類遞質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)先興奮后抑制，患者可表現(xiàn)出共濟失調(diào)、蹣跚步態(tài)等運動障礙[11]。乙醇進(jìn)入胃部后通過自由擴散進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，在乙醇脫氫酶作用下氧化生成乙醛，后者在乙醛脫氫酶作用下生成乙酸后經(jīng)代謝產(chǎn)生二氧化碳及水排出體外[12-13]。此外，適量乙醇可作為乙醛脫氫酶非特異性激活劑，促進(jìn)其表達(dá)，有助于乙醛的排出，但大量飲酒可迅速消耗機體乙醛脫氫酶，導(dǎo)致乙醛大量聚集，刺激機體氧化應(yīng)激因子及血管活性物質(zhì)的表達(dá)，引起細(xì)胞損傷[14-15]。機體氧代謝過程可產(chǎn)生氧自由基、過氧化氫、羥自由基等活性氧物質(zhì)，正常的活性氧物質(zhì)含量具有維持細(xì)胞生長、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用；當(dāng)活性氧物質(zhì)大量生成時，可對機體產(chǎn)生損傷，包括破壞細(xì)胞膜、損傷DNA等[16]。SOD是機體抗氧化物酶的一種，其作用主要是清除活性氧物質(zhì)中的氧自由基、過氧化氫等，使機體氧代謝處于平衡狀態(tài)，維持機體的正常生理功能；丙二醛是機體脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物之一，與機體氧化應(yīng)激程度呈正相關(guān)[17]；谷胱甘肽是機體非酶類還原性物質(zhì)，其表達(dá)水平高低直接體現(xiàn)機體非酶類還原性物質(zhì)含量。本研究結(jié)果顯示，治療后24 h，觀察組血清SOD及谷胱甘肽含量均高于對照組，丙二醛含量低于對照組(均P<0.05)，表明院前氣管插管術(shù)可有效降低急性酒精中毒合并呼吸衰竭患者應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。其原因可能是院前氣管插管改善了患者呼吸狀況及血氣指標(biāo)，降低了組織器官受損程度，從而降低了機體的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，院前氣管插管術(shù)能夠提升急性酒精中毒合并呼吸衰竭患者的搶救成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者清醒所需時間、機械通氣時間、臨床癥狀消失時間及住院時間，還可降低機體氧化應(yīng)激反應(yīng)水平，對患者預(yù)后具有積極意義。